Мікротріщини дентину кореня: експериментальне явище після видалення?

Анотація

Мета: Дослідити поширеність, розташування та характер попередньо існуючих мікротріщин у зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню, з свіжих трупів. Для аналізу використовувалася технологія мікрокомп'ютерної томографії (мікро-КТ), яка дозволила повне сканування кореневої дентину з зубами, що зберігалися в їхніх оригінальних альвеолярних ямках.

Методологія: Як пілотне дослідження та для валідації поточного методу було виконано серію з 4 високоякісних сканувань одного зразка кісткового блоку з зубами, зібраними після смерті: (i) весь кістковий блок, включаючи зуби, (ii) другий моляр, витягнутий атравматично з кісткового блоку, (iii) витягнутий зуб, зневоднений для індукції дентинних дефектів, та (iv) весь кістковий блок після повторного введення витягнутого зуба в його відповідну альвеолярну ямку. У основному дослідженні було зібрано сорок два дентально-альвеолярних кісткових блоку, кожен з яких містив 3–5 сусідніх зубів (всього 178 зубів), які були зібрані після смерті та проскановані в пристрої мікро-КТ. Усі зображення перетинів 178 зубів (n = 65 530) були проскановані від цементно-емалевої межі до верхівки для виявлення наявності дентинних дефектів.

Результати: У пілотному дослідженні мікротріщини, які були видимі, коли зневоднений зуб знаходився поза кістковим блочком, залишалися помітними, коли весь кістковий блочок разом з повторно вставленим зубом був просканований. Це означає, що процес скринінгу виявив наявність тих самих мікротріщин у обох експериментальних ситуаціях (зуб поза і всередині кісткового блочка верхньої щелепи). З загальної кількості 178 зубів у кісткових блочках, вилучених з трупів, було проаналізовано 65 530 зрізів, і жодних дентинних мікротріщин не було виявлено.

Висновки: Ця in situ кадверична модель виявила відсутність попередньо існуючих дентинних мікротріщин у зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню. Таким чином, виявлення дентинних мікротріщин, зафіксованих у попередніх зрізах зберігання видалених зубів, є ненадійним і недійсним. Слід вважати, що мікротріщини, виявлені у збережених видалених зубах, які підлягали процедурам кореневих каналів, є наслідком процесу видалення та/або умов зберігання після видалення. Тому, як наслідок, наявність таких дентинних мікротріщин у збережених видалених зубах – які можна спостерігати у зрізах коренів – слід називати експериментальними дентинними мікротріщинами.

Вступ

Під час дослідження вертикальних кореневих тріщин (ВКТ) мікроструктурна цілісність кореневої дентину та цементу оцінювалася за допомогою руйнівних (секціювання зуба) (Hin та ін. 2013, Liu та ін. 2013, Arias та ін. 2014, Ashwinkumar та ін. 2014, Karataş та ін. 2016, Saber & Schäfer 2016, Bahrami та ін. 2017, Kfir та ін. 2017) та неруйнівних (мікрокомп'ютерна томографія [мікро-КТ]) експериментальних моделей (De-Deus та ін. 2014, 2015, 2016, 2017a,b, Bayram та ін. 2017, PradeepKumar та ін. 2017, Zuolo та ін. 2017). Більшість з цих досліджень використовували або зуби, які зберігалися протягом різних періодів часу (Hin та ін. 2013, Liu та ін. 2013, De-Deus та ін. 2014, 2015, 2016, 2017a, Karataş та ін. 2016, Bayram та ін. 2017, Zuolo та ін. 2017) або були свіжовидаленими (Ashwinkumar та ін. 2014, Saber & Schäfer 2016, Kfir та ін. 2017, PradeepKumar та ін. 2017) з лише кількома дослідженнями, проведеними за допомогою кадверичних моделей (Arias та ін. 2014, Bahrami та ін. 2017, De-Deus та ін. 2017b).

Використання не руйнівної технології високої роздільної здатності зображення, а саме мікро-КТ, дозволило отримати більш надійне уявлення про явище утворення мікротріщин у дентині. Мікро-КТ дозволяє спостерігати внутрішню структуру непрозорих об'єктів (наприклад, зубів) шляхом сканування сотень зрізів на зразок, де можна відобразити повний обсяг тріщин (De-Deus та ін. 2014, 2015, 2016, 2017a,b, Bayram та ін. 2017, PradeepKumar та ін. 2017, Zuolo та ін. 2017). Використання мікро-КТ, таким чином, дозволяє спостерігати кореневу дентину та цемент у їхньому первісному стані, тобто після екстракції, а потім знову досліджувати після процедур лікування кореневих каналів. На основі цього методу було зроблено два основні висновки: (i) відсутність зв'язку між утворенням мікротріщин у дентині та механічною підготовкою кореневих каналів інструментами з нікель-титанового сплаву (NiTi) per se (De-Deus та ін. 2014, 2015, 2016, 2017a,b, Bayram та ін. 2017, Zuolo та ін. 2017) та (ii) визнання наявних мікротріщин як явища в необроблених зубах (De-Deus та ін. 2014, 2015, 2016, 2017a,b, Bayram та ін. 2017, PradeepKumar та ін. 2017, Zuolo та ін. 2017). Наявні мікротріщини є мікроструктурними дефектами в коренях зубів, які не підлягали ендодонтичному лікуванню, а їх етіологія пов'язана з такими факторами, як вік, парафункціональні навантаження (Yang та ін. 1995, Chan та ін. 1998) або реставраційні процедури (Kishen 2006, Shemesh та ін. 2009).

Хоча рідко повідомлялося в дослідженнях з руйнівним секціонуванням, попередньо існуючі мікротріщини були виявлені в зразках, які не підлягали ендодонтичному лікуванню, навіть у початкових дослідженнях, які в основному зосереджувалися на взаємозв'язку між розвитком дентинних дефектів і техніками підготовки кореневих каналів (Arias et al. 2014, Karata s et al. 2016, Bahrami et al. 2017, Kfir et al. 2017). Цікаво, що використання технології мікро-КТ у дослідженнях, що використовують збережені зуби, виявило високу частоту (від 12.31% до 41.44%) попередньо існуючих мікротріщин на базових зображеннях, отриманих від незайманих зубів (De-Deus et al. 2014, 2015, 2016, 2017a, Bayram et al. 2017, Zuolo et al. 2017). Насправді, інформація, надана контрольними групами без лікування, була значною та суперечливою. Найчастіше мікротріщини не можуть бути виявлені, коли збережені здорові зуби секціонуються горизонтально (Shemesh et al. 2009, Karata s et al. 2016, Kfir et al. 2017), тоді як у деяких дослідженнях, що використовують кадверичні моделі, мікротріщини були зафіксовані в контрольних групах без лікування (Arias et al. 2014, Bahrami et al. 2017). Навпаки, низька поширеність попередньо існуючих мікротріщин була зафіксована при оцінці свіжовитягнутих зубів (7.1%) (PradeepKumar et al. 2017) або в кадверичній моделі (2.46%) (De-Deus et al. 2017b) при використанні технології мікро-КТ. Це означає, що феномен попередньо існуючих мікротріщин повинен бути переглянутий у світлі нових доказів, наданих методом мікро-КТ, і використанням або свіжовитягнутих зубів (De-Deus et al. 2017b, PradeepKumar et al. 2017) або зубів у кадверичній моделі (De-Deus et al. 2017b).

У підсумку, існування попередніх мікротріщин викликало суперечки. Досить дивне виникнення попередніх мікротріщин викликало інтерес до потенційних етіологічних факторів, а також до визначення того, чи передують таким мікроструктурним дефектам VRFs. Враховуючи його ще невідому етіологію, а також брак знань про це явище, поточне дослідження мало на меті вивчити поширеність, розташування та патерн попередніх мікротріщин у неендодонтично лікуваних зубах свіжих трупів. Для аналізу використовувалася технологія мікрокомп'ютерної томографії (Micro-CT), яка дозволила повноцінно дослідити кореневу дентину з зубами, збереженими в їхніх оригінальних альвеолярних ямках. Основна гіпотеза, що перевіряється, полягала в тому, що попередні мікротріщини виникають з високою частотою в неендодонтично лікуваних зубах.

Матеріали та методи

Вибір зразків

Сорок два дентальоальвеолярних максилярних і мандибулярних кісткових блоку, кожен з яких містив 3–5 сусідніх зубів (всього 178 зубів), були зібрані посмертно під час аутопсії кількох дорослих донорів. Члени сім'ї надали свою інформовану згоду, яка була отримана відповідно до дослідницького протоколу, затвердженого місцевим Судово-медичним відділом та Національним комітетом з етики досліджень у сфері охорони здоров'я (протокол № 931.732). Вік донорів коливався від 19 до 44 років (середній вік 31 рік). Критерії включення полягали в наявності некаріозних максилярних або мандибулярних перших і других премолярів та молярів, оточених альвеолярною кісткою та періодонтальною зв'язкою. Кісткові блоки з зубами зберігалися при -20 °C і підлягали експериментальним процедурам протягом 40 днів з моменту їх збору.

Перед процедурами сканування заморожені кісткові блоки були вийняті з морозильника і поміщені в холодильник при постійній температурі 8 °C для повільного розморожування. Після 3–4 годин кожен кістковий блок був відсканований у мікро-CT пристрої (SkyScan 1173; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія) з ізотропною роздільною здатністю 13.18 мкм при 90 кВ і 88 мА через 360° обертання навколо вертикальної осі, з кроком обертання 0.5°, часом експозиції камери 1000 мс і середнім значенням кадрів 5. Рентгенівські промені були відфільтровані 1-мм алюмінієвим фільтром. Отримані зображення були реконструйовані в поперечні зрізи за допомогою програмного забезпечення NRecon v.1.6.10 (Bruker-microCT) з використанням стандартизованих параметрів для загартування пучка (15%), корекції артефактів кілець (5) та меж контрасту (0.0095–0.03), що призвело до отримання 1300–1600 поперечних зрізів на кістковий блок.

Пілотне дослідження – метод валідації

Валідація даного методу була основана на 4 високоякісних мікро-CT скануваннях одного кісткового блоку, що містив 3 зуби (один премоляр, один перший моляр і один другий моляр) з дотриманням тих же параметрів, що були описані раніше. Послідовність мікро-CT сканувань була такою: (i) весь кістковий блок, (ii) видалений зуб, (iii) зневоднений видалений зуб і (iv) весь кістковий блок після повторного вставлення видаленого зуба в його альвеолярну ямку (Рис. 1). Цілісність дентину (наявність мікротріщин дентину) оцінювалася шляхом перегляду поперечних зображень, отриманих на етапі реконструкції, від цементно-емалевої з'єднання до верхівки кореня, трьома сліпими каліброваними експертами. Процес калібрування базувався на сеансах перегляду з використанням зображень поперечних зрізів з раніше виявленими мікротріщинами. Аналіз зображень повторювався двічі з інтервалом у 2 тижні для валідації процесу ідентифікації мікротріщин.

На першому скануванні мікротріщин не спостерігалося (Рис. 2a,b та 3a,b). Потім верхній другий моляр був атравматично видалений з кісткового блоку, уникаючи контакту або пошкодження навколишніх тканин (Рис. 1c,d та e). Ця техніка передбачала обережне відділення 2/3 коренів за допомогою періотомів до виникнення люксації, а для мінімізації потенційного пошкодження зуба, сили екстракції використовувалися лише для витягування зуба, а не для його розхитування. Витягнутий моляр був негайно просканований, і поперечні зображення були перевірені, як описано вище. На другому скануванні мікротріщин не спостерігалося (Рис. 2c та 3c).

З метою викликати розвиток дентинних дефектів, другий моляр був підданий процесу дегідратації за допомогою стандартної градуйованої серії спиртів (50%, 60%, 70%, 80%, 90% та 100% етанолу). Потім зуб був поміщений в автоматичний десикатор (Bel-Art automatic desiccator clear 2.0, Wayne, NJ, USA) і сканувався щотижня для перевірки наявності мікротріщин. Після 3 місяців сканування (третє сканування) чітко виявило наявність дентинних мікротріщин (Рис. 2d та 3d). Після цього зразок був обережно повторно вставлений у своє первісне альвеолярне гніздо, і весь кістковий блок був повторно просканований (четверте сканування). Аналіз зображень поперечних перерізів показав, що мікротріщини, виявлені, коли зуб був поза кістковим блоком, залишалися виявленими, коли весь кістковий блок був просканований (Рис. 2e,f та 3e,f).

Аналіз зображень

Візуалізація та якісний аналіз реконструйованих стеків зображень 42 кісткових блоків були оцінені за допомогою програмного забезпечення CTVol v.2.3 (Bruker-microCT). Усі поперечні зображення 178 зубів (n = 65 530) були перевірені від цементно-емалевої межі до верхівки для виявлення наявності дентинних дефектів. Три раніше відкалібровані експерти, які не знали про експериментальний дизайн, перевіряли всі зображення з інтервалом у 2 тижні. У разі розбіжностей зображення оцінювалися разом, поки не було досягнуто повної згоди (De-Deus et al. 2016).

Результати

У пілотному дослідженні мікротріщини, виявлені, коли зуб був поза кістковим блоком, залишалися помітними під час сканування всього верхньощелепного сегмента, що підтвердило метод оцінки дентинних мікротріщин у свіжій моделі трупа за допомогою технології мікро-КТ (Рисунки 1–3).

З загальної кількості 178 зубів у кісткових блоках, видалених з трупів, було проаналізовано 65 530 зрізів, і жодних мікротріщин у дентині не виявлено. Рисунки 4 і 5 показують репрезентативні зображення з корональної, середньої та апікальної третини вибраних зубів, оцінених у дослідженні.

Обговорення

У поточному дослідженні була оцінена частота дентинних мікротріщин у зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню, in situ за допомогою мікро-КТ зображень 178 зубів у верхньощелепних і нижньощелепних кісткових блоках, отриманих з 42 свіжих трупів. Не було виявлено жодної попередньої дентинної мікротріщини, що спростовує основну гіпотезу. Відсутність таких дентинних мікротріщин у методології, що знаходиться під умовами, близькими до in vivo – моделі людського трупа – свідчить про те, що мікротріщини можуть виникати внаслідок маніпуляцій після видалення зуба або умов зберігання експериментальних зубів. Це відкриття означає, що такі дентинні мікротріщини – які можна спостерігати на поперечних зображеннях коренів – можуть не існувати в клінічних умовах; насправді, до цього часу цей тип дентинного дефекту спостерігався лише за умов постекстракційного експерименту (De-Deus et al. 2014, 2015, 2016, 2017a, Bayram et al. 2017, PradeepKumar et al. 2017, Zuolo et al. 2017).

Отриманий результат контрастує з накопиченими знаннями щодо формування дентинних мікротріщин, які були опубліковані з 2009 року (De-Deus et al. 2014, 2015, 2016, 2017a, Bayram et al. 2017, PradeepKumar et al. 2017, Zuolo et al. 2017). Насправді, концепція того, що дентинні мікротріщини є постекстракційним експериментальним феноменом, частково підтримується останніми даними з цієї теми. Шемеш et al. (2018) повідомили про вплив навколишніх умов на дентинну тканину і продемонстрували, що втрата води викликає напруги, які достатні для індукції спонтанних дентинних дефектів, експериментально показуючи, що біомеханічна реакція кореневого дентину сильно залежить від його ступеня зволоження. Це узгоджується з попередніми знахідками, які показали, що залишкові концентрації мікронапруги в зволожених коренях були контрольованим феноменом, а також що зневоднений дентин мав нижчу міцність (Jameson et al. 1993, Kahler et al. 2003, Kruzic et al. 2003) і був більш крихким (Huang et al. 1992). Таким чином, результати, представлені в дослідженні Адорно et al. (2013), можуть розглядатися як наслідок зневоднення зуба, оскільки поширення мікротріщин продовжувалося в зрізах кореня навіть після 1 місяця зберігання, незважаючи на те, що жодна додаткова напруга не була застосована до дентину. У цьому сенсі процес зневоднення, якому підлягають

Ще одне важливе дослідження використовувало мікро-КТ для оцінки поширеності, розташування та патерну вже існуючих дентинних мікротріщин у 633 свіжовидалених зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню, і виявило дентинні дефекти у 45 зубах (7.1% вибірки) (PradeepKumar та ін. 2017). Аналогічно, De-Deus та ін. (2017b), використовуючи кадверичну модель, також повідомили про 2.46% дентинних дефектів у базових зображеннях з зубів, які не підлягали ендодонтичному лікуванню. Відповідно до нинішніх результатів, ці важливі результати встановлюють більш реалістичну поширеність вже існуючих дентинних мікротріщин у видалених зубах, на відміну від значної кількості дефектів, про які повідомлялося в попередніх дослідженнях з використанням мікро-КТ на збережених зубах (De-Deus та ін. 2014, 2015, 2016, 2017a, Bayram та ін. 2017, Zuolo та ін. 2017). Ці результати підкреслюють низьку поширеність вже існуючих мікротріщин і викликають серйозні сумніви щодо достовірності більшості досліджень про дентинні тріщини з використанням видалених зубів, оскільки тріщини, ймовірно, є наслідком експериментальних умов після видалення. На основі цих наукових доказів можна зробити висновок, що зневоднення дентинної тканини є основною причиною мікротріщин у зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню, про які повідомлялося за останнє десятиліття. Поширеність цього явища, таким чином, є функцією взаємодії між походженням зразка – зберігання проти свіжовидалених зубів/кадверичної моделі, і аналітичним методом, що використовується – розрізання проти не руйнівного мікро-КТ. У більш широкому сенсі, розвиток VRFs у зубах, які підлягали ендодонтичному лікуванню, зазвичай пов'язують з такими факторами, як вік, анатомія кореня та кореневого каналу, жувальна функція та/або наявність екскурсійних перешкод або парафункцій, яким зуби могли піддаватися протягом життя пацієнта (Arias та ін. 2014).

Однак можливо, що ВРФ розвиваються внаслідок тріщин або розколів зубів, які спочатку виникають від коронки. Тому важливо враховувати можливі наслідки умов, за яких зберігаються зуби, під час аналізу результатів лабораторних досліджень, оскільки ненавмисна дегідратація введе систематичні експериментальні помилки, незалежно від обережності, вжитої під час решти експерименту. Це сильно вказує на те, що in situ підходи, такі як моделі з використанням свіжих трупів, повинні розглядатися як золотий стандарт для оцінки поведінки дентинної тканини з точки зору ініціації та поширення тріщин.

Методологія, використана в даному дослідженні, здається, є близькою до ідеальної експериментальної моделі для вивчення феномену мікротріщин та загального стану дентину. Використання in situ свіжої трупної моделі, в якій кістка та періодонтальна зв'язка залишалися збереженими, а також в'язкоеластичні властивості апарату прикріплення, разом з високоточним і не руйнівним методом візуалізації (мікро-КТ) для оцінки цілісності дентинної тканини має очевидні переваги над іншими методологіями, які використовувалися раніше в дослідженні дентинних дефектів, а саме секціонування та мікро-КТ аналіз збережених зубів. Крім того, трупна модель уникає впливу видалення зубів і, отже, використання періотомів, люксаторів або щипців, які зазвичай вважаються генераторами дентинних дефектів. Однак необхідно підкреслити, що вибірка, використана в даному дослідженні, має одне обмеження: віковий діапазон трупів становив від 19 до 44 років (середній вік - 31 рік). Тому майбутня робота повинна зосередитися на оцінці наявності дентинних дефектів у старших трупах.

Як зазначено в першому дослідженні мікротріщин дентину з використанням кадверного моделі та мікро-КТ (De-Deus та ін. 2017b), немає міжнародної угоди, загальних регуляцій або стандартів банківської справи тканин щодо конкретної температури зберігання зубів всередині кісткових блоків. У заяві Американської асоціації банків тканин (2008) рекомендована температура зберігання —20 °C протягом до 6 місяців і —40 °C для триваліших періодів глибокої заморозки. Однак вплив часу зберігання та температури заморожування на біомеханічні властивості зубів не зовсім зрозумілий і ще має бути визначений. У даному дослідженні температура зберігання кадверних кісткових блоків відповідала тій, що використовувалася De-Deus та ін. (2017b) і не вплинула на структуру кістки або зубів, яка становила —20 °C, як рекомендовано, з періодом повільного розморожування перед скануванням і подальшими експериментальними процедурами.

Також були висловлені занепокоєння щодо того, чи може роздільна здатність сканування мікро-КТ зображень бути достатньою для виявлення менших мікротріщин (Pop та ін. 2015, De-Deus та ін. 2016, PradeepKumar та ін. 2017). Тим не менш, валідація методу мікро-КТ для спостереження за дефектами дентину в видалених зубах вже була повідомлена (De-Deus та ін. 2016); було продемонстровано, що дефекти, візуалізовані безпосереднім спостереженням дентину з використанням відбиткової світлової мікроскопії (з використанням методу секціонування), також візуалізуються в реконструйованих поперечних зображеннях, отриманих за допомогою мікро-КТ з високою роздільною здатністю. Однак те ж саме не обов'язково вірно, коли зуби скануються всередині кадверних кісткових блоків. Тому, через інноваційний характер спостереження за дефектами дентину в зображеннях, сканованих з кадверних кісткових блоків, валідація методу була необхідною для усунення будь-якої можливості хибно-негативних результатів. Результати показали, що процес скринінгу зміг продемонструвати наявність тих самих мікротріщин в обох експериментальних установках (зуб зовні та всередині верхньощелепного кісткового блоку), валідувавши метод оцінки мікротріщин дентину в свіжій кадверній моделі за допомогою технології мікро-КТ.

Результати цього дослідження свідчать про те, що майбутні роботи повинні зосередитися на існуванні дентинних мікротріщин кореня в зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню. Тим часом, до тих пір, поки не буде доведено протилежне, слід вважати, що дентинні мікротріщини, виявлені в збережених видалених зубах, які піддавалися процедурам лікування кореневих каналів, насправді є наслідком процесу видалення та/або умов зберігання після видалення. Як наслідок, наявність таких дентинних мікротріщин у збережених видалених зубах – що спостерігається на поперечних зображеннях коренів в експериментальних умовах – слід називати експериментальними дентинними мікротріщинами.

Висновки

Ця in situ кадверична модель виявила відсутність попередньо існуючих дентинних мікротріщин у зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню. Це означає, що поширеність дентинних мікротріщин, виявлених у попередніх поперечних зображеннях збережених видалених зубів, є хибною. Це також ставить під сумнів, чи дійсно мікротріщини – що спостерігаються на поперечних зображеннях коренів у видалених зубах – виникають у зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню, в клінічних умовах.

Автори: G. De-Deus, D. M. Cavalcante, F. G. Belladonna, J. Carvalhal, E. M. Souza, R. T. Lopes, M. A. Versiani, E. J. N. L. Silva, P. M. H. Dummer

Посилання:

1. Adorno CG, Yoshioka T, Jindan P, Kobayashi C, Suda H (2013) Вплив ендодонтичних процедур на ініціацію та поширення апікальних тріщин ex vivo. International Endodontic Journal 46, 763–8.
2. American Association of Tissue Banks (2008) AATB Standards for Tissue Banking (Section E: E4.120 Frozen and Cryopreserved Tissue), 12-те видання. McLean, VA: AATB.
3. Arias A, Lee YH, Peters CI, Gluskin AH, Peters OA (2014) Порівняння 2 технік підготовки каналів у індукції мікротріщин: пілотне дослідження з використанням щелепи трупа. Journal of Endodontics 40, 982–5.
4. Ashwinkumar V, Krithikadatta J, Surendran S, Velmurugan N (2014) Вплив руху рециркуляційного файлу на формування мікротріщин у кореневих каналах: дослідження SEM. International Endodontic Journal 47, 622–7.
5. Bahrami P, Scott R, Galicia JC, Arias A, Peters OA (2017) Виявлення мікротріщин дентину за допомогою різних технік підготовки: in situ дослідження з використанням щелепи трупа. Journal of Endodontics 43, 2070–3.
6. Bayram HM, Bayram E, Ocak M, Uzuner MB, Geneci F, Celik HH (2017) Мікрокомп'ютерна томографія для оцінки формування мікротріщин дентину після використання нових термічно оброблених систем нікель-титан. Journal of Endodontics 43, 1736–9.
7. Chan CP, Tseng SC, Lin CP, Huang CC, Tsai TP, Chen CC (1998) Вертикальний кореневий перелом у зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню - клінічний звіт про 64 випадки у китайських пацієнтів. Journal of Endodontics 24, 678–81.
8. De-Deus G, Silva EJ, Marins J та ін. (2014) Відсутність причинно-наслідкового зв'язку між мікротріщинами дентину та підготовкою кореневих каналів з використанням рециркуляційних систем. Journal of Endodontics 40, 1447–50.
9. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM та ін. (2015) Мікрокомп'ютерна томографія для оцінки впливу систем ProTaper Next та Twisted File Adaptive на тріщини дентину. Journal of Endodontics 41, 1116–9.
10. De-Deus G, Belladonna FG, Marins JR та ін. (2016) Про причинність між дефектами дентину та підготовкою кореневих каналів: оцінка мікро-КТ. Brazilian Dental Journal 27, 664–9.
11. De-Deus G, Belladonna FG, Silva EJNL та ін. (2017a) Оцінка мікро-КТ мікротріщин дентину після процедур заповнення кореневих каналів. International Endodontic Journal 50, 895–901.
12. De-Deus G, Carvalhal JCA, Belladonna FG та ін. (2017b) Розвиток мікротріщин дентину після підготовки каналу: довгострокове in situ дослідження мікрокомп'ютерної томографії з використанням моделі трупа. Journal of Endodontics 43, 1553–8.
13. Hin ES, Wu MK, Wesselink PR, Shemesh H (2013) Впливи Self-Adjusting File, Mtwo та ProTaper на стінку кореневого каналу. Journal of Endodontics 39, 262–4.
14. Huang TJ, Schilder H, Nathanson D (1992) Вплив вмісту вологи та ендодонтичного лікування на деякі механічні властивості людського дентину. Journal of Endodontics 18, 209–15.
15. Jameson MW, Hood JA, Tidmarsh BG (1993) Впливи зневоднення та повторного зволоження на деякі механічні властивості людського дентину. Journal of Biomechanics 26, 1055–65.
16. Kahler B, Swain MV, Moule A (2003) Механізми підвищення міцності, відповідальні за різницю в роботі на перелом зволоженого та зневодненого дентину. Journal of Biomechanics 36, 229–37.
17. Karata s E, Gündüz HA, Kırıcı DÖ, Arslan H (2016) Частота виникнення тріщин дентину після підготовки кореневих каналів з використанням інструментів ProTaper Gold, Profile Vortex, F360, Reciproc та ProTaper Universal. International Endodontic Journal 49, 905–10.
18. Kfir A, Elkes D, Pawar A, Weissman A, Tsesis I (2017) Частота виникнення мікротріщин у верхніх перших премолярах після інструментування трьома різними механізованими системами: порівняльне ex vivo дослідження. Clinical Oral Investigations 21, 405–11.
19. Kishen A (2006) Механізми та фактори ризику для схильності до переломів у зубах, які підлягали ендодонтичному лікуванню. Endodontic Topics 13, 57–83.
20. Kruzic JJ, Nalla RK, Kinney JH, Ritchie RO (2003) Згладжування тріщин, з'єднання тріщин та механіка тріщин у дентині: вплив зволоження. Biomaterials 24, 5209–21.
21. Liu R, Hou BX, Wesselink PR, Wu MK, Shemesh H (2013) Частота виникнення мікротріщин кореня, викликаних 3 різними системами однофайлів, порівняно з системою ProTaper. Journal of Endodontics 39, 1054–6.
22. Pop I, Manoharan A, Zanini F, Tromba G, Patel S, Foschi F (2015) Аналіз наявності мікротріщин дентину після ротаційного та рециркуляційного NiTi інструментування за допомогою синхротронного світла. Clinical Oral Investigations 19, 11–6. PradeepKumar AR, Shemesh H, Chang JW та ін. (2017) Попередньо існуючі мікротріщини дентину в зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню: ex vivo аналіз мікрокомп'ютерної томографії. Journal of Endodontics 43, 896–900.
23. Saber SE, Schäfer E (2016) Частота виникнення дефектів дентину після підготовки сильно вигнутого кореневого каналу з використанням системи Reciproc single-file з попереднім створенням або без попереднього створення шляху ковзання. International Endodontic Journal 49, 1057–64.
24. Shemesh H, Bier CA, Wu MK, Tanomaru-Filho M, Wesselink PR (2009) Впливи підготовки та заповнення каналу на частоту виникнення дефектів дентину. International Endodontic Journal 42, 208–13.
25. Shemesh H, Lindtner T, Portoles CA, Zaslansky P (2018) Зневоднення викликає тріщини в кореневому дентині незалежно від інструментування: двовимірне та тривимірне дослідження. Journal of Endodontics 44, 120–5.
26. Yang SF, Rivera EM, Walton RE (1995) Вертикальний кореневий перелом у зубах, які не підлягали ендодонтичному лікуванню. Journal of Endodontics 21, 337–9.
27. Zuolo ML, De-Deus G, Belladonna FG та ін. (2017) Оцінка мікрокомп'ютерної томографії мікротріщин дентину після підготовки кореневих каналів з використанням систем TRUShape та Self-adjusting file. Journal of Endodontics 43, 619–22.