Морфологічний мікро-комп'ютерний томографічний аналіз премолярів нижньої щелепи з трьома кореневими каналами

Анотація

Вступ: Це дослідження мало на меті описати анатомію нижніх премолярів з конфігурацією каналу типу IX, використовуючи мікрокомп'ютерну томографію.

Методи: Нижні премоляри з кореневими борознами (n = 105) були проскановані, і 16 зубів з конфігурацією типу IX були обрані. Було проведено аналіз кількості та розташування каналів, відстаней між анатомічними орієнтирами, наявності апікального дельта, злиття кореневих каналів та канали розгалуження, а також 2-вимірний (площа, периметр, округлість, великі та малі діаметри) та 3-вимірний (об'єм, площа поверхні та індекс моделі структури) аналіз. Дані були статистично порівняні за допомогою аналізу варіації та тестів Крускала-Уолліса (α = 0.05).

Результати: В цілому, зразки мали 1 корінь з основним каналом, який ділився на мезіобукальний, дистобукальний та лінгвальний канали на рівні розгалуження. Середня довжина зубів становила 22.9 ± 2.06 мм, а конфігурація пульпової камери в основному була трикутною. Середні відстані від розгалуження до апексу та цементно-емалевої межі становили 9.14 ± 2.07 та 5.59 ± 2.19 мм відповідно. Апікальне дельта, злиття кореневих каналів та канали розгалуження були присутні в 4, 5 та 10 зразках відповідно. Статистичних відмінностей не було виявлено в 2-вимірному та 3-вимірному аналізах між кореневими каналами (P > .05).

Висновки: Конфігурація кореневої канальної системи типу IX була виявлена у 16 з 105 нижніх премолярів з радикулярними борознами. Більшість зразків мали трикутну форму пульпової камери. У межах цієї анатомічної конфігурації також спостерігалися складнощі кореневих канальних систем, такі як наявність фуркаційних каналів, злиття каналів, овальні канали в апікальній третині, маленькі отворі на рівні пульпової камери та апікальний дельта. (J Endod 2013;■:1–6)

Знання анатомії кореневих каналів та їх варіацій є передумовою для успішного ендодонтичного лікування. Наявність додаткових каналів або відхилень основних кореневих каналів потрібно виявляти, щоб уникнути неповного інструментування та підтримки етіологічних факторів, що беруть участь в апікальному періодонтиті.

Зазвичай, зуби з одиничними коренями мають одиничні канали, як у нижніх канівах та верхніх передніх зубах. Однак, 2 кореневі канали в зубах з одиничним коренем можуть бути присутніми у нижніх різцях та премолярах. У нижніх премолярах радикулярні борозни в проксимальних аспектах кореня зазвичай асоціюються з наявністю додаткових каналів. Конфігурація типу V за Вертуcci, в якій один канал ділиться на два на шийковій або середній третині, здається однією з найчастіших анатомічних варіацій у нижніх премолярних зубах. Проте, у літературі також можна знайти повідомлення про наявність C-подібних або множинних каналів.

Анатомію кореневих каналів оцінювали за допомогою методів очищення, поздовжнього та поперечного перетину, а також скануючого електронного мікроскопа. Однак ці методи є інвазивними і тому не можуть точно відобразити повну морфологію об'єкта, що вивчається. В останні роки мікро-комп'ютерна томографія (мікро-CT) набула все більшого значення у вивченні твердих тканин в ендодонтії, оскільки вона пропонує відтворювальну техніку, яку можна застосовувати як кількісно, так і якісно для тривимірної (3D) оцінки системи кореневих каналів.

У нижніх премолярах випадок наявності основного каналу, який ділиться на 3 кореневі канали в середній або апікальній третині, так званої конфігурації типу IX, є рідко описаним станом. На сьогоднішній день в літературі бракує детального опису цієї анатомічної варіації. Таким чином, метою цього дослідження було описати морфометричні аспекти зовнішньої та внутрішньої анатомії нижніх премолярів з конфігурацією типу IX за допомогою мікро-CT.

Матеріали та методи

Після затвердження етичним комітетом (Протокол №131-2010) було обрано 105 видалених нижніх премолярів з кореневими канавками. Стать та вік пацієнтів були невідомі. Зразки були закріплені на спеціальному кріпленні та відскановані в мікро-КТ системі (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія) з використанням 50 кВ, 800 мА та ізотропним розділенням 18 мм. Зображення кожного зразка були реконструйовані за допомогою спеціалізованого програмного забезпечення (NRecon v.1.6.3; Bruker-microCT), що забезпечує аксіальні зрізи внутрішньої структури зразків. 3D моделі були реконструйовані з вихідних зображень за допомогою автоматичної сегментації та моделювання поверхні з використанням програмного забезпечення CTAn v.1.12 (Bruker-microCT). Програмне забезпечення CTVol v.2.2.1 (Bruker-microCT) використовувалося для візуалізації та якісної оцінки зразків щодо наявності конфігурації типу IX кореневого каналу. З початкового зразка було проаналізовано 16 нижніх премолярів, які відповідали цьому критерію (15.2%).

Програмне забезпечення DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT) використовувалося для оцінки кількості та розташування кореневих каналів, наявності апікального дельта, конфігурації отворів кореневих каналів та відстаней між анатомічними орієнтирами. Програмне забезпечення ImageJ v.1.46 (Національні інститути охорони здоров'я, Бетесда, штат Меріленд) використовувалося для вимірювання відстаней та кутів між отворами на рівні розгалуження основного кореневого каналу. Програмне забезпечення CTAn v.1.12 використовувалося для 2-вимірної (2D) (площа, периметр, круглість, великий діаметр та малий діаметр) та 3D (об'єм, площа поверхні та індекс моделі структури [SMI]) оцінок системи кореневих каналів.

2D оцінка проводилася на рівні розгалуження основного кореневого каналу та на 1 мм коротше від апікального отвору. Площа та периметр обчислювалися за допомогою алгоритму Пратта. Поперечний вигляд, круглий або більш стрічкоподібний, виражався як круглість. Круглість дискретного 2D об'єкта визначається як 4.A/(π.(dmax)2), де A - це площа, а dmax - великий діаметр. Значення круглісті коливається від 0 до 1, де 1 означає ідеальне коло. Великий діаметр визначався як відстань між 2 найбільш віддаленими пікселями в цьому об'єкті. Малий діаметр визначався як найдовший хорда через об'єкт, яка може бути проведена в напрямку, ортогональному до великого діаметра. Об'єм обчислювався як об'єм бінаризованих об'єктів у межах об'єму інтересу. Для вимірювання площі поверхні 3D багатошарового набору даних використовувалися 2 компоненти для поверхні, виміряної в 2 вимірах: по-перше, периметри бінаризованих об'єктів на кожному поперечному рівні, і по-друге, вертикальні поверхні, які відкриваються через різницю пікселів між сусідніми поперечними перерізами. SMI включає вимірювання опуклості поверхні в 3D структурі. SMI визначається як 6.(S’.V)/S2, де S - це площа поверхні об'єкта до розширення, S’ - зміна площі поверхні, викликана розширенням, а V - це початковий, нерозширений об'єм об'єкта. Ідеальна пластина, циліндр і сфера мають значення SMI 0, 3 і 4 відповідно.

Результати 2D та 3D аналізу, а також відстані між анатомічними орієнтирами були описані як середнє значення, стандартне відхилення та діапазон. Оскільки припущення нормальності могли бути перевірені (тест Шапіро-Уілка, P > .05), дані з 3D та аналізу дна пульпової камери були статистично порівняні за допомогою аналізу дисперсії з пост hoc тестом Тьюкі. Дані з 2D аналізу не мали нормального розподілу (тест Шапіро-Уілка, P < .05), і був використаний пост hoc тест Данна Крускала-Уолліса. Статистичний аналіз був проведений за допомогою SPSS v17.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, IL), з рівнем значущості, встановленим на 5%.

Результати

Якісний аналіз

Аналіз зовнішньої анатомії показав, що більшість зразків мали лише 1 корінь (n = 9) з радикулярними борозенками на його щічному (Рис. 1A) та проксимальному (Рис. 1B) аспектах. У 3 зубах спостерігалися поділи основного кореня на мезіальний та дистальний корені на рівні середньої третини, з злиттям на апікальному рівні (Рис. 1C). У інших 3 зразках це поділ відбувався на апікальній третині на щічному аспекті кореня. Лише 1 зуб мав 3 незалежні корені (Рис. 1D). Мезіобукальні (MB), дистобукальні (DB) та лінгвальні (L) канали були спостережені в 15 зубах (Рис. 1E), і 1 зразок мав 1 щічний та 2 лінгвальні (мезіолінгвальний та дистолінгвальний) канали (Рис. 1F). Фуркаційні канали (Рис. 2A–D) та апікальний дельта (Рис. 2E–H) були спостережені в 10 та 4 зубах відповідно.

3D моделі підтвердили наявність конфігурації кореневої системи каналу типу IX у 16 нижніх премолярів (Рис. 3A та B). З вестибулярного боку спостерігалося накладення одного з окремих вестибулярних каналів з язиковим каналом у деяких зубах. На апікальній третині спостерігалося злиття каналів DB і L (Рис. 3C та D) а також каналів MB і DB (Рис. 3E та F) у 3 і 2 зубах відповідно.

Кількісний аналіз

Середні відстані (± стандартне відхилення) та діапазон між анатомічними орієнтирами показані в Рис. 4A.

Просторові конфігурації отворів відносно дна пульпної камери були класифіковані як тип I (трикутна форма, n = 15) (Рис. 4B) та тип II (лінійна форма, n = 1) (Рис. 4C). Середні відстані між MB та L каналами були значно більшими, ніж відстані від DB до L або від DB до MB (P < .05), які не показали статистичних відмінностей між собою (P > .05). Відповідно, кут, що утворюється на вершині DB, був більшим, ніж ті, що утворюються на вершинах MB або L, відповідно (P < .05) (Рис. 4D).

В цілому, середній об'єм, площа поверхні та SMI системи кореневих каналів становили 2.19 ± 1.51 mm³, 32.46 ± 16.94 mm², та 2.28 ± 0.37 відповідно. 3D аналіз MB, DB та L каналів був проведений на зубах, які не мали злиття кореневих каналів на апікальній третині (n = 10). Статистично значущої різниці не було виявлено при порівнянні об'єму, площі поверхні та значень SMI між MB (1.05 mm³, 12.52 mm², та 2.31 відповідно), DB (0.45 mm³, 7.87 mm², та 2.28 відповідно), та L (0.59 mm³, 9.24 mm², та 2.50 відповідно) кореневими каналами (Таблиця 1) (P > .05).

Дані з 2D аналізу каналів MB, DB та L представлені в Таблиці 2. Статистично значущої різниці не було виявлено при порівнянні площі, периметра, круговості, а також значень основного та меншого діаметра на рівні основного розгалуження кореневого каналу або на 1 мм коротше від апікального отвору між каналами MB, DB та L (P > .05). Один з зразків, який мав 1 щічний і 2 язикові канали (Рис. 1F), не був включений в цей аналіз.

Обговорення

Анатомія кореневих каналів може варіюватися за кількістю коренів і кореневих каналів. У ендодонтичній літературі було зафіксовано кілька варіацій в анатомії кореневих каналів нижніх премолярів. У лабораторних дослідженнях наявність додаткових каналів у нижніх премолярах коливалася від 18% до 32%. Нещодавно дослідження in vivo з використанням конусно-променевої комп'ютерної томографії в західному китайському населення показало, що 11,8% нижніх премолярів мали кілька каналів. Цей широкий діапазон результатів щодо поширеності конфігурацій каналів у нижніх премолярах у літературі пояснюється расовими відмінностями.

В останні роки мікро-КТ використовувалася для детального вивчення анатомічних варіацій систем кореневих каналів, включаючи нижні премолярні зуби. У цій групі зубів більшість дослідників повідомили про наявність каналів у формі C; однак, за винятком клінічних випадків, лише одне попереднє дослідження, яке використовувало мікро-КТ, повідомило про наявність анатомічної конфігурації типу IX системи кореневих каналів у нижніх премолярах. У згаданому дослідженні оцінка внутрішньої анатомії 115 нижніх перших премолярів показала, що 7,8% вибірки мали цю конфігурацію кореневих каналів. У даному дослідженні вищий відсоток конфігурації типу IX (16%), виявлений у проаналізованій вибірці, може бути пояснений тим, що були обрані лише нижні премоляри з радикулярними борозенками, що збільшило ймовірність вибору зубів з кількома каналами. Хоча наявність 3 кореневих каналів у нижніх премолярах рідко повідомлялася в порівнянні з конфігурацією типу V за Верруччі, клініцисти повинні бути обізнані про цю анатомічну варіацію. Згідно з попереднім звітом, характеристикою нижнього премоляра з 3 кореневими каналами є наявність камери пульпи у формі трикутника, в якій відстань від мезіобукального до лінгвального отворів була найбільшою. Пропонується, що ця геометрична конфігурація може допомогти в подальшій локалізації каналу DB. Однак, незважаючи на те, що конфігурація отворів у формі трикутника була виявлена у більшості вибірки (n = 15), лінійна конфігурація також була спостережена в одному зразку (Рис. 4).

Середня довжина нижніх премолярів становила 22.87 ± 2.06 мм. Вольфел вивчав 238 перших і 227 других однокореневих нижніх премолярів і виявив середню довжину 22.4 мм (діапазон, 17.0–28.5 мм) і 22.1 мм (діапазон, 16.8– 28.1 мм) відповідно, що відповідає нинішнім результатам і подібно до попереднього звіту.

Розгалуження в основному знаходилося в середній третині, а його відстань до цементно-емалевого з'єднання (CEJ) і до верхівки коливалася від 1.16 до 10.02 мм і від 5.71 до 11.76 мм відповідно. Клінічно, враховуючи, що середня відстань від дна камери пульпи до CEJ становила 5.5 мм, ризик перфорації під час підготовки доступу до порожнини є мінімальним. Крім того, розгалуження поблизу CEJ дозволяє краще візуалізувати отвори кореневих каналів, ніж у випадках, коли розгалуження розташоване більш апікально.

Через відсутність подібних звітів про конфігурацію типу IX у нижніх премолярах, порівняння щодо відстаней між анатомічними орієнтирами були зроблені з використанням даних з нижніх премолярів з різними конфігураціями каналів, але з наявністю області розгалуження. Ці дослідження повідомляли, що відстань від розгалуження до CEJ і до верхівки коливалася від 4 до 13 мм і від 4.88 до 12.1 мм відповідно, що відповідає нинішнім результатам. Канали розгалуження, які простягалися від камери пульпи до кореневої борозни, спостерігалися у більшості зразків (62%). Це відкриття узгоджується з попередніми звітами, які показали його наявність у нижніх канівах з двома коренями та премолярах з кореневими борознами. Клінічно, канали розгалуження у некротичних нижніх премолярах з кореневими борознами асоціювалися з постійною перірадикульною хворобою.

Аналіз 2D даних (площа, периметр, великі та малі діаметри) отворів кореневих каналів на рівні пульпової камери не показав статистичних відмінностей між каналами. Хоча ці дані є надзвичайно критичними для проведення кореневої терапії, в літературі не вдалося знайти подібні дані. В цілому, отвори мали овальну форму (круглість коливалася від 0.48 до 0.54), середній малий діаметр коливався від 0.24 до 0.37 мм. Однак також були виявлені мінімальні значення, такі як 0.10, 0.06 та 0.14 мм у каналах MB, DB та L відповідно. Клінічно, якщо присутні вузькі кореневі канали, лікарі повинні бути обізнані про розмір інструменту, який буде використовуватися під час проведення кореневої терапії через ризик утворення ledge. Комбінація малих розмірів отворів і розгалуження на апікальній третині робить лікування нижніх премолярів з конфігурацією типу IX справжнім викликом.

Ефективне очищення кореневих каналів залежить від точного визначення робочої довжини та адекватного розширення апікального каналу, що дозволяє покращити зрошення в апікальній зоні, оптимізуючи дезінфекцію кореневих каналів. Попереднє дослідження, яке використовувало нижні премоляри з 2 каналами, повідомило про великий діаметр, що коливався від 0.20 до 0.60 мм і від 0.12 до 0.15 мм для щічних та язикових кореневих каналів відповідно. Однак, через відмінності в конфігурації кореневих каналів та розмірі вибірки, надійні порівняння з нинішніми результатами не можливі. 2D дані (площа, периметр, великі та малі діаметри) кореневих каналів на 1 мм коротше апікального отвору вказують на те, що очищення на цьому рівні можна покращити за допомогою інструментів до ISO розміру 40. Однак круглість кореневих каналів (0.50–0.63) вказує на овальну форму, що може ускладнити адекватне очищення та формування, залишаючи неочищені фіни на щічних та/або язикових аспектах центральної зони каналу. Також рекомендується обережний вибір інструментів через радикальні борозни. Таким чином, використання інструментів з великими конусами може призвести до здирання або перфорацій кореня. Іншим важливим анатомічним аспектом, що спостерігався у деяких зубах, була наявність злиття між каналами на апікальній третині, що підкреслює необхідність використання додаткових дезінфекційних добавок, таких як пасивне ультразвукове зрошення або негативний апікальний тиск.

Алгоритми, що використовуються в мікро-КТ оцінці, дозволяють подальше вимірювання основних геометричних параметрів, таких як об'єм і площа поверхні, а також додаткових дескрипторів форми каналу, таких як SMI. SMI описує пластинчасту або циліндричну геометрію об'єкта. Ця змінна використовувалася для деталізації змін у трабекулярній мікроструктурі при остеопорозі або інших захворюваннях кісток, але її також можна використовувати для оцінки геометрії кореневих каналів. SMI визначається безкінечним збільшенням поверхні, тоді як зміна об'єму пов'язана зі змінами площі поверхні, тобто з опуклістю структури. Якщо ідеальна пластина збільшується, площа поверхні не змінюється, що дає SMI 0. Однак, якщо стрижень розширюється, площа поверхні збільшується з об'ємом, і SMI нормується, так що ідеальним стрижням присвоюється оцінка SMI 3. У даному дослідженні середній результат SMI вказує на те, що система кореневих каналів усіх каналів мала циліндричну геометрію. Проте результати об'єму та площі поверхні каналів нижніх премолярних зубів з конфігурацією кореневих каналів типу IX не можуть бути порівняні з іншими, оскільки на сьогоднішній день в літературі немає інформації з цього питання. Таким чином, клінічна значущість таких знахідок ще має бути визначена.

Клінічно, рентгенографії були одним з найважливіших інструментів для виявлення анатомічних варіацій зубів. У даному дослідженні наявність MB та DB каналів у майже всіх зразках (n = 15) дозволила б принаймні рентгенографічно ідентифікувати 2 кореневі канали. У цій ситуації існує ймовірність того, що один з кореневих каналів може залишитися необробленим, що може призвести до невдачі лікування кореневих каналів. Тому інші діагностичні методи, такі як комп'ютерна томографія з конусним променем, а також використання хірургічного операційного мікроскопа, можуть бути корисними в таких умовах, підтримуючи лікарів у діагностиці та лікуванні нижніх премолярів з 3 кореневими каналами. Ці діагностичні методи можуть допомогти оцінити кількість і положення кореневих каналів, а також наявність радикульних борозен як у сагітальних, так і в аксіальних площинах. Крім того, вимірювання відстані між анатомічними орієнтирами, такими як відстань від розгалуження до CEJ або до верхівки, також можливе в кількох програмах програмного забезпечення для конусної томографії.

У підсумку, наведені дані можуть допомогти клініцистам глибше зрозуміти варіації в морфології кореневих каналів нижніх премолярів з 3 кореневими каналами (конфігурація типу IX), щоб подолати проблеми, пов'язані з формуванням і очищенням.

Висновки

Конфігурацію типу IX кореневої системи було виявлено у 16 з 105 (15.2%) видалених нижніх премолярів з радикулярними борознами. Більшість зразків мали трикутну форму пульпової камери, в якій відстань між MB і L каналами була найбільшою. У межах цієї анатомічної конфігурації також спостерігалися складнощі кореневих систем, такі як наявність каналів розгалуження, злиття каналів, овальні канали на апікальному рівні, маленькі отвори на рівні пульпової камери та апікальний дельта.

Автори: Рональд Ордінола-Запата, Кловіс Монтейро Браманте, Марсело Хаас Віллас-Боас, Бруно Каваліні Кавенагу, Марко Хунгаро Дуарте, Марко Ауреліо Версіяні

Посилання:

1. Вертуcci FJ. Анатомія кореневих каналів постійних зубів людини. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:589–99.
2. Сікейра JF. Реакція перірадикулярних тканин на лікування кореневих каналів: переваги та недоліки. Endod Topics 2005;10:123–47.
3. Лі X, Лю N, Є L та ін. Дослідження мікрокомп'ютерної томографії розташування та вигину лінгвального каналу в нижньому першому премолярі з двома каналами, що походять з одного каналу. J Endod 2012;38:309–12.
4. Вертуcci FJ. Морфологія кореневих каналів нижніх премолярів. J Am Dent Assoc 1978;97:47–50.
5. Уокер RT. Анатомія кореневих каналів нижніх перших премолярів у південному китайському населення. Endod Dent Traumatol 1988;4:226–8.
6. Тропе M, Ельфенбейн L, Тронстад L. Нижні премоляри з більш ніж одним кореневим каналом у різних расових групах. J Endod 1986;12:343–5.
7. Ю X, Гуо B, Лі KZ та ін. Дослідження конусно-променевої комп'ютерної томографії морфології коренів та каналів нижніх премолярів у західному китайському населення. BMC Med Imaging 2012;12:18.
8. Англія MC Jr, Хартвелл GR, Ланс JR. Виявлення та лікування кількох каналів у нижніх премолярах. J Endod 1991;17:174–8.
9. Велмураган N, Сандх'я R. Морфологія кореневих каналів нижніх перших премолярів в індійському населення: лабораторне дослідження. Int Endod J 2009;42:54–8.
10. Робінсон S, Черні C, Гахлейтнер A та ін. Оцінка зубної КТ конфігурацій коренів нижніх перших премолярів та варіацій каналів. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:328–32.
11. Фан B, Ян J, Гутманн JL, Фан M. Системи кореневих каналів у нижніх перших премолярах з кореневими конфігураціями у формі C: частина I—мікрокомп'ютерна томографія картування радикального жолоба та асоційованих перетинів кореневих каналів. J Endod 2008; 34:1337–41.
12. Саймон JH, Доган H, Череса LM, Сільвер GK. Радикальний жолоб: його потенційне клінічне значення. J Endod 2000;26:295–8.
13. Лю N, Лі X, Є L та ін. Дослідження мікрокомп'ютерної томографії морфології кореневих каналів нижнього першого премоляра в населення південно-західного Китаю. Clin Oral Investig 2013;17:999–1007.
14. Серман NJ, Хассельгрен G. Радіографічна частота множинних коренів і каналів у людських нижніх премолярах. Int Endod J 1992;25:234–7.
15. Фан B, Є W, Сі Е та ін. Тридимензональний морфологічний аналіз каналів у формі C у нижніх перших премолярах у китайському населення. Int Endod J 2012; 45:1035–41.
16. Клеггорн BM, Крісті WH, Дунг CC. Аномальні нижні премоляри: нижній перший премоляр з трьома коренями та нижній другий премоляр з системою каналів у формі C. Int Endod J 2008;41:1005–14.
17. Ву MK, Р’Оріс A, Баркіс D, Весселінк PR. Поширеність та обсяг довгих овальних каналів в апікальній третині. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89: 739–43.
18. Версіані MA, Пекора JD, Соуса-Нето MD. Анатомія двокореневих нижніх канін, визначена за допомогою мікрокомп'ютерної томографії. Int Endod J 2011;44: 682–7.
19. Петерс OA, Лайб A, Рюгсеггер P, Барбакоу F. Тридимензонний аналіз геометрії кореневих каналів за допомогою комп'ютерної томографії високої роздільної здатності. J Dent Res 2000;79: 1405–9.
20. Версіані MA, Пекора JD, де Соуса-Нето MD. Морфологія коренів та кореневих каналів чотирикореневих верхніх других молярів: дослідження мікрокомп'ютерної томографії. J Endod 2012;38:977–82.
21. Серт S, Байирлі GS. Оцінка конфігурацій кореневих каналів нижніх та верхніх постійних зубів за статтю в турецькому населення. J Endod 2004;30: 391–8.
22. Хульсманн M. Нижній перший премоляр з трьома кореневими каналами. Endod Dent Traumatol 1990;6:189–91.
23. Чан K, Єв SC, Чао SY. Нижній премоляр з трьома кореневими каналами: два клінічні випадки. Int Endod J 1992;25:261–4.
24. Наллапаті S. Три канали нижніх перших і других премолярів: підхід до лікування. J Endod 2005;31:474–6.
25. ЕльДіб ME. Три кореневі канали в нижніх других премолярах: огляд літератури та клінічний випадок. J Endod 1982;8:376–7.
26. Родіг T, Хульсманн M. Діагностика та лікування кореневих каналів нижнього другого премоляра з трьома кореневими каналами. Int Endod J 2003;36:912–9.
27. Вельфель S. Зубна анатомія Вельфеля. 8-е вид. Філадельфія: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2012.
28. Форнари VJ, Сілва-Соуса YT, Ванні JR та ін. Гістологічна оцінка ефективності збільшення апікального розширення для очищення апікальної третини вигнутого каналу. Int Endod J 2010;43:988–94.
29. Версіані MA, Пекора JD, де Соуса-Нето MD. Підготовка кореневого каналу у формі плоского овала з саморегульованим інструментом: дослідження мікрокомп'ютерної томографії. J Endod 2011;37:1002–7.
30. Бурлесон A, Нустейн J, Рідер A, Бек M. in vivo оцінка ручного/ротаційного/ультразвукового інструментування в некротичних людських нижніх молярах. J Endod 2007;33:782–7.
31. Сусін L, Лю Y, Юн JC та ін. Ефективність дезінфекції каналів та істмусів двох технік агітації іригантів у закритій системі. Int Endod J 2010;43:1077–90.
32. Хільдебранд T, Рюгсеггер P. Кількісна оцінка мікроархітектури кістки за допомогою індексу структурної моделі. Comput Methods Biomech Biomed Engin 1997;1:15–23.
33. Чжан R, Ван H, Тянь YY та ін. Використання конусно-променевої комп'ютерної томографії для оцінки морфології коренів та каналів нижніх молярів у китайських осіб. Int Endod J 2011;44:990–9.
34. Цзанетакіс GN, Лагудакос TA, Контакіотіс EG. Ендодонтичне лікування нижнього другого премоляра з чотирма каналами за допомогою операційного мікроскопа. J Endod 2007;33:318–21.