Лікування первинних зубів з апікальним періодонтитом. Протокол пульпектомії. Помилки та ускладнення

Лікування молочних зубів з апікальним періодонтитом. Протокол пулпектомії. Помилки та ускладнення

Незважаючи на значні досягнення та впровадження комплексних програм профілактики карієсу, передчасна втрата як молочних, так і постійних зубів у дітей залишається актуальною проблемою. Серед молочних зубів провідною причиною раннього видалення є апікальний періодонтит. Така передчасна втрата зубів може призвести до малоклюзії, порушити функції жування та мовлення, а також сприяти негативним психологічним наслідкам.

Ендодонтичне лікування молочних зубів адаптоване до стадії розвитку кореня. Для повністю розвинених коренів рекомендується повна ендодонтична терапія, тоді як на ранніх стадіях резорбції кореня необхідні модифіковані техніки, такі як глибока пулпотомія. Хірургічне видалення молочних зубів пов'язане з ранньою втратою зубів, що часто призводить до дентальоальвеолярних аномалій та порушення оклюзійного розвитку. На відміну від цього, консервативна терапія, якщо її не виконати ретельно з відповідною радіографічною підтримкою, може призвести до ускладнень, таких як утворення кіст, дефекти розвитку або неправильно розташовані постійні зуби.

Ефективне управління апікальною періодонтитом у молочних зубах вимагає ретельної оцінки та глибокого розуміння прогнозу лікування. Перед початком лікування важливо оцінити різні фактори, які можуть вплинути на успіх ендодонтичних втручань. Це забезпечує більш передбачуваний результат і обґрунтоване прийняття рішень як для клініцистів, так і для пацієнтів. Якщо ви прагнете покращити свої навички в плануванні та оцінці ендодонтичного лікування, приєднуйтесь до уроку "Успіх в ендодонтії: Прогнозування" і отримайте цінні знання!

Розвиток апікальної періодонтиту часто пов'язаний з неналежними або погано виконаними спробами зберегти життєздатність пульпи (частковою або повною). Неправильна оцінка тяжкості карієсу, здоров'я дитини або технічні відхилення від встановлених протоколів можуть погіршити ці умови. Крім того, лікування девіталізації пульпи, якщо виконано неналежним чином — такі як недостатня підготовка порожнини або поспішне використання муміфікуючих агентів — можуть спровокувати апікальну періодонтит.

Тонке розуміння пародонтальних та ендодонтичних динамік у педіатричній стоматології підкреслює важливість точних діагностичних та терапевтичних втручань для зменшення ускладнень та підтримки оптимального розвитку зубів.

При виборі методу лікування клініцисти повинні оцінити:

• Вік та стан здоров'я дитини: Це надає контекст, але не є вирішальними для визначення лікування.
• Анатомія зуба: Стан коронки, кореня (цілісність та стадія резорбції) та ступінь запального ураження є критично важливими факторами.
• Стан зачатка постійного зуба: Це включає забезпечення правильного розвитку без втручання інфекцій у первинний зуб.
• Прогресування запалення: Хронічний пародонтит порушує нормальні патерни резорбції кореня, які можуть бути прискорені або затримані в залежності від стану апікальної тканини.
• Психосоціальні аспекти: Емоційний та психологічний стан дитини є вирішальним у визначенні підходу, особливо у молодших пацієнтів.

Хронічне запалення може змінити природний перебіг резорбції кореня у молочних зубах, або прискорюючи, або затримуючи цей процес. Важливо, що формування кореня може бути порушене задовго до того, як стануть очевидними клінічні симптоми. Таким чином, хоча вік не є визначальним фактором у лікуванні хронічного пародонтиту, він надає часову шкалу для очікуваної фізіологічної заміни зубів.

​​Деякі умови вимагають видалення молочних зубів, такі як:

• Резорбція кореня на 50% або більше,
• Наближення природного випадіння протягом 18 місяців,
• Затримка резорбції кореня, що перешкоджає прорізуванню постійного зуба,
• Функціональна нерелевантність зуба,
• Системні умови, що протипоказують ендодонтичну терапію,
• Повторні невдачі попередніх лікувань,
• Ризик поширення запалення,
• Перфорація дна зубної камери, і
• Патологічні процеси, що загрожують сусіднім постійним зубам або зубним зачаткам.

Рентгенологічні дані є важливими для виявлення ушкодження кортикальної пластинки або значного патологічного прогресування.

Консервативна ендодонтична терапія

Консервативне лікування має на меті:

1. Вирішити періодонтальне запалення,
2. Зберегти фізіологічну резорбцію або формування кореня,
3. Відновити структуру кістки та підтримувати функцію зуба до природного випадіння.

Ключові принципи:

• Управління болем є основним, що вимагає вмілої адміністрації місцевої анестезії, адаптованої до анатомічних варіацій у дітей.
• Обережна підготовка доступу мінімізує структурні ушкодження, враховуючи великі пульпові камери та тонкі дентинові стінки молочних зубів.
• Хімічна дезінфекція з використанням неірритуючих антисептиків запобігає ушкодженню зачатків постійних зубів.
• Біорозкладні матеріали для обтурації каналів забезпечують сумісність з природним процесом резорбції.

Етапи лікування пульпектомії

1. Встановлення ендодонтичного доступу
Доступні порожнини для передніх зубів, як молочних, так і постійних, традиційно створюються на оральній поверхні, за винятком верхніх центральних різців. Для молочних різців рекомендується вестибулярний підхід, за яким слідує композитна реставрація або встановлення коронки. Цей підхід передбачає більше розширення до різцевого краю для оптимального прямолінійного доступу до каналу.

Для молочних молярів та постійних зубів ендодонтичний доступ подібний, але важливо враховувати відмінності в анатомії. Молочні моляри мають коротші коронки та зменшені відстані від оклюзійної поверхні до дна пульпової камери, що вимагає обережності, щоб уникнути перфорації. Круглий бор використовується для видалення даху зуба та дентину над отвором каналу. Однак коротші коронки молочних молярів та зменшена відстань від оклюзійної поверхні до дна пульпи повинні бути враховані, щоб уникнути перфорації.

2. Екстракція пульпи та підготовка каналу
Видалення некротичної пульпи та подальша підготовка каналу в молочних зубах слідують подібним принципам, як і в постійних зубах, з певними коригуваннями. Некротична пульпа видаляється поетапно за допомогою екстрактора пульпи або H-файлів, при цьому канал занурюється в антисептичну ванну.

• Переважна техніка: Метод крон-даун мінімізує ризик виштовхування інфікованого матеріалу за межі верхівки. Використовуйте цю техніку, формуючи апікальний стоп на робочій довжині, дотримуючись обережності, щоб уникнути перфорації та поважаючи тонкі стінки каналу.
• Робоча довжина: Спочатку оцінюється на основі рентгенографічних даних та середніх довжин коренів, остаточно визначається після видалення пульпи. У дітей робоча довжина встановлюється на 2–3 мм коротшою за рентгенографічну довжину, щоб запобігти пошкодженню розвиваючихся постійних зубів та виштовхуванню матеріалу для пломбування. Такі запобіжні заходи особливо важливі в зубах з резорбуючими коренями, де апікальний отвор мігрує коронально. Крім того, звуження каналів мінімізується, щоб запобігти непотрібному структурному ослабленню.
• Інструментація: Для формування каналу використовуються більші ручні інструменти, оскільки борти Gates-Glidden несуть ризик перфорації. Думки щодо оптимального діаметра каналу різняться, але часто віддається перевага мінімальній механічній підготовці, доповненій широким хімічним очищенням.
• Управління грануляційною тканиною: Грануляційна тканина в каналах анестезується 10% лідокаїном і видаляється механічно (наприклад, за допомогою екскаваторів або H-файлів) або хімічно коагулюється розчинами фенол-формальдегіду або іншими відповідними агентами.
• Протокол зрошення: Через складність анатомії каналу молочного зуба (наприклад, апікальні гілки, бічні канали) ретельне зрошення є критично важливим. Рекомендуються такі зрошувачі:
  • Гіпохлорит натрію для розчинення некротичної тканини,
  • 3% перекис водню для механічного очищення та окислення,
  • Хлоргексидин (0.2–2%) за його антибактеріальні властивості, та
  • 10% повідон-йод для інфікованих випадків з невизначеним прогнозом.

Канали висушуються паперовими точками, що забезпечує повне видалення сміття та іригантів.

3. Заповнення каналів у молочних зубах
Ідеальний матеріал для заповнення каналів молочних зубів повинен:

• Розсмоктуватися разом з коренями,
• Бути нетоксичним для періапікальних тканин та зачатків постійних зубів,
• Добре адаптуватися до стінок каналу,
• Мати радіопрозорість, мінімальну усадку та легкість видалення.

Кореневі канали заповнюються вручну пастами, які вводяться через K-файли або менші інструменти для заповнення. Паста повинна залишатися в межах каналу, використовуючи розсмоктувальні матеріали, які розкладаються разом з коренем молочного зуба.

Паста з оксиду цинку-евгенолу зазвичай використовується, наноситься вручну або за допомогою носія для заповнення. Альтернативами є пасти на основі гідроксиду кальцію або пасти, що містять йодоформ.

Нерозсмоктувальні матеріали, такі як гуттаперча, зарезервовані для випадків, коли відсутні зачатки постійних зубів, що вимагає тривалого збереження молочних зубів.

4. Відновлення молочних зубів
Для запобігання переломам рекомендується використовувати коронки з нержавіючої сталі для молярів після ендодонтичного лікування. Композитні або готові коронки (наприклад, з вестибулярними вікнами) підходять для різців та іклів.

5. Моніторинг та критерії успіху
Результати ендодонтичного лікування молочних зубів з апікальним періодонтитом слід моніторити через 6 і 12 місяців. Успіх лікування оцінюється за клінічними та рентгенографічними критеріями:

Клінічна оцінка

• Збереження функції зуба без дискомфорту,
• Відсутність болю, почервоніння, набряку, синусових ходів або підвищеної рухливості.

Рентгенографічні показники

• Продовження розвитку фолікула постійного зуба,
• Регенерація кісткової тканини в зоні розгалуження та періапікальних регіонах,
• Відсутність патологічної резорбції кореня у лікуваному молочному зубі,
• Синхронізація часу резорбції кореня з фізіологічною резорбцією, характерною для життєздатних молочних зубів.

Якщо на 12-місячному контролі спостерігається позитивна динаміка, подальше спостереження не потрібне, і пацієнта можна виписати з регулярного спостереження. Навпаки, якщо патологічний процес прогресує, рекомендується видалення зуба, після чого слід спостерігати за ураженою ділянкою.

Протоколи одного візиту:
Для хронічного апікального періодонтиту або абсцесів без гострих симптомів, одномоментна пульпектомія може заощадити час, за умови адекватної дезінфекції каналу.

Подовжене антисептичне лікування:
Для випадків з постійною інфекцією, багатократний підхід включає тривале антисептичне зрошення між візитами, після чого слідує заповнення каналу та відновлення.

Сучасна ендодонтія швидко розвивається, з новими інструментами, методами та доказовими протоколами, які переосмислюють, як ми надаємо допомогу. У цій статті ми зосередилися на одному з основних методів терапії пульпи – пульпектомії. Однак, якщо ви прагнете залишатися попереду в ендодонтичній практиці та вивчити найсучасніші техніки в усьому спектрі лікування, наш курс “Що НОВОГО в Ендодонтії: Від Анестезії до Обтурації” є ідеальною можливістю для вас!

Помилки та ускладнення в лікуванні

1. Діагностичні помилки
   • Причина: Неправильне тлумачення рентгенограм, наприклад, плутанина зон росту, ментальних або різцевих отворів, носових порожнин або верхньощелепних синусів з патологічними утвореннями.
   • Ускладнення: Неправильний діагноз, що призводить до невідповідного плану лікування.
   • Рішення: Корелювати клінічні симптоми з рентгенографічними та електричними діагностичними даними. Враховувати унікальний клінічний перебіг апікального періодонтиту у дітей.
2. Помилки в плануванні лікування дітей з серцево-судинними захворюваннями

• Ускладнення: Підвищений ризик бактеріального ендокардиту.
• Рішення: Запланувати передопераційну антибіотикопрофілактику для цих дітей. Нежиттєздатні молочні зуби слід видалити, а ендодонтичне лікування постійних зубів має проводитися лише за сприятливого прогнозу.

       3. Помилки в підготовці до ендодонтичного доступу

• Занадто малий доступ:
  • Ускладнення: Неповне очищення, що призводить до постійного запалення через залишкові органічні матеріали або токсини в пропущених допоміжних каналах.
  • Рішення: Видалити уражені молочні зуби, якщо запалення прогресує.
• Занадто великий доступ:
  • Ускладнення: Збільшений ризик перелому коронки або кореня.
  • Рішення: Відкоригувати та зменшити ослаблені горбики. Якщо відновлення неможливе, видалити зуб.
  • Ускладнення: Перфорація шийної стінки зуба або області розгалуження.
  • Рішення: Видалити уражений молочний зуб.

       4. Неправильна техніка інструментування

• Ускладнення: Ламання інструмента в каналі.
• Рішення: Для молочних зубів, якщо зламаний фрагмент не можна витягти, заповнити канал до рівня фрагмента та динамічно контролювати.

       5. Екструзія натрію гіпохлориту за межі кореневого каналу

• Ускладнення: Запалення та некроз періапікальних тканин.
• Рішення: Призначити знеболювальні засоби та ввести антибіотики для запобігання інфекції пошкоджених тканин.

       6. Заповнення первинних кореневих каналів гуттаперчевими точками

• Ускладнення: Затримка або зупинка резорбції кореня.
• Рішення: Динамічно спостерігати протягом 6–12 місяців. Видалити первинний зуб, коли настає фізіологічна ексфоліація.

Визначаючи та усуваючи ці помилки, клініцисти можуть мінімізувати ускладнення та оптимізувати результати лікування для первинних зубів з апікальною періодонтитом.

Хоча лікування апікальної періодонтиту у первинних зубах є критично важливим для маленьких дітей, виклик значно змінюється у підлітків та молодих дорослих. Коли постійні зуби повністю розвиваються, апікальна періодонтит може стати складним станом, що вимагає розширених діагностичних та терапевтичних стратегій. Для багатьох пацієнтів у цій віковій групі консервативні ендодонтичні лікування можуть бути недостатніми, що робить апікальну хірургію важливим інструментом у вашому клінічному арсеналі. Наш курс “Апікальна хірургія: для ендодонтів та хірургів” розроблений, щоб надати вам навички та впевненість для ефективного управління цими випадками, охоплюючи як хірургічні, так і відновлювальні аспекти.