Розвиток мікротріщин дентину після підготовки каналу: довгострокове дослідження в ситуації за допомогою мікро-комп'ютерної томографії на моделі трупа

Анотація

Вступ: Метою цього дослідження було оцінити розвиток дентинних мікротріщин після підготовки кореневих каналів за допомогою систем Reciproc та ProTaper Universal, використовуючи in situ модель трупа за допомогою системи мікро-комп'ютерної томографії (мікро-КТ). Методи: Під час аутопсії було видалено 8 блоків верхньої щелепи з принаймні першим і другим премолярами (n = 16), відскановано з роздільною здатністю 13,18 мм і випадковим чином розподілено на 2 групи (n = 8) відповідно до протоколу підготовки: системи Reciproc та ProTaper Universal. Кореневі канали були підготовлені до інструментів R25 та F2 у групах Reciproc та ProTaper Universal відповідно. Після процедур підготовки зразки були відскановані знову, і зареєстровані попередні та післяопераційні зображення перетинів коренів (n = 19,060) були перевірені для виявлення наявності дентинних дефектів. Результати: У групі Reciproc було проаналізовано 9176 зображень перетинів, і тріщин не було виявлено. У групі ProTaper Universal 244 з 9884 зрізів перетинів (2,46%) мали дентинні дефекти; однак усі дефекти вже були присутні на відповідних попередніх зображеннях, що вказує на те, що нові мікротріщини не були створені після підготовки каналу. Висновки: In situ підготовка кореневих каналів верхніх премолярів за допомогою систем Reciproc та ProTaper Universal не викликала утворення дентинних мікротріщин у моделі трупа, як було виявлено за допомогою мікро-КТ. (J Endod 2017;43:1553–1558)

В останні роки виникнення переломів кореня як у здорових, так і в ендодонтично лікуваних/відновлених зубах стало серйозною проблемою в ендодонтії. Перелом кореня визначається як руйнівна клінічна подія, і наразі це одна з основних причин втрати зубів. Протягом років було запропоновано кілька гіпотетичних етіологій для переломів кореня, включаючи гіпотези, що перелом кореня починається з мікротріщин дентину, викликаних зневодненням дентину, установкою постів та корозією, дизайном розширювачів або надмірними силами під час пломбування. Через кілька років Біер та Шемеш також пов'язали утворення мікротріщин дентину з підготовкою кореневого каналу, виконаною за допомогою моторизованих інструментів з нікель-титану (NiTi). Оскільки механічна підготовка кореневого каналу стала основним методом формування кореневого каналу, не дивно, що це явище все більше набуває значення в галузі ендодонтичних досліджень. Загалом, методологія, що використовується в більшості ex vivo досліджень утворення мікротріщин дентину, включає секціювання зразка, за яким слідує післяопераційне спостереження за відкритою дентиновою поверхнею за допомогою оптичних мікроскопічних пристроїв. Однак ця експериментальна модель має деякі критичні обмеження, які знижують її загальну надійність, такі як руйнівний характер методу, двомірне спостереження, відсутність повного огляду зуба та брак тривалого спостереження, оскільки вона не дозволяє перевірити непідготовлений зразок. Таким чином, малоймовірно, що результати, представлені в більшості з цих досліджень, у яких тріщини спостерігалися у понад 40% зразків, відображають клінічну реальність. Наукова логіка, що стоїть за цим невизначеним сценарієм, вказує на те, що обмеження традиційних методів дійсно схильні до систематичних помилок аналізу і, відповідно, далекі від ідеальної експериментальної моделі.

Останні технологічні досягнення в галузі імаджинології, такі як впровадження мікро-комп'ютерної томографії (мікро-КТ) у стоматологічні дослідження, призвели до більш комплексного розуміння формування мікротріщин у дентині. Мікро-КТ є високоточна та не руйнівна технологія, яка дозволяє проводити тривалу оцінку зразків протягом експериментальних процедур; отже, кожен зуб слугує своїм власним контролем, сотні зрізів можуть бути оцінені для кожного зразка, і всі розширення дефектів можуть бути відстежені. Використовуючи цей метод, De Deus та ін. продемонстрували явну відсутність причинно-наслідкового зв'язку між розвитком мікротріщин у дентині та підготовкою каналів за допомогою ротаційних і реверсивних систем. Це висновок пізніше був підтверджений іншими дослідженнями, які використовували ту ж методологію. Однак автори повідомили про значну кількість попередньо існуючих дефектів на коренях, ймовірно, викликаних надмірними силами витягування та/або умовами зберігання зубів. Отже, ці умови також не відповідають близько до ідеальної експериментальної моделі. Таким чином, навіть з урахуванням значної кількості доказів, накопичених протягом останніх 30 років, кілька аспектів, що стосуються формування тріщин і ендодонтичних процедур, залишаються невизначеними, і критичні питання все ще відкриті. Нещодавно був запропонований кадверичний модель як ідеальний методологічний підхід для всебічної оцінки формування мікротріщин у дентині, оскільки віскоеластичні властивості апарату прикріплення поглинуть сили, що діють на стоматологічні тканини під час процедур підготовки кореневих каналів.

На думку авторів, в сучасній науковій літературі бракує недеструктивного in situ довгострокового експериментального звіту з цього питання. Тому це дослідження було спроектовано для вивчення потенційного причинно-наслідкового зв'язку між підготовкою кореневих каналів, виконаною за допомогою 2 моторизованих систем NiTi (Reciproc; VDW, Мюнхен, Німеччина та ProTaper Universal; Dentsply Maillefer, Баллаїг, Швейцарія), та утворенням мікротріщин у дентині на моделі трупа з використанням технології мікро-КТ.

Матеріали та методи

Розрахунок розміру вибірки

Ідеальний розмір вибірки для цієї моделі трупа щодо утворення мікротріщин був розрахований на основі дослідження Аріаса та ін. Оцінений розмір ефекту 3.125 був введений разом з альфа-типовою помилкою 0.05 та потужністю бета 0.95 у t тест для незалежних середніх статистичної сім'ї (G*Power 3.1 для MacIntosh). Результати вказали на мінімальний загальний розмір вибірки 8 зубів для спостереження різниць у мікротріщинах між групами.

Вибір зразків

Вісім блоків зубощелепної верхньої кістки, що містять 3–5 сусідніх зубів, були зібрані з автопсії різних дорослих донорів після отримання інформованої згоди членів сім'ї відповідно до дослідницького протоколу, затвердженого місцевим Судово-медичним відділом та Національним комітетом з етики досліджень у сфері охорони здоров'я (протокол №931.732). Вік донорів коливався від 19 до 30 років (середній вік - 23 роки). Критеріями включення були наявність некаріозних верхніх перших і других премолярів, оточених альвеолярною кісткою та періодонтальною зв'язкою. Блоки кістки зберігалися при -20^◦C і були подані до експериментальних процедур протягом 1 місяця з моменту їх збору.

Перед процедурами сканування заморожені блоки кістки були вийняті з морозильника і поміщені в холодильник при постійній температурі 8^◦C для повільного розморожування. Після 3–4 годин кожен блок кістки був відсканований у мікро-КТ пристрої (SkyScan 1173; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія) з використанням ізотропного роздільної здатності 13.18 мм при 90 кВ і 88 мА через 360^◦ обертання навколо вертикальної осі, з кроком обертання 0.5^◦, часом експозиції камери 1000 мілісекунд і середнім значенням кадрів 5. Рентгенівські промені фільтрувалися 1-мм алюмінієвим фільтром. Отримані зображення були реконструйовані в поперечні зрізи за допомогою програмного забезпечення NRecon v.1.6.10 (Bruker-microCT) з використанням стандартизованих параметрів для зміцнення пучка (15%), корекції артефактів кільця 5 і меж контрастності (0.0095–0.03), що призвело до отримання 1100–1300 поперечних зрізів на блок кістки.

Підготовка до лікування кореневих каналів

Після процедур сканування та реконструкції були обрані перші та другі верхні премоляри з кожного кісткового блоку для експериментальних процедур (n = 16). Перші премоляри мали 2 канали, тоді як другі премоляри мали лише 1 кореневий канал. Після підготовки доступу до порожнини каналу була встановлена робоча довжина (WL) на 1 мм від апікального отвору за допомогою K-файлу розміру 10 (Dentsply Maillefer) з використанням локатора верхівки (Root ZX; J Morita USA Inc, Irvine, CA) та підтверджена цифровою рентгенограмою. Після цього був встановлений шлях ковзання за допомогою K-файлу з нержавіючої сталі розміру 15 (Dentsply Maillefer) до WL. Потім зуби були випадковим чином розподілені на 2 експериментальні групи (n = 8). У групі Reciproc інструмент R25 (25/0.08) активувався в рециркуляційному русі (VDW Silver; VDW) і переміщався в апікальному напрямку з легким апікальним тиском, використовуючи повільний вхідно-вихідний рух з амплітудою близько 3 мм. Після 3 рухів інструмент був видалений з каналу та очищений. WL була досягнута на третій хвилі інструментації для всіх зубів. У групі ProTaper Universal інструмент SX використовувався до половини WL, після чого використовувалися інструменти S1, S2, F1 та F2 до повної WL, з м'яким вхідно-вихідним рухом (VDW Silver), відповідно до інструкцій виробника (SX, S1 та S2, 300 об/хв і 3 Ncm; F1 та F2, 300 об/хв і 2 Ncm).

Кожен набір інструментів використовувався для розширення 2 зубів, а всі експериментальні процедури виконувалися досвідченим оператором після значного навчання з системами. Під час підготовки в кожен кореневий канал було введено загалом 30 мл 2,5% натрію гіпохлориту за допомогою голки NaviTip з подвійним бічним портом 31-ї калібру (Ultradent Products Inc, South Jordan, UT). Проведено фінальне зрошення 5 мл 17% EDTA та 5 мл бідістильованої води, після чого було проведено сушіння за допомогою абсорбційних паперових точок (Dentsply Maillefer). Потім кісткові блоки були піддані новому скануванню та реконструкції з використанням початкових параметрів налаштувань.

Аналіз зображень

Реконструйовані стек зображень кісткових блоків до та після підготовки каналів були спільно зареєстровані за допомогою афінного алгоритму програмного забезпечення 3D Slicer v.4.6.2 (доступно за http://www.slicer.org). CTVol v.2.3 (Bruker-microCT) використовувався для тривимірної візуалізації та якісного аналізу кісткових блоків (Рис. 1). Потім усі зображення перехресного перерізу премолярів (n = 19,060) були перевірені від цементно-емалевого з'єднання до верхівки трьома попередньо відкаліброваними експертами, які не знали про експериментальні групи, з метою виявлення наявності дентинних дефектів. Для валідації процесу скринінгу аналізи зображень повторювалися двічі з інтервалом у 2 тижні; у разі розбіжностей зображення перевірялися разом, поки не було досягнуто згоди.

Результати

Рисунки 2 та 3 показують репрезентативні зображення з корональної, середньої та апікальної третин коренів премолярів до та після підготовки системами Reciproc та ProTaper Universal відповідно. У групі Reciproc було проаналізовано 9176 зображень перетинів, і тріщин не спостерігалося. У групі ProTaper Universal 244 з 9884 зрізів перетинів (2,46%) мали дентинні дефекти. Ці дефекти спостерігалися лише в 1 зубі і вже були присутні в відповідних передопераційних зображеннях (Рис. 4).

Обговорення

У поточному дослідженні використовувалася in situ модель трупа для вивчення впливу підготовки кореневих каналів за допомогою 2 добре відомих систем NiTi (Reciproc та ProTaper Universal) на розвиток дентинних дефектів за допомогою мікро-КТ зображень. Дентинні дефекти, які спостерігалися після процедур підготовки, вже були присутні в відповідних передопераційних зображеннях, що вказує на те, що нові мікротріщини не були створені протестованими системами. Насправді, дефекти були розташовані на межі лише 1 зуба (Рис. 4), і ці тріщини, ймовірно, виникли під час процедур видалення кісткового блоку з щелепи. Тому механічне розширення системи кореневих каналів верхніх премолярів у цьому дослідженні не можна пов'язувати з формуванням мікротріщин. Отримані результати різко контрастують з кількома попередніми публікаціями, які продемонстрували чітку кореляцію між підготовкою кореневих каналів та ініціацією і/або розповсюдженням дентинних тріщин.

Сьогодні більшість досліджень, що корелюють механічну підготовку та розвиток дентинних дефектів, базуються на методах секцій кореня та прямому спостереженні за допомогою оптичної мікроскопії. Інструменти ProTaper Universal та Reciproc, які використовуються відповідно в ротації та рециркуляції, були оцінені в даному дослідженні через суперечливі звіти про їхній вплив на кореневий дентин, що призводить до дентинних дефектів. У цих дослідженнях частота дентинних мікротріщин після підготовки за допомогою системи ProTaper Universal до інструмента F2 коливалася від 50% до 80%, тоді як підготовка з використанням

інструментів Reciproc R25 спричинила тріщини в 5% до 65% зразків. Ця висока частота тріщин, що спостерігається після підготовки каналу за допомогою цих інструментів, далека від реальності клінічної практики, що вказує на суттєвий недолік цієї руйнівної експериментальної моделі. Тому ця розбіжність результатів може бути цілком пояснена значними відмінностями між експериментальними моделями.

Хоча використання непідготовлених зубів як контрольних, здається, підтверджує основні висновки досліджень секціонування кореня, ці групи змогли контролювати лише механічні навантаження, викликані механічною системою підготовки NiTi, залишаючи осторонь взаємодію, а також акумулятивний ефект усіх джерел навантажень, яким піддавалися експериментальні групи, такі як хімічна атака іригації на основі гіпохлориту натрію та процедура секціонування. Цікаво, що дефекти дентину також були зафіксовані у непідготовлених контрольних зубах у 2 дослідженнях секціонування кореня, і автори пояснили їх наявність силами, що виникають під час екстракції, надмірними навантаженнями, викликаними оклюзійною дисфункцією перед екстракцією, попередньою травмою та/або процедурами різання. Важливо врахувати, що оскільки традиційні техніки секціонування дозволяють оцінювати лише кілька зрізів на зуб, існує реальна ймовірність пропустити наявні дефекти вздовж кореня, що означає, що контрольні групи в цих дослідженнях, ймовірно, недооцінювали наявність мікротріщин до лікування. З іншого боку, значно інший результат був зафіксований у попередньому дослідженні з використанням мікро-КТ технології, в якому було виявлено 9016 зрізів з дефектами дентину в контрольній групі, що демонструє надійність цього методу.

Додаткове занепокоєння щодо досліджень утворення тріщин пов'язане з умовами зберігання зразків, оскільки біомеханічна реакція кореневої дентину на інструментування кореневих каналів нещодавно була продемонстрована як така, що підлягає впливу зволоження дентину. У зволожених коренях інструментування ручними, рециркуляційними або ротаційними NiTi інструментами не призводило до залишкових концентрацій мікронапруги. Враховуючи, що поширення тріщин може продовжуватися в зрізах коренів навіть після 1 місяця зберігання без подальшого навантаження на дентин, початковий стан зразка є вирішальним для надійності лабораторних досліджень розвитку дентинних мікротріщин. Необхідна температура зберігання не визначена точно науковими даними, і вплив різних температур зберігання на біомеханічну та біологічну поведінку обговорюється суперечливо. Немає міжнародної угоди, загальних регуляцій або стандартів банківської справи тканин щодо конкретної температури зберігання для зубів. Нещодавні заяви Американської асоціації банків тканин рекомендують температуру зберігання —20^◦C на термін до 6 місяців зберігання та —40^◦C для триваліших періодів глибокої заморозки. Насправді, вплив тривалості зберігання та температури заморожування на біомеханічні властивості зубів не зовсім зрозумілий і ще має бути визначений. У цьому дослідженні температура зберігання —20^◦C, як рекомендовано Американською асоціацією банків тканин, та повільне розморожування для процедур сканування та підготовки не вплинули на структуру кістки або зубів.

Головна мотивація для цього дослідження походить з результатів 2 in vivo досліджень та 2 досліджень з використанням моделей свіжих людських трупів, в яких не було виявлено тріщин після різних процедур, коли зуб залишався in situ. Згідно з авторами, віскоеластичні властивості апарату прикріплення поглинатимуть сили, що діють на зубні тканини, запобігаючи утворенню мікротріщин після різних ендодонтичних процедур, що підтримує поточні результати. У цьому дослідженні використання in situ свіжої моделі трупа, в якій кістка та періодонтальна зв'язка залишалися неушкодженими, в поєднанні з високоточними та не руйнівними методами оцінки зразків, підтримується попереднім дослідженням, в якому ці методологічні підходи були запропоновані як більш відтворювальний метод для тестування мікротріщин. Крім того, було зроблено крок далі під час вибору та розподілу зразків, щоб зменшити вплив інших факторів, що можуть впливати на тріщини в зубах, таких як спосіб та час зберігання, група зубів, анатомія кореня та кореневого каналу, вік та стать пацієнтів, морфології кореня та каналу, а також жувальна функція та наявність екскурсійних перешкод або будь-яких парафункцій, яким зуби могли піддаватися під час життя пацієнта. Очікується, що провокаційний характер поточних результатів може спонукати інші дослідницькі групи слідкувати за цим та вдосконалювати цю in situ довгострокову мікро-КТ методологію, що відкриває можливість краще зрозуміти складність розвитку дентинних мікротріщин у зубах.

Отже, за умов цього in situ дослідження моделі трупа можна зробити висновок, що підготовка кореневих каналів верхніх премолярів за допомогою систем Reciproc та ProTaper Universal не викликала утворення дентинних мікротріщин, що було зафіксовано за допомогою мікро-КТ зображення.

Автори: Густаво Де-Деус, DDS, MSc, PhD, Жуліо Сезар де Азеведо Карвальял, Феліпе Гонсалвеш Белладонна, MSc, Еммануель Жоао Ногейра Леал Сілва, Рікардо Тадеу Лопес, Ренато Евандо Морейра Фільо, Ерік Міранда Соуза, Хосе Клаудіо Провенцано, Марко Ауреліо Версіяні

Посилання:

1. Льєна-Пуй МС, Форнер-Наварро Л, Барберо-Наварро І. Вертикальні кореневі переломи у ендодонтично лікуваних зубах: огляд 25 випадків. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:553–5.
2. Турé Б, Файє Б, Кане АВ та ін. Аналіз причин видалення ендодонтично лікуваних зубів: проспективне дослідження. J Endod 2011;37:1512–5.
3. Йошино К, Іто К, Курода М, Сугіхара Н. Поширеність вертикальних кореневих переломів як причина видалення зубів у стоматологічних клініках. Clin Oral Investig 2015;19:1405–9.
4. Уолтон РЕ, Мічеліх РД, Сміт ГН. Гістопатогенез вертикальних кореневих переломів. J Endod 1984;10:48–56.
5. Задік Й, Сандлер В, Бехор Р, Салехраби Р. Аналіз факторів, пов'язаних з видаленням ендодонтично лікуваних зубів. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:e31–5.
6. Петерсен КБ. Подовжній кореневий перелом через корозію ендодонтичного поста. J Can Dent Assoc 1971;37:66–8.
7. Піттс ДЛ, Матемі ХЕ, Ніхоллс ДжІ. In vitro дослідження навантажень розширювача, необхідних для викликання вертикального кореневого перелому під час бічної конденсації. J Endod 1983;9:544–50.
8. Обермейр Г, Уолтон РЕ, Лірі ДжМ, Крелл КВ. Вертикальний кореневий перелом і відносна деформація під час обтурації та цементування поста. J Prosthet Dent 1991;66:181–7.
9. Б'єр КАС, Шемеш Х, Танома́ру-Фільо М та ін. Здатність різних ротаційних інструментів з нікель-титанового сплаву викликати дентинні ушкодження під час підготовки каналу. J Endod 2009;35:236–8.
10. Шемеш Х, Б'єр КАС, Ву МК та ін. Вплив підготовки та заповнення каналу на частоту дентинних дефектів. Int Endod J 2009;42:208–13.
11. Бюрклейн С, Цотсіс П, Шефер Е. Частота дентинних дефектів після підготовки кореневих каналів: рециркуляційні проти ротаційних інструментів. J Endod 2013;39:501–4.
12. Хін ЕС, Ву М-К, Веселінк ПР, Шемеш Х. Вплив саморегульованого файлу, Mtwo та ProTaper на стінку кореневого каналу. J Endod 2013;39:262–4.
13. Лю Р, Хоу БХ, Веселінк ПР та ін. Частота мікротріщин кореня, викликаних 3 різними системами однофайлів, порівняно з системою ProTaper. J Endod 2013;39:1054–6.
14. Аріас А, Лі ЙХ, Пітерс CI та ін. Порівняння 2 технік підготовки каналу в індукції мікротріщин: пілотне дослідження з щелепами трупів. J Endod 2014;40: 982–5.
15. Арслан Х, Караташ Е, Чапар ІД та ін. Вплив ProTaper Universal, Endoflare, Revo-S, HyFlex корональних розширювальних інструментів та свердел Gates Glidden на утворення тріщин. J Endod 2014;40:1681–3.
16. Версіяні МА, Соуза Е, Де-Деус Г. Критична оцінка досліджень про дентинні радикальні мікротріщини в ендодонтії: методологічні питання, сучасні концепції та перспективи на майбутнє. Endod Topics 2015;33:87–156.
17. Де-Деус Г, Сілва ЕЙНЛ, Марінс Дж та ін. Відсутність причинно-наслідкового зв'язку між дентинними мікротріщинами та підготовкою кореневих каналів за допомогою рециркуляційних систем. J Endod 2014; 40:1447–50.
18. Де-Деус Г, Белладонна ФГ, Соуза ЕМ та ін. Мікро-комп'ютерна томографія для оцінки впливу систем ProTaper Next та Twisted File Adaptive на дентинні тріщини. J Endod 2015;41:1116–9.
19. Де-Деус Г, Белладонна ФГ, Марінс ДжР та ін. Про причинність між дентинними дефектами та підготовкою кореневих каналів: оцінка мікро-КТ. Braz Dent J 2016;27: 664–9.
20. Де-Деус Г, Белладонна ФГ, Сілва ЕЙ та ін. Оцінка мікро-КТ дентинних мікротріщин після процедур заповнення кореневих каналів. Int Endod J 2016 Sep 30; http:// dx.doi.org/10.1111/iej.12706 [Epub ahead of print].
21. Федоров А, Бейхель Р, Калпаті-Крамер Дж та ін. 3D Slicer як платформа обробки зображень для Кількісної Іміджинг Мережі. Magn Reson Imaging 2012;30: 1323–41.
22. Чапар ІД, Арслан Х, Акчай М, Уйсал Б. Впливи ProTaper Universal, ProTaper Next та HyFlex інструментів на утворення тріщин у дентині. J Endod 2014;40:1482–4.
23. Йолдас О, Йилмаз С, Атакан Г та ін. Утворення дентинних мікротріщин під час підготовки кореневих каналів різними ротаційними інструментами NiTi та саморегульованим файлом. J Endod 2012;38:232–5.
24. Ашвінкумар В, Крітхікадатта Дж, Сурендран С, Велмураган Н. Вплив руху рециркуляційного файлу на утворення мікротріщин у кореневих каналах: дослідження SEM. Int Endod J 2014; 47:622–7.
25. Абоу Ель Наср ХМ, Абд Ель Кадер КГ. Дентинні ушкодження та опір переломам овальних коренів, підготовлених за допомогою систем однофайлів з використанням різних кінематик. J Endod 2014;40: 849–51.
26. Прія НТ, Чандрасекхар В, Анита С та ін. Дентинні мікротріщини після підготовки кореневих каналів: порівняльна оцінка з ручними, ротаційними та рециркуляційними інструментами. J Clin Diagn Res 2014;8:70–2.
27. Баррето МС, Мораес Рдо А, Роса РА та ін. Вертикальні кореневі переломи та дефекти дентину: впливи підготовки кореневих каналів, заповнення та механічного циклічного навантаження. J Endod 2012;38: 1135–9.
28. Лім Х, Лі ФС, Фрідман С, Кішен А. Залишкове мікронапруження в кореневому дентині після інструментування каналу, виміряне за допомогою цифрової інтерферометрії Муарé. J Endod 2016;42: 1397–402.
29. Адорно CG, Йошіока Т, Джіндан П та ін. Вплив ендодонтичних процедур на ініціацію та поширення тріщин на верхівці ex vivo. Int Endod J 2013;46:763–8.
30. Американська асоціація банків тканин. Стандарти AATB для банків тканин (Розділ E: E4.120 Заморожені та кріоконсервовані тканини), 12-е вид. Маклін, ВА: AATB; 2008.
31. Калзонетті КД, Івановський Т, Коморовський Р, Фрідман С. Ультразвукова підготовка кореневих кінцевих порожнин, оцінена за допомогою техніки in situ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:210–5.
32. Роуз Е, Свец Т. Оцінка верхівкових тріщин у зубах, які підлягають ортоградному інструментуванню кореневих каналів. J Endod 2015;41:2021–4.
33. Де Бруйн МА, Де Мур РД. SEM-аналіз цілісності резектованих кореневих верхівок трупів та видалених зубів після ультразвукової підготовки кореневих кінців з різною інтенсивністю. Int Endod J 2005;38:310–9.