Методологічні аспекти тестів на виштовхування в ендодонтії

Ми хотіли б скористатися цією можливістю, щоб прокоментувати Лист до редактора, який охоплює різні питання, пов'язані з використанням тестів на виштовхування в ендодонтичних дослідженнях (Moinzadeh та ін. 2014). По-перше, ми повинні підкреслити, що погоджуємося з висновком в кінці Листа, а саме: ‘Лабораторні дослідження повинні критично оцінюватися з методологічної точки зору, і слід докладати зусиль для покращення існуючих екс-виво моделей’, оскільки ми також вважаємо, що необхідні спроби покращити експериментальні методи виштовхування в ендодонтії. Однак ми хочемо звернути увагу на основні методологічні аспекти, підняті авторами, щоб покращити тести на виштовхування, щоб уникнути непорозумінь, які можуть стати загальноприйнятими в майбутніх дослідженнях у цій області.

1. Сковзне тертя, а не справжня міцність з'єднання, значною мірою сприяє опору зміщенню

Ця заява загалом прийнята в літературі, і ми погоджуємося з авторами з цього питання. Однак з точки зору матеріалознавства, чітке непорозуміння полягає в тому, щоб вважати тести на виштовхування в ендодонтії надійним показником для вимірювання справжньої адгезії матеріалів заповнення до стінок кореневих каналів, або навіть як «потенційний сурогатний маркер для ендодонтичних результатів». Відомо, що адгезія є складним процесом і, ймовірно, не відбувається ефективно в просторі кореневого каналу. Отже, важливіше (i) зрозуміти, як різні матеріали для заповнення схильні чинити опір силам зміщення, які можуть вплинути на матеріали всередині кореневого каналу, і (ii) мати можливість надійно оцінити якість матеріалів для заповнення та технік. Коротше кажучи, дослідження на виштовхування слід розглядати просто як звичайні «лабораторні» тести, які не повинні бути трудомісткими. Близький до ідеального лабораторний тест має використовуватися як попередній скринінг, де фінансові, етичні та практичні питання не можуть обмежувати їх застосування. Таким чином, ці тести не можуть бути пов'язані з справжніми «ендодонтичними результатами» або мати «клінічне значення».

       2. Геометрія кореневого каналу в тонкому зрізі повинна бути розширеною в напрямку прикладеного навантаження, щоб зменшити внесок тертя ковзання в опір зсуву

Насправді, це не нова пропозиція, і вона вже використовувалася в кількох дослідженнях. Як зазначили Мойнзаде та колеги, ефект Пуассона може збільшити утримання матеріалів через їх поперечну деформацію, викликану силами виштовхування. Таким чином, при використанні паралельних порожнин ефект Пуассона може збільшити фактичне тертя ковзання і заважати остаточним результатам. Однак слід підкреслити, що хороша стандартизація порожнини, безумовно, має більше значення, ніж сама конфігурація порожнини. Цю стандартизацію важко створити при використанні реальних кореневих каналів, підготовлених за допомогою сучасних інструментів/борів для підготовки кореневих каналів, як обговорюється нижче. Насправді, наша стурбованість щодо створення надійної анатомічної бази (добре стандартизовані анатомічні умови) є дійсно більш актуальною, оскільки це підвищить внутрішню валідність порівняльних оцінок. Також важливо зазначити, що реальний вплив ефекту Пуассона на результати тестів виштовхування при використанні зразків товщиною 1 мм залишається невідомим для тестування матеріалів для заповнення кореневих каналів з двома інтерфейсами (основний матеріал і герметик).

       3. При тестуванні різних матеріалів слід уникати відмінностей в еластичному модулі або, принаймні, їх слід повідомляти

З теоретичної точки зору, це розумний захід, який покращить загальну якість досліджень, але знову ж таки, це не новина (Chen et al. 2013). Невідомо (і, можливо, малоймовірно), що еластичний модуль герметика, використаного в такому малому обсязі/товщині, в поєднанні з основним матеріалом, суттєво вплине на результати тесту на виштовхування; однак ідеально було б експериментально оцінити фактичну роль еластичного модуля матеріалів для заповнення коренів у фінальних результатах виштовхування.

       4. Зразки для виштовхування слід нарізати після застосування та затвердіння тестованого матеріалу, щоб результати продемонстрували реальний вплив C-фактора.

Наразі негативний вплив C-фактора на опір дислокації матеріалів для заповнення коренів майже завжди обмежується герметиками на основі метакрилатної смоли. Коли розглядається золота стандартна класифікація герметиків для кореневих каналів, таких як епоксидна смола AH Plus (De Trey Dentsply, Констанц, Німеччина), C-фактор має лише незначний вплив на загальний результат тесту (Kim et al. 2010). Тому також розумно припустити, що фізико-хімічні властивості, інші ніж еластичний модуль, такі як зміна розмірів і ступінь полімеризації, також беруть участь у функціонуванні герметика в просторі кореневого каналу під час тесту на виштовхування. Важливо зазначити, що заповнення коренів складається з основного матеріалу та герметика; отже, існує принаймні два інтерфейси, які можуть бути «виштовхнуті» з простору каналу, і це може створити систематичне джерело помилки. Таким чином, дослідження, які зосереджувалися лише на властивостях герметика, заповнили простір каналу лише герметиком, щоб досягти кращого контролю над режимом руйнування. Таким чином, ухиляється упередженість, пов'язана з класифікацією режиму руйнування, оскільки всі руйнування в цій моделі матимуть безсумнівно адгезивний характер, що також справедливо відображає міцність з'єднання між герметиком і дентином (Neelakantan et al. 2011).

       5. Підготовка та використання штучних порожнин у ділянках дентину, які не відповідають підготовленій області кореневого каналу

З точки зору матеріалознавства, створення штучних порожнин у дентині має кілька переваг, які автори не врахували. На перший погляд, як зазначають Мойнзаде та колеги, відтворення клінічної ситуації вважається основною перевагою при використанні внутрішньоканальних стінок дентину видалених людських зубів у тестах на виштовхування. Однак значна варіація в морфології кореневих каналів ускладнює анатомічну стандартизацію, і таким чином створення збалансованих експериментальних і контрольних груп стає складним завданням (Hülsmann та ін. 2005). Враховуючи, що канали мають різні перетини на різних рівнях кореня одного й того ж зуба, вибір зразків, заснований лише на використанні однокореневих зубів, призводить до поганої стандартизації і означає, що експериментальна модель стає більш віддаленою від надійних умов для експериментальної порівнянності. Тому однією з основних обмежень тестів на виштовхування є складність створення надійної бази, оскільки складна анатомія та змінна морфологія субстрату (дентину) є фактором, що ускладнює (De-Deus 2012). Також варто зазначити, що наявність зон, що містять калькосферити, вздовж стінки каналу може збільшити утримання герметика в неінструментованих ділянках кореневого каналу, що також може мати випадковий вплив на тести на виштовхування (Huffman та ін. 2009). Крім того, дослідження на виштовхування з використанням натуральних зубів мають інші потенційні фактори, такі як вік зуба, час зберігання, кількість і розподіл склеротичного дентину, мікротвердість дентину та модуль пружності, які повинні враховувати деякі з відмінностей у результатах між дослідженнями. Підсумовуючи, використання рандомізованих малих експериментальних груп зубів з заповненими коренями не може подолати важливі ефекти внутрішніх біологічних, хімічних і фізичних варіацій кореневого дентину та форми каналу. Коли для цього типу оцінки використовуються видалені людські зуби, потенціал для варіацій є значним і може пояснити великі стандартні відхилення, які повідомляються у зв'язку із середніми значеннями, знайденими в деяких дослідженнях. Таким чином, відмінності в ковзному терті або модулі пружності матеріалу, які автори вважають релевантними, є дещо менш релевантними, якщо базовий субстрат не добре стандартизований. З іншого боку, використання добре стандартизованих геометричних зразків для тестування (штучних канальних просторів) є спробою подолати індивідуальні анатомічні відмінності природних канальних просторів, які загалом роблять результати тестів на виштовхування неможливими для порівняння. Використання штучних канальних просторів дозволяє створити збалансовані експериментальні групи, а також подібні умови очищення та формування внутрішньоканальних, що майже неможливо досягти, коли використовуються рандомізовані малі експериментальні групи зубів з заповненими коренями.

       6. Випробувані поверхні повинні бути підготовлені відповідно до процедур, що відповідають ендодонтичним протоколам

Ця рекомендація зазвичай базується на філософському обґрунтуванні, що панує в ендодонтичній науковій сфері, яке стверджує, що лабораторні дослідження повинні відповідати умовам реального клінічного лікування, щоб вважатися дійсними. Однак те, що це «звичайно», не обов'язково означає, що це «правильно» з наукової точки зору. Насправді, перенести результати з лабораторних досліджень на клінічну практику не завжди просто або навіть можливо. Надійне наукове розуміння клінічного лікування, матеріалу або техніки повинно починатися з чогось. Отже, відомою перевагою підходу, заснованого на доказах, є те, що наукова «відправна точка» завжди повинна бути лабораторними дослідженнями, оскільки вони здатні створити базове розуміння, яке є швидким і безпечним, має мінімальні витрати та долає багато етичних проблем. Більше того, лабораторні дослідження можуть бути спроектовані так, щоб контролювати змішуючі змінні, і таким чином надійно ізолювати змінну інтересу. Наслідком цього є те, що результати з методологічно обґрунтованих лабораторних досліджень можуть бути надійними, порівнянними та відтворюваними. Лабораторні дослідження мають перевагу використання експериментальних дизайнів, які здатні максимізувати їх внутрішню валідність, і це повинно бути основною метою покращень, запропонованих для експериментальних моделей в ендодонтії. Таким чином, немає необхідності готувати випробувані поверхні відповідно до клінічних процедур, оскільки основна мета обмежується створенням стандартизованих зразків дентинного субстрату, що важко створити, використовуючи процедури, що відповідають реальним ендодонтичним протоколам. Іншими словами, неможливо досягти «правильного формування» та «кондиціонування стінок порожнини», використовуючи стандартні клінічні ендодонтичні інструменти, що зазвичай призводить до непередбачуваних фінальних результатів через змінну анатомічну конфігурацію кореневих каналів.

Виходячи з тієї ж логіки, результати тестів на виштовхування, отримані за допомогою звичайних тонких зрізів натуральних зубів, також не можуть бути «екстрапольовані на те, що відбувається всередині цілого каналу». Важливо пам'ятати, що ідеальна модель виштовхування може лише ранжувати матеріали/техніки заповнення, а не бути керівництвом для клінічного прийняття рішень. Таким чином, стандартні правила та принципи для звичайних «лабораторних тестів» повинні визначати дизайн дослідження експериментальних моделей виштовхування для ендодонтичних цілей, щоб створити надійні та порівнянні умови та досягти відтворюваних результатів. Отже, важливо підкреслити, що висновок «тест на виштовхування є цінним тестом» не підтримується логікою листа, надісланого Моїнзаде та його колегами, або будь-яким експериментальним дослідженням до цього часу. Швидше, може бути розумнішим і мудрішим врахувати, що тести на виштовхування можуть сприяти розумінню властивостей конкретних матеріалів заповнення та їх зв'язку з кореневою дентином, але нічого більше ніж це.

Автори: Г. Де-Деус, Е. Соуза, М. Версіяні

Посилання:

1. Чен ВП, Чен YY, Хуан Ш, Лін CP (2013) Обмеження тесту на виштовхування в вимірюванні міцності з'єднання. Журнал ендодонтії 39, 283–7.
2. Де-Деус Г (2012) Дослідження, які мають значення – заповнення кореневих каналів та дослідження витоків. Міжнародний журнал ендодонтії 45, 1063–4.
3. Хаффман БП, Май С, Пінна Л, Уеллер РН, Прімус СМ, Гутманн JL (2009) Стійкість до вивиху ProRoot Endo Sealer, герметика для кореневих каналів на основі кальцієвого силікату, з радикальної дентину. Міжнародний журнал ендодонтії 42, 34–46.
4. Хюльсманн М, Пітерс ОА, Думмер ПМХ (2005) Механічна підготовка кореневих каналів: цілі формування, техніки та засоби. Теми ендодонтії 10, 30–76.
5. Кім ЙК, Грандіні С, Еймс ДжМ та ін. (2010) Критичний огляд герметиків для кореневих каналів на основі метакрилатної смоли. Журнал ендодонтії 36, 383–99.
6. Моінзадех АТ, Йонгсма Л, Весселінк ПР (2014) Роздуми про використання тесту "виштовхування" в ендодонтичних дослідженнях. Міжнародний журнал ендодонтії doi: 10.1111/ iej.12416. [Epub ahead of print].
7. Нілакантан П, Суббарао С, Суббарао СВ, Де-Деус Г, Цехндер М (2011) Вплив кондиціонування кореневої дентину на герметичність та міцність з'єднання виштовхування герметика для кореневих каналів на основі епоксидної смоли. Міжнародний журнал ендодонтії 44, 491–8.