Додаткові етапи видалення твердих залишків з каналів з істмусами

Анотація

Вступ: Метою цього ex vivo дослідження було оцінити відсоткове зменшення накопичених твердих тканинних залишків (AHTD) у мезіальному кореневому каналі молярів нижньої щелепи за різними режимами фінального зрошення за допомогою мікро-комп'ютерної томографії.

Методи: Було обрано шістдесят вигнутих мезіальних коренів молярів нижньої щелепи з 2 незалежними каналами, які з'єднуються апікально через істмус (тип Вертуcci II). Зразки були відскановані з роздільною здатністю 12,5 мм, анатомічно узгоджені та розподілені на 3 групи (n = 20) відповідно до протоколу підготовки: Self-Adjusting File (SAF; ReDent Nova, Раанана, Ізраїль), Reciproc (VDW GmbH, Мюнхен, Німеччина) та Revo-S (Micro-Mega, Безансон, Франція). Потім кожна група була поділена на 2 підгрупи (n = 10) відповідно до протоколу фінального зрошення з системою SAF або EndoVac (Discus Dental, Калвер-Сіті, Каліфорнія). Відсотковий об'єм та відсоткове зменшення AHTD після підготовки кореневого каналу та фінальних протоколів зрошення були статистично порівняні за допомогою одностороннього аналізу дисперсії, парних вибірок та незалежних t-тестів Стюдента. Рівень значущості був встановлений на 5%.

Результати: У групах середній відсоток об'єму був значно зменшений після фінальних процедур змивання як у підгрупі SAF (з 1.52%– 1.78% до 1.01%–1.20%), так і в підгрупі EndoVac (з 2.11%–2.23% до 1.31%–1.52%) (P < .05). У експериментальних групах середнє відсоткове зменшення AHTD коливалося від 29.15%–39.90% після протоколів змивання, без статистичної різниці між групами (P > .05).

Висновки: Жоден з підходів до змивання не зміг зробити мезіальний кореневий канал вільним від AHTD. Подібне відсоткове зменшення AHTD було досягнуто після фінальних протоколів змивання, використовуючи як систему SAF, так і систему EndoVac. (J Endod 2016;42:1677–1682)

Результат ендодонтичного лікування залежить від успішного контролю інфекції всередині каналу за допомогою ефективних хіміко-механічних протоколів. З появою ротаційних та реверсивних інструментів з нікель-титану було подолано кілька недоліків традиційних процедур підготовки, які могли негативно вплинути на ендодонтичну терапію. Однак дослідження, що використовують технологію мікро-комп'ютерної томографії (мікро-CT) високої роздільної здатності, показали, що сміття, створене різальним дією інструментів на дентині під час механічної підготовки, може бути запаковане в анатомічні складнощі системи кореневих каналів, що перешкоджає гідродинамічній дії потоку змивного розчину. Внаслідок цього процедури дезінфекції можуть бути скомпрометовані, а стійкі мікроорганізми в цих областях можуть розвиватися або підтримувати апікальний періодонтит.

В останні роки було зроблено кілька зусиль для розробки додаткових підходів до покращення дезінфекції кореневих каналів. Серед додаткових підходів, які найчастіше використовуються для введення іригантів у анатомічні складнощі системи кореневих каналів, є звукові пристрої, ультразвукові техніки та система EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA). Саморегульований файл (SAF; ReDent Nova, Ra’anana, Ізраїль) також довів свою ефективність у зменшенні накопичених твердих тканинних залишків (AHTD) під час або після підготовки кореневих каналів. Незважаючи на те, що нещодавні дослідження показали ефективність цих підходів як потенційних додатків для видалення залишків після підготовки кореневих каналів, все ще бракує всебічних знань щодо активації іригантів у різних фінальних протоколах іригації для видалення твердих тканинних залишків з області істмуса. Тому це ex vivo дослідження мало на меті оцінити відсоток зменшення AHTD в кореневих каналах нижніх молярів з істмусом під час різних фінальних режимів іригації за допомогою мікро-КТ зображення. Нульова гіпотеза полягала в тому, що немає різниці в зменшенні AHTD серед протестованих протоколів іригації.

Матеріали та методи

Оцінка розміру вибірки

Розмір вибірки був розрахований після оцінки ефекту відсоткового обсягу AHTD, як повідомляється у дослідженні Paqué та ін. У цьому дослідженні відсотковий обсяг AHTD після підготовки SAF становив 1,7%. Для аналізу варіації (ANOVA) (фіксовані ефекти, омнібус, односторонній) було обрано a priori з сімейства тестів F у програмному забезпеченні G*Power 3.1.7 для Macintosh (Генріх Гайне, Університет Дюссельдорфа, Дюссельдорф, Німеччина).

Вибір зразків зубів

Після затвердження місцевим комітетом з етики досліджень (протокол № 2013/145) було отримано 250 мезіальних коренів нижніх молярів з пулу зубів. Стать та вік пацієнтів були невідомі. Щоб запобігти введенню змішуючих змінних, дистальні корені були секціоновані, а зуби декороновані на ~3 мм вище цементно-емалевого з'єднання. Кожен мезіальний корінь спочатку оглядали за допомогою стереомікроскопа під 12× збільшенням і рентгенографували в обох напрямках: буколінгвальному та мезіодистальному, щоб виявити можливі перешкоди в кореневих каналах. Критерії включення складалися лише з зубів, що мали мезіальні корені з помірною кривизною (15^◦– 20^◦) та повністю сформованим апексом. Критерії виключення включали попереднє лікування каналу та наявність дентинних дефектів на зовнішній стороні коренів. В результаті було обрано 160 мезіальних коренів, які були зображені окремо з ізотропним розділенням 12,5 мм за допомогою мікро-CT пристрою (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія). Параметри сканера були встановлені на 80 кВ, 124 мА, 180^◦ обертання навколо вертикальної осі, крок обертання 0,48^◦ та час експозиції камери 620 мілісекунд з використанням алюмінієвого фільтра товщиною 0,5 мм. Потім було обрано 60 помірно вигнутих і повністю сформованих мезіальних коренів нижніх молярів з 2 незалежними каналами, які з'єднувалися апікально через істмус (конфігурація типу II Вертуцці).

Отримані проекційні зображення були реконструйовані (програмне забезпечення NRecon v.1.6.9, Bruker-microCT), в результаті чого було отримано від 1000 до 1200 поперечних зрізів на корінь. Об'єм інтересу був обраний, починаючи з рівня розгалуження до верхівки, визначеного інтеграцією всіх зрізів. Для цілей цього дослідження область інтересу в кожному зрізі складала площу мезіальних каналів та істму. Передопераційні 3-дimensionальні моделі мезіальних кореневих каналів були створені (CTVol v.2.2.1, Bruker micro-CT), і морфологічні параметри області істми (довжина, об'єм та площа поверхні) та всієї системи кореневих каналів (об'єм та площа поверхні) були розраховані (програмне забезпечення CTAn v.1.14.4, Bruker-microCT). З метою підвищення внутрішньої валідності експерименту мезіальні канали були згруповані, щоб створити 20 груп по 3 на основі морфологічних аспектів каналу. Потім 1 корінь з кожної групи був випадковим чином призначений до 1 з 3 експериментальних груп (n = 20) відповідно до протоколу підготовки: системи SAF, Reciproc (VDW GmbH, Мюнхен, Німеччина) та Revo-S (Micro-Mega, Безансон, Франція). Після перевірки припущення нормальності (тест Шапіро-Уілка) та рівності дисперсій (тест Левена) було підтверджено ступінь однорідності (базовий рівень) груп щодо кожного з морфологічних параметрів (тест ANOVA з одним фактором, P > .05) (Таблиця 1).

Підготовка кореневого каналу

Після того, як верхівки мезіальних коренів були запечатані швидкотверднучою епоксидною смолою для створення закритої системи, канали були доступні, а корональна третина послідовно розширювалася бором Gates Glidden розмірів 2 і 3 (Dentsply Maillefer, Baillagues, Швейцарія), після чого проводилася іригація 3 мл 2,5% натрію гіпохлориту (NaOCl). Прохідність була підтверджена введенням K-файлу розміру 10 (Dentsply Maillefer) через апікальний отвор перед і після завершення підготовки каналу. Для всіх груп було створено шлях ковзання за допомогою нержавіючого сталевого K-файлу розміру 15 (Dentsply Maillefer) до робочої довжини (WL), яка була встановлена шляхом віднімання 1 мм від довжини каналу. Потім кореневі канали в кожній групі були підготовлені відповідно до наступних протоколів (Рис. 1):

1. Система SAF (n = 20): Інструмент SAF розміром 1,5 мм працював за допомогою головки RDT3-NX (ReDent Nova), адаптованої до низькошвидкісного ручного інструмента (NSK, Токіо, Японія), що працював на 5000 об/хв протягом 4 хвилин. SAF поступово вводився в канал і використовувався до WL з рухами вгору-вниз. Протягом процедури застосовувалася безперервна іригація з швидкістю потоку 5 мл/хв з 2,5% NaOCl за допомогою спеціального іригаційного апарату (VATEA, ReDent-Nova).
2. Система Reciproc (n = 20): Інструмент R25 (розмір 25, 0,08 конусність на перші 3 мм) вводився в канал до відчуття опору, а потім активувався в реверсивному русі за допомогою мотора VDW Silver (VDW GmbH). Інструмент повільно переміщувався в апікальному напрямку з легкими рухами вгору-вниз амплітудою близько 3 мм. Після 3 рухів інструмент виймався з каналу і очищався. Щоразу, коли інструмент Reciproc виймався, застосовувалося 2 мл 2,5% NaOCl за допомогою голки закритого типу 27-G, адаптованої до одноразового пластикового шприца, і розміщувалася на 1 мм коротше від WL.
3. Система Revo-S (n = 20): Нікель-титанові ротаційні інструменти Revo-S SC1 (розмір 25, 0,06 конусність), SC2 (розмір 25, 0,04 конусність) і SU (розмір 25, 0,06 конусність) використовувалися на 300 об/хв у напрямку зверху вниз до WL з легкими рухами вгору-вниз. Іригація проводилася за тим же протоколом, що й у групі Reciproc.

У всіх групах підготовка була завершена за 4 хвилини з використанням загальної кількості 20 мл 2,5% NaOCl на канал. Після підготовки було проведено фінальне промивання 5 мл 17% EDTA (pH = 7,7), яке подавалося зі швидкістю 1 мл/хв протягом 5 хвилин, після чого проводилося 5-хвилинне промивання 5 мл дворазово дистильованою водою в кожному каналі з кінчиком голки 27-G, розташованим на 1 мм коротше від робочої довжини. Потім канали були трохи висушені абсорбційними паперовими точками, а корені піддалися новому скануванню з використанням параметрів, зазначених раніше (Рис. 1).

Постопераційні сканування були кореговані з відповідними передопераційними наборами даних за допомогою модуля жорсткої реєстрації програмного забезпечення 3D Slicer 4.3.1 (доступно за адресою http://www.slicer.org). Кількісна оцінка AHTD була виконана шляхом визначення різниці між непідготовленим і підготовленим простором кореневого каналу за допомогою процедур постобробки з програмою Fiji (Fiji v.1.47n; Fiji, Мадісон, ВІ). Послідовність зображень, отриманих внаслідок цієї операції, була використана для ідентифікації AHTD за допомогою морфологічних операцій (Рис. 2), як детально описано в іншому місці. Наявність матеріалу з густиною, подібною до дентину, в областях, раніше зайнятих повітрям у непідготовленому просторі кореневого каналу, вважалася сміттям і була кількісно оцінена шляхом перетину зображень до та після інструментування каналу. Загальний об'єм AHTD був розрахований у кубічних міліметрах (мм³) і виражений у відсотках від загального об'єму системи каналу після підготовки (%vol) (Таблиця 1).

Для наступних експериментальних процедур пластикову прозору автоматичну матричну стрічку адаптували до корональної частини коренів. Потім зразки були парно зіставлені в кожній групі з урахуванням %об'єму AHTD, отриманого в постпідготовчому скануванні, і 1 корінь з кожної пари був випадковим чином призначений до 1 з 2 підгруп (n = 10) відповідно до наступного додаткового протоколу зрошення (Рис. 1):

1. Система SAF (n = 10): Кореневі канали зрошувалися в 4 циклах по 60 секунд, використовуючи інструмент SAF діаметром 1,5 мм, підключений до апарату зрошення VATEA. У першому циклі SAF вводили до робочої довжини (WL) і переміщали вгору і вниз з безперервним потоком зрошувальної рідини 2,5% NaOCl з швидкістю потоку 5 мл/хв. Після цього SAF був видалений з каналу, а зрошувальна рідина залишалася нерухомою протягом 60 секунд. Цей цикл повторювався. Потім, у третьому та четвертому циклах, SAF використовувався з безперервним зрошенням 5 мл/хв 17% EDTA (pH = 7.7) та 5 мл/хв 2,5% NaOCl відповідно.
2. Система EndoVac (n = 10): Кореневі канали зрошувалися в 4 циклах по 60 секунд, використовуючи систему EndoVac. У першому циклі макрозрошення здійснювалося з 5 мл 2,5% NaOCl за допомогою макроканули, вставленої в канал і переміщеної вгору і вниз з точки, де вона торкалася стінок каналу. Потім зрошувальна рідина залишалася нерухомою протягом 60 секунд. Після цього слідували 3 цикли мікрозрошення. Мікроканула вставлялася на 1 мм коротше від WL і утримувалася протягом 60 секунд, в той час як 5 мл зрошувальної рідини постійно поповнювалося. Мікроканула була видалена, а зрошувальна рідина залишалася нерухомою протягом 60 секунд. У наступних 2 циклах мікрозрошення використовувалися 5 мл/хв 17% EDTA (pH = 7.7) та 5 мл/хв 2,5% NaOCl відповідно.

Після додаткових процедур зрошення канали були трохи висушені абсорбційними паперовими точками, і було виконано фінальне сканування (Рис. 1). Набори даних були зареєстровані з відповідними контрагентами, і %vol AHTD в кожному каналі був розрахований. Потім відсоткове зменшення (%red) AHTD було отримано за наступною формулою: 100 — ([V_AF × 100]/V_BF), де V_BF і V_AF є об'ємом AHTD до і після протоколів зрошення відповідно. Моделі кореневих каналів з кольоровим кодуванням (зелені та червоні кольори вказують на перед- та післяопераційні поверхні каналів відповідно) та залишки (чорного кольору) дозволили якісно порівняти відповідні кореневі канали до і після експериментальних процедур.

Статистичний аналіз

Дані були нормально (тест Шапіро-Уілка) та гомоскедастично (тест Левена) розподілені. Тому результати були виражені як середнє значення та стандартне відхилення та порівнювалися між групами за допомогою одностороннього ANOVA та всередині групи за допомогою парних вибірок та незалежних t-тестів Стюдента, з рівнем значущості, встановленим на 5% (SPSS v17.0; SPSS Inc, Чикаго, IL).

Результати

Оцінка розміру вибірки показала, що 9 зразків на групу вважаються ідеальним розміром вибірки (помилка типу альфа <0.05 та потужність бета 99%). Перед і після операції було підтверджено ступінь однорідності (базовий рівень) груп та підгруп щодо аналізованих морфологічних параметрів кореневих каналів, а також % об'єму AHTD після підготовки (P > .05) (Таблиця 1).

Середні % об'єму та % червоного AHTD, оцінені до та після додаткових процедур зрошення, детально викладені в Таблицях 2 та 3 відповідно. У межах груп середній % об'єму AHTD був значно зменшений після фінальних процедур зрошення з використанням систем SAF (з 1.52%–1.78% до 1.01%–1.20%) або EndoVac (з 2.11%–2.23% до 1.31%–1.52%) (P < .05) (Таблиця 2). Загалом, середній % червоного AHTD коливався від 29.15%–39.90% без статистичної різниці між експериментальними групами (P > .05) (Таблиця 3). Отже, нульова гіпотеза була підтверджена. Тривимірні моделі представницьких мезіальних кореневих каналів у кожній експериментальній групі показують розподіл AHTD після хемомеханічної підготовки та додаткових протоколів зрошення (Рис. 3). Загалом, залишкові залишки після фінальних протоколів зрошення в основному спостерігалися в апікальній третині та в області істмуса.

Обговорення

В цілому, очищення кореневих каналів оцінювалося за допомогою традиційних методів, таких як секціювання кореня, скануюча електронна мікроскопія та гістологія. Нещодавно для точного 3-вимірного кількісного оцінювання залишків твердих тканин, які заповнюють заглиблення під час підготовки каналу, була використана недеструктивна технологія мікро-КТ. Докази з цих досліджень вказують на те, що частинки дентину, вирізані з стінок каналу ендодонтичними інструментами, можуть активно запаковуватися в анатомічні складнощі системи каналу, стаючи більш стійкими до видалення. Незважаючи на те, що важко зробити надійні висновки з літератури щодо найбільш ефективного протоколу зрошення для подолання цієї проблеми, існує загальна згода щодо переваг активації зрошувальної рідини під час і після підготовчих процедур. Загалом, попередні дослідження показали, що використання додаткових методів зрошення після підготовки каналу призводить до меншої кількості залишків у складнощах системи кореневих каналів, як показано в даному дослідженні.

SAF - це порожній інструмент з нікель-титану у вигляді решітки, який очищає стінки каналу за допомогою вертикальних вібрацій і дозволяє одночасне та безперервне зрошення під час механічної підготовки кореневого каналу. На сьогоднішній день лише 2 дослідження намагалися кількісно оцінити обсяг твердих залишків, що накопичилися в області ізтмуса мезіальних коренів нижніх молярів після використання системи SAF. У одному з них SAF використовувався як завершальний інструмент після підготовки кореневого каналу і залишив 4,3% обсягу каналу заповненим AHTD. Цей результат був більш ніж удвічі більшим, ніж той, що був зафіксований Паке та ін., і результати, отримані в даному дослідженні, але це можна пояснити тим, що протокол SAF був модифікований і застосовувався лише 1 хвилину в кожному каналі, щоб зрівняти експериментальні групи за часом підготовки та кількістю зрошувального розчину. Тому можна рекомендувати, щоб дослідження, що використовують SAF як додатковий етап очищення кореневого каналу, дотримувалися його повного протоколу, як це було використано тут. Однак, незважаючи на те, що SAF доведено ефективним як потенційний додаток для зрошення для видалення залишків, слід підкреслити, що цей інструмент не здатний видалити весь вміст AHTD з каналу, оскільки під час його використання він продовжує очищати стінки каналу, виробляючи більше дентинних залишків. Крім того, хоча SAF відповідає формі каналу, він не може увійти в область ізтмуса. Відповідно, його ефективність у даному дослідженні може бути пов'язана з безперервним потоком з новим і повністю активним зрошувальним розчином.

Система EndoVac складається з іншого режиму зрошення, який передбачає апікальний негативний тиск і використовує майстер-насадку для одночасної подачі та евакуації зрошувальної рідини на рівні пульпної камери, тоді як мікроканюлі використовуються глибоко в каналі. У літературі порівняння очищувальних і дезінфікуючих ефектів EndoVac та традиційного зрошення дало невизначені результати. Хоча деякі дослідження показали вищу елімінацію бактерій і краще очищення за допомогою системи EndoVac, інші автори не виявили значних відмінностей між цими техніками. Нещодавно 2 дослідження оцінили ефективність EndoVac для видалення твердих тканинних залишків, накопичених в ізтмусних мезіальних кореневих каналах нижніх молярів. Було повідомлено, що медіанний відсоток об'єму AHTD зменшився до 2.12% і 3.4% після використання системи EndoVac як фінального протоколу зрошення, що узгоджується з нинішніми результатами. Однак важливо зазначити, що конфігурація кореневих каналів вибраних тут зразків і в цих дослідженнях (тип Вертуччі II) може сприяти ефективності системи EndoVac у порівнянні з іншими підходами до зрошення. У цьому типі конфігурації, в якій кореневі канали з'єднані ізтмусом, механічна промивна дія EndoVac створює потік зрошувальної рідини до апікальної третини в обох кореневих каналах одночасно. Відповідно, цей постійний потік зрошувальної рідини може переміщати тверді тканинні залишки з області ізтмусу, сприяючи їх видаленню, що може пояснити ці результати.

Хоча фінальний протокол іригації з SAF та EndoVac призвів до значного зменшення вмісту сміття, що можна перекласти на покращення чистоти системи кореневих каналів, його клінічна значущість залишається незрозумілою, і необхідні подальші дослідження для оцінки його впливу на рівень успіху лікування кореневих каналів. Також варто зазначити, що експериментальні групи в цьому дослідженні відрізнялися не лише способом доставки іриганту, але й протоколом доставки; система EndoVac доставляє іригант у пульпову камеру, а не в систему кореневих каналів. Однак ці відмінності, здається, не вплинули негативно на результати, ймовірно, через підхід до розподілу зразків, що використовувався тут, який базувався на морфологічних аспектах як кореневих каналів, так і області істмуса (Таблиця 1). Цей методологічний крок є надзвичайно важливим для зменшення потенційних значних анатомічних упереджень, які можуть заважати результатам, підвищуючи внутрішню валідність експерименту.

Незважаючи на результати цього дослідження, які показали, що додаткові протоколи зрошення з системами SAF або EndoVac не змогли зробити систему кореневих каналів медіального кореня нижніх молярів вільною від AHTD, їх ефективність у зменшенні сміття, створеного інструментами під час очищення та формування, була продемонстрована.

Автори: Алі Келеш, Хатідже Алчін, Маноел Д. Соуза-Нето, Марко А. Версіяні

Посилання:

1. Сікейра Дж.Ф. молодший, Алвеш Ф.Р.Ф., Версіяні М.А. та ін. Кореляційний бактеріологічний та мікро-комп'ютерний томографічний аналіз медіальних каналів нижніх молярів, підготовлених системами Self-Adjusting File, Reciproc та Twisted File. J Endod 2013;39:1044–50.

2. Сікейра Дж.Ф. молодший. Реакція перірадикулярних тканин на лікування кореневих каналів: переваги та недоліки. Endod Topics 2005;10:123–47.

3. Хюльсманн М., Пітерс О.А., Думмер П.М.Х. Механічна підготовка кореневих каналів: цілі формування, техніки та засоби. Endod Topics 2005;10: 30–76.

4. Версіяні М.А., Пекора Дж.Д., Соуза-Нето М.Д. Підготовка плоско-овальних кореневих каналів з використанням інструменту саморегулювання: дослідження мікро-комп'ютерної томографії. J Endod 2011;37: 1002–7.

5. Де-Деус Г., Марінс Дж., Сілва Е.Ж. та ін. Накопичене сміття з твердих тканин, що утворюється під час підготовки каналу ротаційними та рециркуляційними нікель-титанієвими інструментами. J Endod 2015;41: 676–81.

6. Де-Деус Г., Ротер Дж., Рейс К. та ін. Оцінка накопиченого сміття з твердих тканин за допомогою мікро-комп'ютерної томографії та безкоштовного програмного забезпечення для обробки та аналізу зображень. J Endod 2014;40:271–6.

7. Фрейре Л.Г., Іглеціас Е.Ф., Кунья Р.С. та ін. Мікро-комп'ютерна томографічна оцінка видалення сміття з твердих тканин після різних методів зрошення та його вплив на заповнення вигнутих каналів. J Endod 2015;41:1660–6.

8. Паке Ф., Аль-Джада А., Кфір А. Накопичення сміття з твердих тканин, створене традиційним ротаційним та саморегулюючим інструментуванням у медіальних кореневих каналах нижніх молярів. Int Endod J 2012;45:413–8.

9. Паке Ф., Бесслер К., Цендер М. Рівні накопичення твердих тканин у медіальних коренях нижніх молярів після послідовних етапів зрошення. Int Endod J 2011; 44:148–53.

10. Паке Ф., Лайб А., Гаутші Х., Цендер М. Аналіз накопичення сміття з твердих тканин за допомогою сканування з високою роздільною здатністю комп'ютерної томографії. J Endod 2009;35: 1044–7.

11. Паке Ф., Пітерс О.А. Мікро-комп'ютерна томографічна оцінка підготовки довгих овальних кореневих каналів у нижніх молярах з використанням саморегулюючого файлу. J Endod 2011;37:517–21.

12. Паке Ф., Рехенберг Д.К., Цендер М. Зменшення накопичення сміття з твердих тканин під час ротаційного інструментування кореневих каналів за допомогою етидронової кислоти в зрошувачі на основі гіпохлориту натрію. J Endod 2012;38:692–5.

13. Версіяні М.А., Алвеш Ф.Р.Ф., Андраде Юніор Ц.В. та ін. Мікро-КТ оцінка ефективності видалення твердих тканин з кореневого каналу та області істму за допомогою систем зрошення з позитивним та негативним тиском. Int Endod J. 2015 Oct 13. http://dx.doi.org/10.1111/iej.12559. [Epub ahead of print].

14. Рікуччі Д., Сікейра Дж.Ф. молодший, Бейт А.Л., Пітт Форд Т.Р. Гістологічне дослідження зубів, лікуваних кореневими каналами, з апікальною періодонтитом: ретроспективне дослідження двадцяти чотирьох пацієнтів. J Endod 2009;35:493–502.

15. Сікейра Дж.Ф. молодший, Рокас І.Н. Оптимізація дезінфекції за одну відвідування з додатковими підходами: пошук передбачуваності. Aust Endod J 2011;37:92–8.

16. Адорно К.Г., Фретес В.Р., Ортіс К.П. та ін. Порівняння двох систем негативного тиску та зрошення шприцом для зрошення кореневих каналів: екс-віво дослідження. Int Endod J 2016; 49:174–83.

17. Леоні Г.Б., Версіяні М.А., Сілва Соуза Й.Т. та ін. Екс-віво оцінка чотирьох фінальних протоколів зрошення на видалення сміття з твердих тканин з медіальної системи кореневих каналів нижніх перших молярів. Int Endod J. 2016 Mar 18. http://dx.doi.org/ 10.1111/iej.12630. [Epub ahead of print].

18. Сусін Л., Лю Й., Юн Дж.Ц. та ін. Ефективність очищення каналів та істмусів двох технік агітації зрошувача в закритій системі. Int Endod J 2010;43: 1077–90.

19. Тей Ф.Р., Гу Л.С., Шоффель Дж.Г. та ін. Вплив парової блокади на очищення кореневих каналів за допомогою голки з боковим вентиляцією для доставки зрошувача під позитивним тиском. J Endod 2010;36: 745–50.

20. Хаапасало М., Шен Й., Ван З., Гао Й. Зрошення в ендодонтії. Br Dent J 2014;216: 299–303.

21. Гу Л.С., Кім Дж.Р., Лінг Дж. та ін. Огляд сучасних технік та пристроїв агітації зрошувача. J Endod 2009;35:791–804.

22. Нустейн Дж.М. Сонічне та ультразвукове зрошення. У: Беттіна Б., ред. Ендодонтичне зрошення: Хімічна дезінфекція системи кореневих каналів. Базель, Швейцарія: Springer; 2015:173–98.

23. Метцгер З., Теперович Е., Зарі Р. та ін. Саморегулюючий файл (SAF). Частина 1: повага до анатомії кореневого каналу — нова концепція ендодонтичних файлів та її реалізація. J Endod 2010;36:679–90.

24. Версіяні М.А., Пекора Дж.Д., Соуза-Нето М.Д. Мікро-комп'ютерна томографія аналіз морфології кореневих каналів однокореневих нижніх канін. Int Endod J 2013;46: 800–7.