Шлях ковзання з інструментом для пошуку шляху з рециркуляцією: продуктивність та частота переломів

Анотація

Вступ: Це дослідження оцінювало кількість мезіальних і дистальних каналів нижніх молярів, в яких інструмент R-Pilot досяг робочої довжини (WL) під час процедури макро-глід-пат. Також були оцінені частота переломів і деформацій. Методи: Сто п'ятдесят шість кореневих каналів 52 зубів були досліджені до довжини апікального отвору. Потім інструмент R-Pilot був розміщений на отворі каналу і активований. Інструмент переміщувався за допомогою ритмічного руху і легкого апікального тиску. Цю процедуру повторювали в спробі досягти WL. Тип перелому і/або деформації інструмента оцінювався за допомогою скануючої електронної мікроскопії, тоді як корені з переломленими інструментами сканувалися за допомогою мікрокомп'ютерної томографії. Відсоткова частота розподілу переломів, деформацій і кореневих каналів, в яких R-Pilot досяг WL, була зафіксована і статистично порівняна за допомогою тесту χ² Пірсона з α = 5%. Результати: Інструменти R-Pilot досягли WL у 139 кореневих каналах (89.10%), а тест χ² показав значну різницю між спостережуваними частотами і очікуваними частотами (χ² = 95.41, P = .000). Спостережувані частоти переломів (2.56%) і деформацій (1.92%) також були значно нижчими за очікувані (перелом: χ² = 140.41, P = .000; деформація: χ² = 144.23, P = .000). Переломи відбувалися переважно в апікальних і вигнутих частинах кореневих каналів. Висновки: R-Pilot досяг WL у 89.10% кореневих каналів нижніх молярів з частотою переломів і деформацій 2.56% і 1.92% відповідно. (J Endod 2020;■:1–5.)

Глайд-пат (Glide path) визначається як клінічна процедура для розширення або створення гладкого тунелю від корональної частини кореневого каналу до його фізіологічного терміна перед остаточним розширенням, з метою контролю за торсійним стресом і зменшення ймовірності переломів інструментів з нікель-титанового сплаву (NiTi). Основні етапи, що передують глайд-пату, називаються "мікро глайд-пат" і включають як сканування каналу, так і апікальну прохідність (тобто, місцезнаходження основного отвору); їх зазвичай виконують за допомогою малих попередньо вигнутих ручних інструментів з нержавіючої сталі та обережних рухів "watch-winding". Однак ці попередні процедури можуть бути складними та затратними за часом у клініках, особливо при роботі з вигнутими та/або кальцифікованими кореневими каналами. Після успішного виконання мікро глайд-пату, вже досліджений канал все ще потребує подальшого розширення, процедури, що називається "макро глайд-пат". Це виконується за допомогою або ручних інструментів, або спеціально розроблених механічно приводних інструментів NiTi; останні віддаються перевазі, оскільки вони пов'язані зі зменшенням післяопераційного болю та загострень, а також кращим збереженням оригінальної анатомії каналу. З іншого боку, оскільки канал все ще вузький, використання ротаційних інструментів NiTi з малими розмірами, так званих "pathfinders", було вказано як більш схильне до переломів і непередбачуване з точки зору клінічної ефективності та безпеки. З метою подолання цих недоліків було запропоновано кілька підходів, включаючи зміни в їхньому сплаві NiTi, дизайні та, останнім часом, кінематиці руху.

Реверсивний рух відкрив нові перспективи для механічно активованої підготовки, оскільки він зменшує робочий час, циклічну втомлюваність та крутильний стрес інструментів у порівнянні з безперервним обертанням. Нещодавно був запущений інструмент R-Pilot (VDW GmbH, Мюнхен, Німеччина) для підготовки макро-глід-паті в реверсивному русі. R-Pilot виготовлений з M-Wire NiTi сплаву з конусністю 0.04, S-подібним перетином та неконтактним наконечником діаметром 0.125 мм. Хоча його механічні властивості були оцінені в попередніх дослідженнях, його ефективність для досягнення робочої довжини (WL) все ще невідома. Тому метою даного дослідження було оцінити частоту руйнування та деформації, а також кількість кореневих каналів, в яких інструмент R-Pilot зміг досягти WL медіальних та дистальних каналів нижніх молярів під час процедури макро-глід-паті.

Робочі гіпотези цього дослідження полягали в тому, що інструменти R-Pilot досягають WL у високій частоті випадків і мають низькі показники руйнування/деформації.

Матеріали та методи

Оцінка розміру вибірки

На основі дослідження з подібним експериментальним дизайном, розмір ефекту для використання реверсивного руху для досягнення WL був визначений як 0.296. Тому, використовуючи сімейство χ² та тест на відповідність (G*Power 3.1 для Macintosh; Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Німеччина) з додатковими параметрами альфа-типу помилки 0.05 та бета-потужності 0.95, було вказано мінімальний розмір вибірки 149 кореневих каналів.

Вибір зразків

Після затвердження цього проекту місцевим етичним комітетом (протокол № 2.985.618), було випадковим чином обрано 100 перших та других нижніх молярів, видалених з причин, не пов'язаних з цим дослідженням, з пулу зубів, рентгенографованих у мезіальному та дистальному напрямках за допомогою цифрового сенсора (Schick CDR цифрова рентгенографічна система; Dentsply Sirona, Шарлотт, Північна Кароліна), та збережених у 0.5% розчині тимолу при 5^◦C. Зуби з відкритим верхівкою, резорбціями або переломами кореня були виключені. Критерії включення складалися з нижніх молярів з помірно вигнутими коренями (10^◦– 20^◦), 2 незалежними мезіальними кореневими каналами, від рівня їх отвору до їх апікального терміна, та 1 або 2 незалежними каналами на дистальному корені. Після цього було обрано 52 нижніх молярів з 156 кореневими каналами.

Підготовка глід-паті

Після традиційної підготовки доступу кожен зуб був закріплений на спеціальному пристрої (IM Brazil, São Paulo, SP, Brazil), який імітує альвеолярну ямку та дозволяє підключити металевий затискач до електронного локатора верхівки (EAL), відповідно до попереднього дослідження. Як рекомендує виробник, перед використанням інструмента R-Pilot було проведено сканування кореневого каналу (мікро глід-пат) за допомогою ручного файлу розміром 25 мм .08 (C-Pilot; VDW GmbH), підключеного до EAL (Root ZX; J Morita USA Inc, Irvine, CA), застосовуючи легкий до помірного тиску та обережні обертальні рухи вздовж кореневого каналу, поки екран EAL не показав позначку “0.0”. WL було встановлено як цю контрольну точку.

Перед процедурою макро глід-пат всі вибрані інструменти R-Pilot були перевірені за допомогою операційного мікроскопа з 16-кратним збільшенням, щоб виключити інструменти з критичними дефектами або деформаціями, і жоден не був виключений. Інструмент R-Pilot був потім закріплений на кулачковій ручці (Sirona, Bensheim, Germany), що живиться електричним мотором (VDW Gold; VDW GmbH), а тримач файлу EAL був закріплений на неактивній частині леза. Після цього R-Pilot був розташований на рівні отвору з таким же кутом введення, як у скануючого файлу, поки не відчули опір і не активували в реверсивному русі (“RECIPROC ALL” режим). Інструмент переміщувався в апікальному напрямку, використовуючи 3 рухи вгору-вниз з амплітудою близько 3 мм з легким апікальним тиском, після чого його витягували з каналу, очищали з марлею, змоченою спиртом, і перевіряли на наявність тріщин або деформацій. Потім кореневий канал був промитий 2 мл 2.5% натрію гіпохлориту. Цю процедуру повторювали 3 рази в спробі досягти WL. Після цього, якщо інструмент не досяг WL, ця процедура була зупинена.

Було зафіксовано кількість переломів, деформацій та кореневих каналів, в яких інструмент R-Pilot досягнув WL. Тип перелому та/або деформації визначався при збільшенні X200 до X2000 за допомогою скануючого електронного мікроскопа (SEM) (JEOL JSM 6510 LV; JEOL, Токіо, Японія) після ультразвукового очищення інструментів. Крім того, корені з переламаним інструментом були відскановані в мікрокомп'ютерному томографі (мікро-CT) (SkyScan 1173; Bruker microCT, Контіх, Бельгія), що працював на 80 кВ та 100 мА, з ізотропним розділенням 12.82 мм, 360^◦ обертанням навколо вертикальної осі та кроком обертання 0.4^◦ для перевірки можливих причин перелому (Рис. 1). Всі процедури виконувала спеціалістка з ендодонтії з 5-річним клінічним досвідом, і кожен інструмент використовувався лише в 1 зубі та викидався.

Статистичний аналіз

Було зафіксовано процентні частотні розподіли (%) зразків, в яких інструмент R-Pilot досягнув і не досягнув WL, та статистично порівняно їх за допомогою тесту χ² Пірсона. Альфа-тип помилки та критичний χ² були встановлені на рівні 0.05 та 3.84 відповідно, як вказано в розрахунку потужності вибірки.

Результати

В цілому, інструменти R-Pilot досягли WL у 139 кореневих каналах (89.10%). Тест c² показав, що спостережувані частоти, з якими R-Pilot досягли WL, суттєво відрізнялися від очікуваних частот (χ² = 95.41, P = .000). Під час експерименту було зафіксовано перелом у 4 інструментах (2.56%) та класифіковано як змішаний (n = 3) та торсійний (n = 1) (Рис. 1), тоді як 3 інструменти (1.92%) показали деформацію леза (Рис. 2). Аналіз хі-квадрат показав, що спостережувані частоти переломів і деформацій також були суттєво нижчими за очікувані (перелом: χ² = 140.41, P = .000; деформація: χ² = 144.23, P = .000). Рисунок 1 показує тривимірні (3D) моделі, отримані за допомогою мікро-КТ сканування 4 коренів, що зображують зламані інструменти, розташовані переважно в апікальній частині кореня, з розмірами від 0.67 до 0.85 мм.

Обговорення

Інструменти R-Pilot досягли WL у 139 з 156 мезіальних і дистальних кореневих каналів (89,10%) нижніх молярів, з низьким відсотком частоти переломів і деформацій. Таким чином, робочі гіпотези цього дослідження були підтверджені. Отримані результати є досить цікавими, особливо в порівнянні з можливістю ротаційно-приведених інструментів для прокладання шляхів досягати апікального отвору (38,30%–68,30%). Отримані результати можна пояснити трьома основними причинами:

1. асиметрична реверсивна кінематика, яка підтримує апікальне просування інструмента, зменшуючи при цьому торсійне навантаження, 
2. дизайн інструмента з малим діаметром наконечника (0.125 мм) та постійним конусом (0.04 мм), що мінімізує його контакт з дентиновими стінками, та
3. S-подібний перетин, який забезпечує ефективну різальну здатність.

Під час підготовки основного напрямку, інструмент для пошуку шляху піддається механічному навантаженню і може зламатися через торсійне або циклічне втомлення. Оскільки інструменти для пошуку шляху є більш гнучкими через свої менші розміри, циклічне втомлення, здається, є менш актуальним, ніж торсійне навантаження, як причина зламу інструмента. У даному дослідженні були зафіксовані дуже низькі показники зламу (2.56%) та деформації (1.92%), а кореляційний іміджевий підхід, що використовувався, дозволив якісно зрозуміти причини зламу інструмента. Зламані інструменти були оцінені за допомогою SEM-аналізу, а 4 корені з фрагментами R-Pilot були відскановані в мікро-CT пристрої. SEM-аналіз продемонстрував змішані типи зламу в 3 інструментах і торсійне зламу в іншому інструменті (Рис. 1), тоді як аналіз 3D моделей показав, що 2 з коренів мали відносно прямі, але вузькі кореневі канали, і злам стався в середній (n = 1) та апікальній (n = 1) третинах, тоді як інші інструменти зламалися на вигині апікального каналу (Рис. 1). Можна припустити, що випадок єдиного торсійного зламу був наслідком реверсивного руху, який ефективно уникав явища блокування конуса, яке часто виникає під час безперервного обертання. З іншого боку, змішані злами, можливо, були пов'язані з оператором. Просування цього типу інструмента до апексу є дещо складним, і не є незвичним, що оператор збільшує тиск на нього, викликаючи його вигин через низький конус і малий сердечник. Враховуючи все це, збільшена флексія, заклинювання наконечника та апікальна кривина, можливо, були причинами змішаних зламів.

Кілька досліджень показали ефективність електронних апаратів для визначення робочої довжини (EAL), демонструючи, що електронний метод є найкращим способом для правильного визначення робочої довжини. Крім того, Root ZX зазвичай вважається золотим стандартом EAL. Показник 0.0 на EAL є важливим, оскільки він показує визначення основного апікального отвору. Таким чином, у цьому дослідженні показник 0.0 Root ZX використовувався як контрольна точка для оцінки роботи інструмента R-Pilot.

У порівняльних дослідженнях надзвичайно важливо стандартизувати зразок, щоб уникнути упередженості, пов'язаної з морфологією кореневих каналів. Однак дане дослідження не було порівняльним. Тому були обрані кореневі канали з помірною кривизною, враховуючи їх високу частоту в нижніх молярах і тому, що вони представляють клінічний виклик для виконання процедур прокладення каналу. Всі кореневі канали, очевидно, були прохідними, оскільки дослідження було успішно проведено за допомогою ручного файлу .08. Це означає, що жодні значні анатомічні труднощі не можуть вважатися основною причиною того, що інструменти R-Pilot не досягли робочої довжини. Можливо, що дентинний бруд, створений під час управління прокладенням каналу, був запакований у апікальний канал, що заважало інструментам досягти отвору, що лише підкреслює важливість іригації кореневих каналів; однак це ще потрібно довести в подальших дослідженнях.

Оцінка відсоткової частоти, з якою інструменти для прокладання шляхів досягали WL без поломок або спотворень, здається найкращим методом для ранжування їхньої продуктивності та безпеки. У цьому сенсі методологія, застосована в цьому дослідженні, дуже добре підходить для цієї мети. Також важливо підкреслити, що в дослідженні частоти певної події в популяції контрольна група не є обов'язковою. Наприклад, у даному дослідженні статистична процедура χ² адекватно підтверджує значущість спостережуваних частот. Таким чином, природа даного дослідження не була порівняльною, і референтна група не була потрібна, оскільки основна мета полягала в спостереженні за продуктивністю інструментів R-Pilot, перших реверсивних інструментів для прокладання шляхів, які були представлені на ринку. Цей момент можна вважати обмеженням цього дослідження, але велика вибірка, необхідна для отримання надійного профілю продуктивності певного інструмента, може бути врахована. Тому подальші дослідження з використанням запропонованого методу необхідні для оцінки продуктивності новіших інструментів для прокладання шляхів з реверсивним приводом.

Висновки

У умовах даного дослідження можна зробити висновок, що інструменти R-Pilot досягли робочої довжини (WL) у 89,10% раніше досліджених мезіальних і дистальних каналів нижніх молярів з показниками переломів і деформацій 2,56% і 1,92% відповідно.

Автори: Густаво Де-Деус, Мілла Лесса Кардозо, Марко Сімойнс-Карвальо, Еммануель Дж. Н. Л. Сілва, Феліпе Гонсалвеш Белладонна, Даніеле Мореїра Кавалканте, Діого да Сілва Олівейра, Ерік Міранда Соузи, Рікардо Тадеу Лопес, Марко Ауреліо Версіяні

Посилання:

1. West JD. Ендодонтичний Glidepath: "секрет безпеки ротаційних інструментів". Dent Today 2010;29:90–3.
2. Ruddle CJ, Machtou P, West D. Підготовка ендодонтичного каналу: нові інновації в управлінні шляхом ковзання та формування каналів. Dent Today 2014;33:1–7.
3. Van der Vyver PJ. Створення ковзного шляху для ротаційних інструментів NiTi: перша частина. Int Dent J 2010;13:6–10.
4. Van der Vyver PJ. ProGlider™: клінічний протокол. Endod Practice 2014;7:42–7.
5. Jonker CH, Van der Vyver PJ, De Wet FA. Вплив підготовки ковзного шляху на показник відмов інструментів WaveOne. SADJ 2014;69:266–9.
6. Berutti E, Negro AR, Lendini M, Pasqualini D. Вплив ручного попереднього розширення та крутного моменту на показник відмов ротаційних інструментів ProTaper. J Endod 2004;30:228–30.
7. Patiño PV, Biedma BM, Li´ebana CR та ін. Вплив ручного ковзного шляху на показник розділення ротаційних інструментів NiTi. J Endod 2005;31:114–6.
8. Pasqualini D, Bianchi CC, Paolino DS та ін. Обчислена мікротомографічна оцінка ковзного шляху з ротаційним PathFile з нікель-титаном у вигнутому каналі верхніх перших молярів. J Endod 2012;38:389–93.
9. Berutti E, Cantatore G, Castellucci A та ін. Використання ротаційного PathFile з нікель-титаном для створення ковзного шляху: порівняння з ручним попереднім розширенням у змодельованих кореневих каналах. J Endod 2009;35:408–12.
10. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM та ін. Здатність до розвідки 4 інструментів для пошуку шляхів у помірно вигнутих каналах молярів. J Endod 2016;42:1540–4.
11. Pasqualini D, Mollo L, Scotti N та ін. Післяопераційний біль після ручного та механічного ковзного шляху: рандомізоване клінічне дослідження. J Endod 2012;38:32–6.
12. Elnaghy AM, Elsaka SE. Оцінка транспортування кореневого каналу, співвідношення центрування та залишкової товщини дентину, пов'язаних з інструментами ProTaper Next з ковзним шляхом і без нього. J Endod 2014;40:2053–6.
13. Arias A, Singh R, Peters OA. Відмінності в крутильній продуктивності одноразових та багаторазових ротаційних систем для підготовки ковзного шляху. Odontology 2016;104:192–8.
14. Grande NM, Ahmed HM, Cohen S та ін. Поточна оцінка рециркуляції в ендодонтичній підготовці: всебічний огляд—частина I: історичні перспективи та сучасні застосування. J Endod 2015;41:1778–83.
15. Plotino G, Ahmed HM, Grande NM та ін. Поточна оцінка рециркуляції в ендодонтичній підготовці: всебічний огляд—частина II: властивості та ефективність. J Endod 2015;41:1939–50.
16. Keskin C, _Inan U, Demiral M, Kelesx A. Опір циклічній втомі інструментів R-Pilot, WaveOne Gold Glider та ProGlider для ковзного шляху. Clin Oral Invest 2018;22:3007–12.
17. Özyürek T, Uslu G, Gündoğar M та ін. Порівняння опору циклічній втомі та властивостей вигину двох ротаційних нікель-титанових ковзних файлів. Int Endod J 2018;51:1047–52.
18. Topçuoğlu HS, Topçuoğlu G, Kafdağ Ö, Arslan H. Опір циклічній втомі нових ротаційних ковзних файлів у каналах з вигином 45 і 60 градусів. Int Endod J 2018;51:1053–8.
19. Yılmaz K, Uslu G, Gündoğar M та ін. Опір циклічній втомі кількох ротаційних та рециркуляційних інструментів ковзного шляху з нікель-титаном при температурі тіла. Int Endod J 2018;51:924–30.
20. Santos CB, Simões-Carvalho M, Perez R та ін. Опір крутильній втомі систем R-Pilot та WaveOne Gold Glider NiTi для ковзного шляху. Int Endod J 2019;52:874–9.
21. Sung SY, Ha JH, Kwak SW та ін. Опір крутильній та циклічній втомі інструментів для підготовки ковзного шляху: G-file та PathFile. Scanning 2014;36:500–6.
22. Gambarini G, Plotino G, Sannino GP та ін. Циклічна втома інструментів для ендодонтичного ковзного шляху. Odontology 2015;103:56–60.
23. Martins JNR, Marques D, Mata A, Carame^s J. Клінічна ефективність електронних локаторів верхівок: систематичний огляд. J Endod 2014;40:759–77.
24. Tsesis I, Blazer T, Ben-Izhack G та ін. Точність електронних локаторів верхівок у визначенні робочої довжини: систематичний огляд та мета-аналіз літератури. J Endod 2015;41:1818–23.
25. Stöber EA, Duran-Sindreu F, Mercadé M та ін. Оцінка Root ZX та iPex локаторів верхівок: дослідження in vivo. J Endod 2011;37:608–10.