Травми зубів у дітей. Ураження пародонтальних тканин. Діагностика, лікування, прогноз.

Міжнародна класифікація хвороб (МКХ) класифікує травми періодонтальних тканин як травматичні стоматологічні травми. Згідно з класифікаціями МКХ-10 та МКХ-11, травми періодонтальних тканин зазвичай включають:

МКХ-10

• S03.2 – Вивих зуба (включає різні травми люксації, такі як екстрактивні, латеральні та інвазивні люксації).

МКХ-11

МКХ-11 надає більш детальні описи стоматологічних травм:

• NA0D.1 Травма періодонтальних тканин
  •  NA0D.10 Струс періодонтальної тканини
  •  NA0D.11 Сублюксація зуба
  •  NA0D.12 Екстрактивна люксація зуба
  •  NA0D.13 Латеральна люксація зуба
  •  NA0D.14 Інвазивна люксація зуба
  •  NA0D.15 Авульсія зуба
  •  NA0D.1Y Інша специфікована травма періодонтальних тканин
  •  NA0D.1Z Травма періодонтальних тканин, неуточнена
•  NA0D.Y Інша специфікована травма зубів або підтримуючих структур
•  NA0D.Z Травма зубів або підтримуючих структур, неуточнена

У дитячій стоматології своєчасні та точні реакції на стоматологічну травму є критично важливими. Щоб досягти успіху, кожен стоматолог повинен оволодіти ключовими навичками, такими як рентгенографія зубів, місцева анестезія та видалення зубів. Наш "Курс дитячої хірургічної стоматології" надасть вам знання та досвід для впевненого лікування стоматологічних травм та хірургічних випадків. Ця програма розроблена для підготовки стоматологів до реальних викликів лікування дітей та підлітків!

Стиснення зуба

Стиснення відбувається, коли механічна сила впливає на зуб, не викликаючи видимого структурного пошкодження. Як наслідок, коронка зуба часто виглядає неушкодженою при візуальному огляді. Однак через відсутність зовнішніх ознак та схильність дітей приховувати такі травми від батьків, ізольовані стиснення зубів часто залишаються непоміченими та статистично недооблікованими. Цей діагноз частіше виявляється як частина комбінованих травм (наприклад, переломи коронок) або коли пізніше виникають ускладнення, такі як зміна кольору або утворення фістули.

Вплив на пульпу
Стан пульпи в травмованому зубі залежить від змін, що відбуваються в ній. Порушення кровопостачання та нервової іннервації нейроваскулярного пучка, викликане компресією з боку гематоми або ексудату поблизу апікального отвору, може призвести до тривалої ішемії, що потенційно веде до некрозу пульпи. У деяких випадках контузії пульпи витікання крові утворює гематому. Це може призвести до того, що дентин поглинає кров'яні клітини, надаючи коронці зуба блакитно-червоний відтінок.

Клінічна презентація

Зуб не зміщений і не має підвищеної рухливості. У дні після травми діти можуть скаржитися на дискомфорт при кусанні або натисканні на зуб через пошкодження періодонтальних тканин. Знебарвлення зуба є ще одним можливим симптомом.

Компресія або часткове розривання на апікальному отворі також можуть порушити кровопостачання нейроваскулярного пучка. Хоча цей стан є оборотним, тривала ішемія може призвести до некрозу пульпи. Оскільки ці внутрішні процеси часто залишаються безсимптомними, пацієнти зазвичай звертаються за стоматологічною допомогою лише тоді, коли змінюється колір коронки. Сірий відтінок може вказувати на смерть пульпи, тоді як жовтий відтінок свідчить про вторинну депозицію дентину в зубі. Зуб може бути чутливим на дотик або при постукуванні. Симптоми хронічного періодонтиту або виявлення свища на слизовій поблизу кореневого апексу є іншими причинами для затримки консультацій.

Спостереження під час огляду:

• Коронка зуба часто виглядає незмінною зовні.
• Чутливість при перкусії є звичайною в перші дні після травми.
• Рухливість зуба або відсутня, або мінімальна.
• Знебарвлення зуба (від рожевого до темніших відтінків) може бути наслідком внутрішньої кровотечі.
• Рентгенівські знімки зазвичай не показують патологічних змін, хоча електрична збудливість пульпи може знижуватися незабаром після травми.

Лікування

Лікування як для молочних, так і для постійних зубів зосереджене на створенні періоду відпочинку тривалістю 3–4 тижні. Це передбачає зменшення оклюзійного навантаження шляхом корекції прикусу через селективну підготовку або тимчасове відкриття прикусу за допомогою ортодонтичних апаратів. Пацієнтам слід уникати кусання та вживання твердої їжі.

Для всіх гострих стоматологічних травм, включаючи струс зуба, рекомендуються фізіотерапевтичні методи для покращення результатів лікування та мінімізації ускладнень. Лазерне випромінювання низької інтенсивності в поєднанні з постійним магнітним полем є особливо ефективним у зменшенні запалення, набряку та болю, покращуючи мікроциркуляцію та сприяючи відновленню тканин у травмованій ділянці.

Контрольний огляд є необхідним через 3–4 тижні, потім через 6-8 тижнів і через 1 рік після травми для оцінки стану зуба. Якщо розвивається асептичний некроз пульпи, що вказується сірим зубним коронкою та втратою блиску емалі, зуб потребує трепанації, видалення некротичної пульпи, ретельного очищення та пломбування кореневих каналів. Стан пульпи у постійних зубах контролюється за допомогою електричного тестування пульпи (EPT).

Вивих зуба

Вивих зуба передбачає значне пошкодження підтримуючих структур зуба, що призводить до його зміщення в напрямку прикладеної сили. Хоча це більш поширено у молочних зубах, постійні зуби також можуть бути уражені. Зазвичай, періодонтальні тканини страждають разом з нейроваскулярним пучком, який може зазнати розтягування, стиснення, часткових розривів або повного розриву.

Сублюксація зуба

Це найчастіший тип вивиху, що характеризується частковим пошкодженням періодонтальної зв'язки. Ступінь і напрямок зміщення зуба залежать від характеру прикладеної сили.

Клінічна презентація
Пацієнти з підвивихом зуба часто повідомляють про:

• Збільшену рухливість зуба
• Біль при кусанні або жуванні
• Кровотечу з ясенного заглиблення через пошкодження пародонтальної тканини

У важких випадках можуть бути порушені оклюзійні контакти, що ускладнює або навіть робить неможливим правильне закриття рота.

При огляді часто виявляються травми м'яких тканин у щелепно-лицевій області. Ясна можуть виглядати забитими або набряклими. Рухливість зазвичай більш виражена в перші кілька днів після травми. Перкусійні тести ураженого зуба зазвичай викликають біль.

Діагностика

Електродіагностичне тестування (EPT) пульпи часто виявляє знижену збудливість через пошкодження нейроваскулярного пучка. Це порушення зазвичай є тимчасовим, викликаним компресією тканин від гематом або ексудатів. Однак стійке зниження збудливості, що перевищує 100 мікроампер, може вказувати на некроз пульпи.

Рентгенологічні аномалії зазвичай не виявляються.

Лікування

Молочні зуби:

• Легка рухливість: Зменшення оклюзійного навантаження шляхом селективної підготовки антагоністів, а також м'яка дієта. Зазвичай шини не потрібні.
• Значна рухливість: Можна використовувати гнучку шину для стабілізації зуба до 2 тижнів.

Моніторинг: Якщо немає скарг, зміни кольору, рухливості або рентгенологічних ознак патології, зуб може вважатися здоровим. Однак сірий відтінок, збільшена рухливість або рентгенологічні ознаки резорбції кореня або кістки вказують на хронічний пародонтит, що вимагає видалення зуба. Ортодонтичні апарати можуть бути використані для підтримки правильного простору та запобігання аномаліям зубного ряду.

Постійні зуби:
Лікування починається з шинування на 3–4 тижні. Цей метод забезпечує як стабільність, так і фізіологічну рухливість, зменшуючи ризик анкілозу. Протягом лікування динамічний моніторинг збудливості пульпи є критично важливим. Якщо виникає некроз, потрібне ендодонтичне втручання.

Прогноз

Результат лікування неповної вивиху залежить від кількох факторів:

• Тяжкість травми
• Ступінь рухливості зуба
• Час, що минув до лікування

Контрольний огляд слід провести через 2 тижні (для видалення шини, клінічного та рентгенівського обстеження), 4 тижні, потім 6-8 тижнів, 6 місяців і 1 рік після травми.

Зуби з незрілими коренями мають вищі шанси зберегти нейроваскулярний пучок завдяки своїм анатомічним і фізіологічним характеристикам. Однак, якщо розвивається некроз пульпи, стає необхідним ендодонтичне лікування, що створює додаткові труднощі для зубів з неповною формою кореня.

Екструзія зуба

Клінічна презентація

Пацієнти зазвичай скаржаться на:

• Біль при кусанні, жуванні або споживанні їжі
• Рухливість і зміщення зуба
• Кровотечу з ясен
• Зуб здається подовженим

Клінічно спостерігається зміщення положення зуба, часто переміщуючи його в оральному або вестибулярному напрямку або екструдуванням з його лунки. У випадках первинних зубів визначення кута зміщення є критично важливим, оскільки корені первинних зубів розташовані близько до зачатків постійних зубів. Зміщення коронки в бік язика може призвести до вестибулярного зміщення кореня, зменшуючи ризик пошкодження постійного зуба під ним. Однак, коли корінь зміщений в бік язика або втягнутий, ймовірність пошкодження постійного зуба значно зростає. Зуб може бути рухомим і чутливим при перкусії, з симптомами, що варіюються в залежності від ступеня зміщення. Може спостерігатися незначна кровотеча з ясенного кишені через травму періодонтальної зв'язки. Радіографічно може бути очевидним розширення періодонтального простору.

Лікування
Для екструзивної люксації постійних зубів основне лікування полягає в повторному позиціонуванні пошкодженого зуба та стабілізації його за допомогою шини. Час, що минув до повторного позиціонування, є критично важливим, оскільки затримка в повторному позиціонуванні збільшує ризик резорбції кореня. Ідеально, повторне позиціонування має відбутися протягом 1–2 годин після травми. Якщо повторне позиціонування затримується, не лише зростає ризик резорбції кореня, але й збільшується ймовірність некрозу періодонтальної зв'язки. У випадках легкого зміщення ендодонтичне лікування зазвичай не проводиться. Однак приблизно в половині цих випадків врешті-решт виникає некроз пульпи, що вимагає ендодонтичного втручання. Тому клінічний моніторинг стану пульпи є важливим.

Для постійних зубів з повністю сформованими коренями значні латеральні або екстрактивні зміщення вимагають повторного розташування та шини на 2–4 тижні. Загалом, рекомендується проводити контрольні огляди через 2 тижні, 4 тижні, 6-8 тижнів, 6 місяців, 1 рік та раніше протягом 5 років після травми. У перші два тижні проводиться екстирпація пульпи, після чого тимчасове пломбування кореневого каналу гідроксидом кальцію, яке замінюється кожні 3 місяці протягом щонайменше року. Якщо не виявлено резорбції кореня, кореневий канал заповнюється гутаперчею.

Шини після повторного розташування виконуються за допомогою гнучкої шини. Проводиться контрольний рентген, щоб відстежити процес загоєння. Пацієнтів інструктують щодо правильної гігієни порожнини рота (щоб шина залишалася чистою) та дієтичних рекомендацій (уникати твердої їжі та нарізати їжу на маленькі шматочки).

Повторне розташування зубів після гострої стоматологічної травми може бути складним як для пацієнтів, так і для практикуючих лікарів. Ефективне управління болем є критично важливим, а анестезія є ключем до зменшення дискомфорту та забезпечення успішних результатів. Якщо ви готові підвищити свою експертизу в місцевій, помірній та загальній анестезії для дітей, приєднуйтесь до уроку “Нові підходи та факти в стоматологічній анестезії для дітей”. Забезпечте комфорт для дітей, створіть довіру, зменшіть їхні страхи та створіть позитивний стоматологічний досвід!

Постійні зуби з відкритим верхівкою:
Для постійних зубів з розвиваються коренями прогноз виживання пульпи зазвичай сприятливий. Однак запальна резорбція кореня прогресує швидше у зубах з розвиваються коренями через їх тонші стінки. Внаслідок цього ці зуби потребують ретельного моніторингу. Життєздатність пульпи перевіряється через 2–3 дні після репозиції та шини, а потім щотижня протягом наступних 3–4 тижнів. Якщо необхідно, тестування може продовжуватися протягом кількох місяців. Якщо на наступних візитах виявляється некроз пульпи або якщо рентгенографічні дані показують періапікальну радіолусценцію або резорбцію кореня, необхідне ендодонтичне лікування. Поки верхівка кореня не закриється і резорбція кореня не припиниться, канал заповнюється гідроксидом кальцію, а потім постійно заповнюється гутаперчею після завершення загоєння.

Молочні зуби:
У молочних зубах з незначним зміщенням лікування зазвичай включає клінічне спостереження та рентгенографічний моніторинг.
Для люксації цілих молочних зубів з повністю сформованими коренями лікування слідує тим самим принципам, що й для постійних зубів. При шинуванні молочних зубів важливо обробити вестибулярну поверхню зуба алмазним бором, щоб покращити адгезію композиту. Після видалення шини ця оброблена поверхня полірується. Основним фактором, що визначає успіх репозиції та шинування молочного зуба, є поведінка дитини.

Якщо є значне зміщення або важка рухливість, молочні зуби слід видалити. Видалення також рекомендується для зміщених молочних зубів з резорбуючими коріннями або ускладненнями від карієсу. Через труднощі з повторним розміщенням і стабілізацією молочних зубів з незформованими коріннями (особливо у дітей до 2,5 років), їх також часто видаляють.

Інтрузія зуба

Інтрузія, або інтрузивна люксація, є важкою травматичною травмою, при якій зуб втиснутий глибше в свою лунку, вбудовуючи своє коріння в навколишню кістку. Цей тип вивиху часто призводить до перелому альвеолярного відростка щелепи.

Клінічна картина

Пацієнти зазвичай повідомляють про:

• Укорочення видимої коронки або її повну відсутність
• Біль і кровотечу з ясен

При огляді уражена ділянка часто показує:

• Набряк і почервоніння слизової оболонки
• Формування гематоми під слизовою оболонкою альвеолярного гребеня
• Кровотеча з ясеневого кишені
• Перкусія дає високий, металевий звук

Коронка може виглядати укороченою або зовсім відсутньою, зуб нерухомий. Хоча перкусія зазвичай безболісна або слабо болісна, зуб часто зміщений вестибулярно або орально. У деяких випадках зуб також може обертатися навколо своєї осі.

Діагноз

Рентгенографічне зображення виявляє зуб, зміщений глибше в лунку. Простір періодонтальної зв'язки зазвичай відсутній на всій або частині кореня, а межа емалі та дентину виглядає вищою, ніж у сусідніх зубів, що робить корінь подовженим.

У випадках глибокої інтрації зуб може проникати в щелепну кістку, верхньощелепну пазуху, носову порожнину або інші області. Коли зуб не видно в очікуваному місці, ретельні рентгенографічні дослідження в 2–3 проекціях є необхідними.

Дентальна комп'ютерна томографія (CBCT) надає більш точну інформацію про положення зуба, переломи альвеолярного гребеня або стінки верхньощелепної пазухи, вирівнювання коренів та інші патологічні зміни. Електродіагностичне тестування (EPT) зазвичай не проводиться для первинних зубів з інтрузією, оскільки чутливість пульпи часто значно знижена або відсутня через незворотні пошкодження.

Лікування

Первинні зуби
Лікування інтрудованих первинних зубів часто передбачає екстракцію, особливо коли корінь зміщений в бік піднебіння, оскільки це створює ризик пошкодження зачатка постійного зуба та викликання гіпоплазії емалі у розвиваючомуся зубі.

У випадках, коли корені первинних зубів ще не повністю сформовані, а зміщення є мінімальним і сприятливо направленим, може бути розглянуто спостереження. З часом пошкоджений зуб може природно повторно прорізатися в напрямку оклюзійної площини.

Екстракція є обов'язковою, якщо інтрудований зуб виявляється в аномальних місцях (наприклад, глибоко в щелепній кістці, м'яких тканинах або верхньощелепній пазусі). Батьки завжди повинні бути поінформовані про потенційні пошкодження або втрату відповідного постійного зуба.

Постійні зуби
Лікування залежить від ступеня розвитку кореня та часу, що минув з моменту травми:

• Незрілі корені (неповне формування верхівки): Рекомендується спостережливий підхід, оскільки спонтанне повторне прорізування є дуже ймовірним. Цей процес може тривати до 9–12 місяців. Якщо зуб втягнутий більше ніж на 7 мм або немає руху протягом кількох тижнів, необхідно хірургічне або ортодонтичне repositioning.
• Зрілі корені (повне формування верхівки): Спонтанне повторне прорізування менш імовірне (дозволяється прорізування без втручання лише якщо зуб втягнутий менше ніж на 3 мм), якщо немає руху протягом 2-4 тижнів, необхідно ортодонтичне repositioning з використанням фіксованих апаратів. Якщо зуб втягнутий більше ніж на 7 мм, необхідно хірургічне repositioning. Після того, як втягнутий зуб був хірургічно або ортодонтично repositioned, стабілізуйте за допомогою гнучкого шини на 4–8 тижнів.

Для зубів, які глибоко втиснуті в лунку, хірургічне відкриття коронки може передувати ортодонтичному лікуванню. Якщо зуб сильно неправильно вирівняний і ортодонтична корекція неможлива, проводиться хірургічне repositioning, за яким слідує шини.

Оскільки життєздатність пульпи часто втрачається в випадках втручання, ендодонтичне лікування зазвичай є необхідним. Кореневі канали заповнюються пастами на основі гідроксиду кальцію, які замінюються кожні 3–6 місяців. Батьки та пацієнти повинні бути попереджені про потенційні ускладнення, включаючи резорбцію кореня. Цей процес може відбуватися через кілька днів, місяців або навіть років після травми і часто призводить до втрати зуба.

Прогноз

Відновлення можливе, якщо уражений зуб – чи то молочний, чи постійний – зберігає свій природний колір, підтримує правильне вирівнювання, не має патологічної рухливості та не демонструє ознак резорбції кореня або кістки на рентгенограмі.

Однак зміни кольору коронки, рентгенографічні ознаки руйнування кістки або кореня, або патологічна рухливість вказують на необхідність ендодонтичного лікування. Для молочних зубів клінічні та рентгенографічні ознаки патології часто вимагають видалення, щоб захистити розвиваючі постійні зуби.

За своєчасного втручання та уважних спостережень через 2 тижні (для видалення шини, клінічного та рентгенографічного обстеження), 4 тижні, 6-8 тижнів, 6 місяців, 1 рік, а потім щорічно протягом 5 років, прогноз для інвазивних вивихів може бути значно покращений, особливо у випадках, що стосуються постійних зубів.

Вивих зуба

Вивих - це важка травматична травма, що характеризується повним розривом періодонтальних і кругових зв'язок, внаслідок чого зуб викидається з його лунки через значну силу, спрямовану до оклюзійної площини. Найчастіше така травма вражає дітей під час ранньої змішаної зубної фази, коли зв'язковий апарат зуба ще недостатньо розвинений.

Клінічна картина

Пацієнти зазвичай повідомляють про:

• Раптову відсутність або втрату зуба
• Біль і кровотечу з лунки
• Естетичні проблеми
• Дискомфорт під час їжі
• Дефекти мови

Повний вивих часто супроводжується розривом навколишніх м'яких тканин, переломами стінки альвеолярної лунки і, в деяких випадках, переломами альвеолярного відростка щелепи. Найчастіше вражаються верхні різці.

Діагностика

При огляді:

• Коронка зуба відсутня, а лунка заповнена кров'яним згустком.
• Помітні набряк, почервоніння та можливі розриви слизової оболонки навколо відсутнього зуба.

Рентгенографії можуть виявити пошкодження компактної та губчастої кістки, що вказує на напрямок травматичної сили. Електродіагностичне тестування (EPT) проводиться на сусідніх та протилежних зубах, оскільки травма такої тяжкості рідко впливає лише на один зуб.

У багатьох випадках вибитий зуб приносить пацієнт або його батьки. Однак існує також ризик аспірації або проковтування зуба, що потрібно виключити.

Лікування

Для молочних зубів
Реплантація молочних зубів зазвичай є неефективною і не рекомендується. Після загоєння лунки утворену прогалину вирішують за допомогою знімних протезів для відновлення функції та естетики.

Для постійних зубів
Успіх лікування постійних зубів залежить від:

• Час, що минув між травмою та медичним втручанням
• Стадія розвитку кореня
• Стан кореня та лунки
• Як зуб був збережений та транспортувався

Найкращий прогноз досягається, якщо повторна імплантація проводиться протягом 30-60 хвилин після травми. Зуб слід тримати за коронку, щоб уникнути дотику до кореня; якщо він брудний, його можна промити не більше 10 секунд під холодною проточною водою. Ідеальне транспортне середовище зберігає поверхню кореня вологим, таким як слина пацієнта, пастеризоване молоко або ізотонічний фізіологічний розчин.

Негайна повторна імплантація

• Якщо зуб не забруднений, батькам можна дати інструкції по телефону повторно вставити зуб протягом перших 30 хвилин.
• В іншому випадку зуб слід транспортувати у вологому середовищі для професійної повторної імплантації.

Процес повторної імплантації

• Корінь оцінюється на наявність пошкоджень, а видимі забруднення обережно очищуються за допомогою фізіологічного розчину.
• Корінь може бути замочений в антибіотичному розчині перед повторною імплантацією, щоб зменшити ризик інфекції.
• Перед повторною імплантацією з лунки видаляються сторонні тіла, а альвеолярний гребінь оглядається на наявність переломів.
• Обробка кореня повинна бути мінімальною, щоб зберегти будь-яку залишкову пародонтальну тканину.
• Після перевірки нормального положення зуба клінічно та рентгенографічно, слід застосувати гнучку шину на термін до 2 тижнів.
• Екстракція пульпи рідко є необхідною під час початкового лікування, особливо у незрілих зубах з відкритими верхівками, оскільки реваскуляризація все ще можлива.

Якщо потрібне ендодонтичне лікування, його зазвичай проводять через 7-10 днів після травми, перед видаленням шини, використовуючи матеріали на основі гідроксиду кальцію для заповнення кореневих каналів. Системні антибіотики повинні бути призначені.

Чи хочете ви стати експертом у лікуванні пульпіту та апікального періодонтиту у дітей? Цей поглиблений урок є вашим шляхом до освоєння ендодонтичного лікування для дітей та підлітків. Якщо ви серйозно налаштовані на надання виняткової допомоги своїм молодим пацієнтам, урок “Пульпіт та апікальний періодонтит молодих постійних зубів” є абсолютно необхідним. Ви навчитеся виконувати апексогенез та обирати найкращу стратегію лікування для формування кореня, планувати ефективні регенеративні лікування для збереження постійних зубів та впевнено орієнтуватися в складних випадках, що стосуються некротичної пульпи!

Типи загоєння

Три типи загоєння можуть відбуватися між альвеолярними стінками та коренем зуба:

1. Пародонтальне загоєння
   • Відбувається, коли пародонтальні волокна зберігаються на корені та стінках ясен.
   • Рентгенограми показують однорідний простір пародонтальної зв'язки, що вказує на сприятливий результат.
2. Пародонтально-волокнисте загоєння
   • Виникає внаслідок недостатньої сполучної тканини.
   • Рентгенограми виявляють нерегулярний простір пародонтальної зв'язки, з ділянками звуження та втрати.
3. Остеоїдне загоєння
   • Відбувається, коли пародонтальна тканина повністю втрачається з кореня та стінок ясен.
   • Рентгенограми не показують жодного впізнаваного простору зв'язки. Цей тип є найменш сприятливим і часто призводить до резорбції кореня з різними темпами.

Прогноз

Прогноз для вибитого зуба залежить від численних факторів, включаючи:

• Час, що минув між травмою та повторним приживленням
• Умови транспортування зуба
• Кількість збереженої пародонтальної тканини
• Наявність інфекції в лунці
• Місцеві та системні імунні фактори

Батьки та пацієнти повинні бути поінформовані про потенційні ускладнення, включаючи запалення та резорбцію кореня, які можуть виникнути через місяці або навіть роки після травми. Незважаючи на це, збереження зуба якомога довше є важливим для запобігання аномаліям зубного ряду та підтримання правильного прикусу до моменту, коли можуть бути реалізовані більш постійні рішення.