Герпес симплексна оральна інфекція у дітей. Гострий герпетичний гінгівостоматит (ГГС): клінічні характеристики, діагностика, лікування

Герпесвіруси мають вражаючу здатність впливати на майже всі органи та системи в людському тілі. Після того, як вони закріплюються, вони зберігаються на тривалий термін, що призводить до нестандартного імунітету та, в деяких випадках, до імунодефіциту. Хоча антитіла, що нейтралізують вірус, можуть перешкоджати поширенню інфекції, вони неефективні у запобіганні рецидивам. Первинна інфекція вірусом простого герпесу зазвичай відбувається в ранньому дитинстві, часто безсимптомно. Вірус зазвичай проникає через слизові оболонки губ, ротової порожнини, кон'юнктиви або статевих органів, з явними клінічними проявами лише в 10–15% випадків.

Якщо ви хочете впевнено розрізняти різні оральні ураження та оволодіти діагностикою і лікуванням передракових і ракових станів, цей курс є обов'язковим! "Бібліотека оральної патології: Управління передраковими та раковими оральними ураженнями" від доктора Ешлі Кларк охоплює все, починаючи з протоколів діагностики лейкоплакії та плоскоклітинного раку до управління патологіями слинних залоз. Завдяки поглибленим урокам про виразкові ураження, пігментні стани та радіографічні оральні патології, ви здобудете практичний досвід, застосовний до реальних випадків.

Інфекції герпесу можуть проявлятися як гострі захворювання з короткими інкубаційними періодами та вираженими симптомами або залишатися безсимптомними. Наступна взаємодія між вірусом та людським організмом характеризується його тривалою присутністю, яка приймає три основні форми:

1. Латентна інфекція: Цикл реплікації вірусу неповний, і вірус перебуває в клітинах господаря у вигляді субвірусних структур.
2. Хронічна інфекція: Симптоми зберігаються протягом тривалого часу.
3. Прогресуюча повільна інфекція: Розвиваються важкі клінічні симптоми, часто з летальними наслідками.

Характерними біологічними ознаками вірусів герпесу людини є їх здатність зберігатися та залишатися латентними в організмі господаря. Присутність передбачає безперервну та циклічну реплікацію вірусу в інфікованих клітинах, що сприяє прогресуванню захворювання. Латентність, навпаки, є клінічно "безшумною" і виявляється лише через низькі титри специфічних антитіл IgG (серопозитивність). Під час цієї фази вірус не виявляється в периферичній крові, навіть за допомогою високочутливих методів ПЛР.

На сьогоднішній день було ідентифіковано близько 200 членів родини Herpesviridae, з яких 8 серотипів відомі як патогенні для людей. В залежності від характеру клітинного пошкодження, швидкості реплікації та місць латентності, герпесвіруси класифікуються на три підродини:

1. Альфа-герпесвіруси (віруси простого герпесу типів 1 і 2, вірус вітряної віспи): Характеризуються швидкою реплікацією (4–8 годин), цитолітичною активністю та безсимптомною персистенцією в нейронних клітинах.
2. Бета-герпесвіруси (цитомегаловірус, герпесвіруси типів 6 і 7): Повільно реплікуючі віруси, які викликають цитомегалічну трансформацію в клітинах. Латентність переважно відбувається в моноцитах, ендотеліальних клітинах, альвеолярних макрофагах, Т-лімфоцитах та стромальних клітинах кісткового мозку.
3. Гамма-герпесвіруси (вірус Епштейна-Барра, герпесвірус типу 8). Трансформуючі віруси, які персистують протягом життя в B-лімфоцитах або залишаються латентними, сприяючи злоякісній трансформації клітин.

Інфекції з вірусом простого герпесу (HSV-1 та HSV-2) зазвичай проявляються у вигляді везикулярних висипань на шкірі та слизових оболонках, з можливим залученням нервової системи. Ці інфекції часто мають хронічний перебіг з періодичними рецидивами.

ГВ є вірусом, що містить ДНК, який складається з нуклеоїду, капсиду та зовнішньої ліпопротеїнової оболонки, вмонтованої в глікопротеїни, що сприяють прикріпленню вірусу та його проникненню в клітини господаря. Вірус націлений на ектодермальні та ентодермальні тканини, впливаючи на шкіру, слизові оболонки, нервову систему, печінку, кровоносні судини та різні кров'яні клітини (Т-лімфоцити, еритроцити, лейкоцити, тромбоцити).

Люди є єдиним резервуаром ГВ, причому вірус зазвичай передається через контакт, краплі, статеву активність або перинатально. Інфекція часто відбувається протягом перших 3–5 років життя, причому більшість дорослих мають антитіла до моменту досягнення дорослого віку. Вірус проникає через слизові оболонки або шкіру, локально реплікується та поширюється до регіональних лімфатичних вузлів. Подальша віремія сприяє розповсюдженню вірусу до внутрішніх органів і, в деяких випадках, до центральної нервової системи. ГВ встановлює латентність у нервових гангліях, що дозволяє потенційно реактивуватися під час імунодефіциту або стресу.

Рецидивуючі інфекції HSV виникають незважаючи на наявність нейтралізуючих антитіл. Реактивація часто викликана такими факторами, як стрес, гормональні зміни або екологічні умови, що призводить до вивільнення вірусу та відновлення активності захворювання.

Після початкового контакту HSV реплікується в місці входу, що призводить до везикулярних уражень. Первинна інфекція викликає віремію, при цьому вірус поширюється через гематоґенний, лімфатичний або нервовий шляхи. Прогресування залежить від імунної системи господаря, шляху інфекції та штаму і типу вірусу. Гематоґенне поширення може викликати генералізований герпес, особливо у імунокомпрометованих осіб або тих, хто проходить імуносупресивну терапію.

У важких випадках HSV поширюється на внутрішні органи, такі як легені, печінка, селезінка та нирки, викликаючи вторинну віремію та гостру інфекцію, що триває 7–14 днів. Специфічні антитіла розвиваються протягом 4–7 днів, досягають піку через 2–3 тижні і часто зберігаються на все життя. Гуморальний імунітет запобігає повторній інфекції, тоді як клітинний імунітет сприяє одужанню. Незважаючи на імунну відповідь, HSV встановлює латентність у чутливих гангліях, готовий до реактивації під впливом стресу, ультрафіолетового випромінювання, лихоманки або емоційних розладів.

• Первинна інфекція: Часто субклінічна, особливо у дітей віком від 6 місяців до 3 років. Симптоматичні випадки включають гострий герпетичний стоматит, респіраторні захворювання або ураження шкіри та очей. Генітальний герпес часто виникає з початком статевого життя.
• Рецидивуючі інфекції: Реактивація призводить до локалізованих або генералізованих уражень, які часто є легшими, ніж первинні епізоди. Поширені форми включають оральний та генітальний герпес, з рецидивами, що варіюють від одного разу на рік до щомісячних епізодів.

Епідеміологічні дані вказують на те, що понад 90% дорослих старше 40 років мають антитіла до HSV-1, при цьому антитіла до HSV-2 корелюють зі статевою активністю. Первинні інфекції, які часто набуваються в ранньому дитинстві або підлітковому віці, проявляються широким спектром клінічних проявів, від легких локальних уражень до системних ускладнень.

В деяких випадках HSV виходить за межі локалізованих уражень:

• Менінгіт та енцефаліт: Неврологічне ураження, часто загрозливе для життя.
• Вісцеральне ураження: Рідкісні ускладнення включають гепатит, пневмонію та нефрит.
• Дисеміновані інфекції: Багатоорганне ураження з важкими системними симптомами, включаючи лихоманку, інтоксикацію та геморагічні прояви.

Стійкість герпесвірусів, їх здатність уникати імунних відповідей та їх різноманітні клінічні наслідки продовжують ставити виклики медичній науці. Досягнення в антивірусних терапіях та вакцинах дають надію на зменшення навантаження герпесних інфекцій, але їх ліквідація залишається недосяжною.

Класифікація

Інфекції, викликані вірусом простого герпесу

Вірус простого герпесу (HSV-1 та HSV-2) зазвичай викликає:

• Мукокутанну інфекцію (найпоширеніша)
• Офтальмологічну інфекцію
• Інфекцію центральної нервової системи
• Новороджений герпес

Класифікація МКХ-10

Вірусні інфекції, що характеризуються ураженнями шкіри та слизових оболонок
(B00-B09)

B00 Герпесвірусні [простого герпесу] інфекції:

B00.1 Герпесвірусний везикульозний дерматит:

• Простий герпес:
  • фасціальний
  • лабіальний
• Везикульозний дерматит (внаслідок людського (альфа) герпесвірусу 2):
  • вухо
  • губа

B00.2 Герпесвірусний гінгівостоматит та фаринготонзиліт:

• Герпесвірусний фарингіт

Класифікація МКХ-11

• 1F00  Інфекції простого герпесу
  • 1F00.0 Інфекція простого герпесу шкіри або слизової оболонки
    • 1F00.00 Інфекція простого герпесу шкіри
    • 1F00.01  Герпес простий лабіаліс
    • 1F00.02 Герпес простий гінгівостоматит
    • 1F00.03 Дисемінована шкірна інфекція простого герпесу, що ускладнює інші шкірні захворювання
  • 1F00.0Y Інша специфікована інфекція простого герпесу шкіри або слизової оболонки

Клінічна картина гострого герпетичного гінгівостоматиту (ГГГС) у дітей

Гострий герпетичний гінгівостоматит (ГГГС) проявляється як гострий інфекційний процес, що варіює за ступенем тяжкості на легкі, помірні або важкі форми. Тяжкість визначається вірулентністю конкретного штаму ВПГ, ступенем системних симптомів, поширенням уражень слизової оболонки рота та імунною відповіддю господаря.

Еволюція уражень у ротовій порожнині

Прогресія уражень слідує певному патерну:

1. Пляма – Початкова зміна кольору.
2. Везикула – З'являються заповнені рідиною, фібринозні везикули.
3. Ерозія – З'являються нерівні, хвилясті краї, коли везикули лопаються; ерозії часто групуються і зливаються в більші ділянки.
4. Заживляюча ерозія – Покрита фібринозною плівкою, оточеною гіперемією.
5. Розв'язання – Повертається до плями, коли загоєння завершується.

Ранні діагностичні маркери

Ключові показники для ранньої клінічної діагностики включають субмандибулярний лімфаденіт, катаральний гінгівіт та респіраторні симптоми. Клінічно, інфекції HSV-1 зазвичай починаються з ранніх симптомів, таких як лихоманка, втрата апетиту, втома та м'язові болі. Через кілька днів з'являються ділянки почервоніння, супроводжувані скупченнями везикул. Вони зазвичай знаходяться на твердому піднебінні, прикріпленій ясенній тканині та спинній поверхні язика, а також на некератинізованих слизових ділянках, включаючи щічну та губну слизову, вентральну сторону язика та м'яке піднебіння. Везикули лопаються, залишаючи виразки розміром від 1 до 5 мм, які часто зливаються в більші ураження з нерівними, хвилястими краями та вираженим навколишнім почервонінням. Ясенна тканина може виглядати інтенсивно запаленою та яскраво червоною, а виникаючий біль ускладнює прийом їжі.

Оральні стани, такі як гострий герпетичний гінгівостоматит, можуть викликати значний біль і дискомфорт, ускладнюючи ефективну комунікацію з дітьми. Оснастіть себе інструментами для розуміння поведінки дітей для кращих результатів лікування з нашим курсом “Психологія та управління поведінкою дітей”. Перетворіть свій підхід до педіатричної стоматології та забезпечте, щоб ваші молоді пацієнти почувалися в безпеці та зрозумілими.

Легка форма

• Продромальний період: Безсимптомний. Немає ознак інтоксикації.
• Катаральний період: Легка температура (37.2–37.5 °C), мінімальні респіраторні симптоми, легкий катаральний гінгівіт (переважно вздовж нижніх передніх зубів). Підщелепний лімфаденіт триває близько 2 днів.
• Період прорізування: Температура підвищується до 37.5 °C, легкий дискомфорт під час їжі. З'являється до п'яти групованих уражень, які зазвичай проходять за один епізод. Підщелепний лімфаденіт зберігається близько 2 днів.
• Розв'язання: Ураження епітелізуються. Гінгівіт може зникнути при своєчасному лікуванні. Тривалість: 4-6 днів.
• Відновлення: Нормальна температура, немає гінгівіту, лімфаденіт зникає протягом 7 днів.

Помірна форма

• Продромальний період: Лихоманка (37.2–37.5 °C), легка слабкість, дратівливість, знижений апетит.
• Катаральний період: Лихоманка підвищується до 38–39 °C. Симптоми включають головний біль, нудоту, блідість та виражені респіраторні симптоми. Яскраво виражений гострий гінгівіт та стоматит, часто супроводжуються висипаннями на шкірі навколо рота. Тривалість: 2-3 дні.
• Період висипання: Гінгівіт погіршується, оскільки розвивається 3–25 уражень, які часто повторюються 2–3 рази. Підвищення температури збігається з новими висипаннями, створюючи "помилковий поліморфізм" (ураження на різних стадіях розвитку). Лімфаденіт триває. Тривалість: 2-3 дні.
• Розв'язання: Ураження епітелізуються, покращується апетит і сон. Може спостерігатися затримка загоєння або вторинний некроз при недостатньому лікуванні. Тривалість: 5-7 днів.
• Відновлення: Гінгівіт зникає, хоча лімфаденіт може затримуватися на тиждень.

Тяжка форма

• Продромальний період: Висока температура (38–39 °C), сильна млявість, головний біль, біль у м'язах і суглобах, підвищена чутливість шкіри та можливі серцево-судинні симптоми (брадикардія, гіпотонія). Часто передує інша хвороба.
• Катаральний період: Температура підвищується до 39.5–40 °C. Сильна інтоксикація, кон'юнктивіт, сухі та тріщини на губах, виразковий гінгівіт та підщелепний або шийний лімфаденіт. Тривалість: 3-4 дні.
• Період висипання: З'являється до 100 уражень у кількох циклах, які зливаються в великі некротичні зони. Гінгівіт стає виразковим і некротичним з неприємним запахом і слиною, що містить кров. Шкірні ураження можуть з'явитися на повіках, пальцях або сідницях. Тривалість: 3-5 днів.
• Розв'язання: Поступове відновлення апетиту та сну, хоча гінгівіт зберігається. Загоєння відбувається повільніше, лімфаденіт триває довше. Тривалість: близько 8-9 днів.
• Відновлення: Залишковий гінгівіт та лімфаденіт тривають 7–10 днів.

Хронічні наслідки та реактивація

Вірус герпесу залишається в організмі на все життя. Діти, які одужали від АГГС, часто стають носіями або розвивають рецидивуючі форми, такі як герпес лабіаліс. Рецидив відбувається в 1 з кожних 7–8 випадків, часто протягом першого року після АГГС.

Тригери для реактивації

Вірус простого герпесу може спонтанно реактивуватися, але зазвичай це викликано:

• Зовнішніми факторами: Вплив холоду, спеки, ультрафіолетового випромінювання, лихоманки, респіраторних інфекцій.
• Внутрішніми факторами: Стрес, гормональні зміни, вагітність та менструація, розлади шлунково-кишкового тракту, імунна супресія та певні медикаменти.
• Місцева травма: Мікротравми слизової оболонки рота від звичок (кусання губи або щоки), стоматологічних процедур або косметичних процедур. Ці фактори порушують баланс між господарем і вірусом, сприяючи реплікації вірусу.

Лікування

На даний момент немає методів, які б повністю усували ВПГ з людського організму. Тому лікування в основному є підтримуючим і має на меті досягнення наступних цілей:

1. Знеболення та гідратація.
2. Супресія ВПГ.
3. Розвиток міцної та тривалої імунної відповіді.

Основні підходи до лікування вірусу простого герпесу

Основні стратегії управління інфекціями простого герпесу:

1. Полегшення болю та адекватне споживання рідини.
2. Противірусна хіміотерапія, в основному з використанням ациклічних нуклеозидів, таких як ацикловір, валацикловір та фамцикловір – ефективна, якщо розпочата на початку продромального періоду до появи уражень (протягом 72 годин з моменту появи симптомів).

Противірусні препарати для лікування та профілактики герпетичних інфекцій

• Ациклічні нуклеозиди: Ацикловір, Валацикловір, Фамцикловір, Відарабін, Трифлуоротимідин, Рибавірин, Цитарабін, Йодоксуридин, Пенцикловор, Фоскарнет.
• Специфічні інгібітори: Бонафтон, Флоренал, Теброфен, Дезоксирибонуклеаза, Флакоцид, Хелепін, Альпізарин, Панавір, Оксолін.

Противірусні препарати з доведеною ефективністю

Рандомізовані клінічні випробування продемонстрували ефективність нуклеозидних аналогів, таких як ацикловір, валацикловір та фамцикловір. В організмі валацикловір перетворюється на ацикловір, тоді як фамцикловір перетворюється на пенцикловір. Ці препарати в основному використовуються для лікування герпетичних інфекцій у дорослих.

Ацикловір, піонер серед інгібіторів синтезу ДНК, вважається "золотим стандартом" у противогерпетичній терапії. Він активується лише в інфікованих вірусом клітинах завдяки вірусному ферменту тимідинкіназі, який перетворює його на ацикловір трифосфат. Цей сполука інгібує вірусну ДНК полімеразу і зупиняє синтез вірусної ДНК, що робить його високо специфічним і мінімально токсичним.

Загальне лікування гострого герпетичного гінгівостоматиту

1. Противірусні препарати: Ацикловір, Валацикловір, Фамцикловір.
2. Детоксикація: Адекватна гідратація та мультивітамінні добавки.
3. Антипіретики: Для лихоманки вище 38°C.
4. Спеціалізоване харчування: Не подразнюючі продукти, такі як овочеві бульйони, пюре з фруктів і овочів, молочні продукти та м'які, багаті на поживні речовини страви.

Місцеве лікування гострого та рецидивуючого герпетичного стоматиту

1. Полегшення болю: Лідокаїн, тримекаїн або спеціалізовані гелі (наприклад, Лідоксор).
2. Антисептичні полоскання: Трав'яні настої (ромашка, шавлія) або м'які антисептики (перекис водню, хлоргексидин).
3. Засоби для відновлення епітелію: Масло вітаміну А.
4. Фізіотерапія: Лазерні процедури за потреби.

Противірусні терапії залишаються найбільш науково обґрунтованим підходом, ефективно знижуючи частоту та тяжкість рецидивів герпесу.

Досліджуйте останні досягнення в дитячій стоматології з "Школа дитячої стоматології: Що НОВОГО у 2024 році"! Цей комплексний онлайн-курс включає всесвітньо відомих дитячих стоматологів, які проведуть вас через сучасні техніки та протоколи. Дізнайтеся, як зменшити тривогу у молодих пацієнтів, оволодійте мінімально інвазивним лікуванням карієсу та зрозумійте останні оновлення у використанні фтору та загальної анестезії. Ви також здобудете експертизу в управлінні травмами вивиху та покращенні управління поведінкою!