Апікальний періодонтит у молочних зубах. Етіологія, патогенез, діагностика.

Періодонт у дітей

Періодонтальна зв'язка (PDL) у молочних зубах та постійних зубах з незрілими коренями характеризується більш вільною структурою сполучної тканини, що містить вищу щільність клітинних елементів і кровоносних судин. На відміну від стабільної та чітко визначеної архітектури PDL у дорослих, PDL у дітей залишається в стані динамічного розвитку та адаптації.

До трьох років PDL молочних зубів починає демонструвати плексус Сіхера — мережу волоконних пучків, орієнтованих паралельно до довгої осі зуба. Цей плексус сприяє вертикальному руху зубів під час прорізування. Коли зуби переходять до змішаного прикусу (приблизно у віці 9 років), ці волокна зміщуються під кутом 45° відносно осі зуба. На стадії постійного прикусу (вік 14 років) домінування цих волокон зменшується, що позначає зрілість структур PDL.

У зубах з неповною формою кореня періодонтальний простір спостерігається лише в сформованих сегментах кореня. У прорізуючих зубах цей простір виглядає розширеним поблизу шийки зуба. Варто зазначити, що у дітей та підлітків періодонтальний проміжок майже вдвічі ширший, ніж у дорослих, що відображає незрілий та адаптивний стан їхнього періодонту.

Ви хочете розширити свою практику в області педіатричної та підліткової стоматології? Прагнете покращити свої навички управління молодими пацієнтами? Бажаєте дізнатися тонкощі доказової, вікової стоматологічної допомоги? Приєднуйтесь до курсу “Не педіатрична стоматологія” та отримайте міжнародно визнані протоколи лікування молодих пацієнтів!

Розвиток цементу та його вікові варіації

• Первинні зуби: Ацелюлярний цемент переважно покриває поверхню кореня, тоді як клітинний цемент з'являється лише в апікальній третині.
• Змішане прикус: Резорбція первинних кореневих структур викликає збільшення клітинного цементу, який може покривати половину довжини кореня у віці 10–11 років.
• Постійні зуби: Дорослі постійні корені переважно покриті ацелюлярним цементом (приблизно дві третини кореня), тоді як клітинний цемент обмежений апікальною третиною.

Пакети колагенових волокон ПДЛ глибоко інтегруються в цемент, що сприяє структурній цілісності кореня.

Альвеолярна кістка у дітей містить вищий співвідношення органічних до мінеральних компонентів у порівнянні з дорослими, що робить її менш стійкою до зовнішніх впливів. Її трабекулярний малюнок грубіший, з широкими Гаверсовими каналами та червоним кістковим мозком, що домінує в структурі. Під час змішаного етапу зубощелепного розвитку рентгенографічний вигляд кістки залишається погано диференційованим і грубим.

Коли постійні зуби прорізуються, міжзубні септи зазнають резорбції та ремоделювання, врешті-решт набуваючи виразних компактних пластин. Остаточна мінералізація цих структур відбувається разом із закриттям верхівки кореня, зазвичай у віці 8–9 років у передніх ділянках і 14–15 років у задніх.

Унікальні анатомічні особливості молочних зубів

1. Тонші шари емалі та дентину в молочних зубах (~1 мм), з рівномірною товщиною емалі по всій коронці.
2. Ширші мезіодистальні розміри відносно висоти коронки.
3. Збіжні поверхні коронки до оклюзійної площини, що звужує вестибулярно-оральний розмір у молочних молярах.
4. Більші пульпові камери та тонші кореневі структури в молочних зубах.
5. Наявність додаткових кореневих каналів у молочних молярах, які часто простягаються від пульпової камери до поверхні цементу.

Етіологія

Апікальний періодонтит - це запальний процес, що вражає періапікальні тканини зуба. Він може виникати внаслідок інфекційних, токсичних, алергічних або травматичних причин. Цей стан характеризується некрозом зубного пульпи та руйнуванням навколишньої кісткової тканини.

Апікальний періодонтит виникає переважно через бактеріальне вторгнення в систему кореневого каналу. Клінічні дані підтверджують, що періапікальне запалення та резорбція кістки відбуваються лише тоді, коли мікроорганізми проникають у некротичну пульпозну тканину.

Коли зубна пульпа піддається впливу, мікроорганізми зі слини та зубного нальоту, переважно анаеробні бактерії, колонізують кореневий канал. Ці організми забруднюють не лише основний кореневий канал, але й бічні канали, апікальні дельти та дентинні канальці. Основні мікробні види, пов'язані з апікальним періодонтитом, включають:

• Bacteroides forsythus
• Campylobacter showae
• Fusobacterium nucleatum
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Prevotella intermedia
• Treponema denticola

Періапікальна запалення може також виникнути внаслідок процедурних помилок під час ендодонтичного лікування, включаючи надмірне розширення інструментів або надмірне застосування медикаментів. Інструментування за межами апікального отвору може пошкодити періапікальні тканини, потенційно викликаючи гостре запалення. У відсутності інфекції така травма може вирішитися з повною регенерацією тканин. Однак, якщо присутнє мікробне забруднення, цей прорив сприяє поширенню інфекції.

Антисептики, такі як ті, що містять фенольні або альдегідні сполуки, можуть дратувати періапікальні тканини, що призводить до некрозу та утворення ексудату. Аналогічно, деякі герметики для кореневих каналів проявляють початковий цитотоксичний ефект, який зменшується в міру затвердіння матеріалу, що дозволяє в кінцевому підсумку відновити тканини, якщо інфекції немає.

Основні причини апікального періодонтиту у молочних зубах:

1. Гострий або хронічний пульпіт

Зуб може мати каріозну порожнину або бути раніше запломбованим. У випадках хронічного пульпіту інфекція поширюється з пульпи через апікальний отвір та додаткові канали до періодонту, особливо в зоні розгалуження. Це відбувається через анатомічні та гістологічні особливості коренів молочних зубів та тісний зв'язок між пульпою та періодонтом.

       2. Передозування або тривале вплив на девіталізуючі агенти

Коли девіталізуючі агенти використовуються для лікування пульпіту, передозування або тривале вплив можуть завдати шкоди періодонту, що потенційно призводить до апікального періодонтиту.

       3. Травма періодонту

Під час екстраполяції пульпи або лікування кореневих каналів травма навколишніх періодонтальних тканин може призвести до запалення і подальшого апікального періодонтиту.

       4. Витіснення матеріалу заповнення за межі кореневого апексу

Якщо матеріал заповнення ненавмисно витискається за межі апексу під час лікування пульпіту, це може подразнити періодонт і викликати запалення.

       5. Використання потужних антисептиків

Застосування сильних антисептиків під час лікування може негативно вплинути на делікатний баланс періодонту, що призводить до апікального періодонтиту.

       6. Витіснення інфекційного вмісту за межі кореневого апексу

Виштовхування інфікованого матеріалу з кореневого каналу за межі верхівки погіршує запалення, що може призвести до апікальної періодонтиту.

       7. Алергічні реакції на бактеріальні продукти та медикаменти

Періодонт може негативно реагувати на бактеріальні продукти або певні медикаменти, що призводить до запалення та інфекції на верхівці зуба.

       8. Механічне перевантаження зуба

Умови, такі як ортодонтичне лікування, надмірний тиск на пломбу або шкідливі звички, такі як кусання твердих предметів, можуть створювати навантаження на зуб та його періодонт, що сприяє розвитку апікальної періодонтиту.

       9. Гостра травма зуба

Раптова травма зуба може безпосередньо вплинути на пульпу та періодонт, що призводить до запалення та розвитку апікальної періодонтиту.

Класифікація ICD-10-CM

K04.4 Гострий апікальний періодонтит пульпового походження

K04.5 Хронічний апікальний періодонтит

K04.6 Періапікальний абсцес зі свищем

K04.7 Періапікальний абсцес без свища

K04.8 Радикулярна кіста

K04.9 Інші та неуточнені захворювання пульпи та периапікальних тканин

K04.90 Неуточнені захворювання пульпи та периапікальних тканин

K04.99 Інші захворювання пульпи та периапікальних тканин

Патогенез

Апікальний періодонтит найчастіше є хронічним, представляючи баланс між мікробною активністю та імунними захистами господаря. Бактерії в кореневому каналі та дентинних канальцях залишаються захищеними від імунного нагляду, розмножуючись і вивільняючи метаболічні продукти, які пошкоджують периапікальні тканини. Навіть мікроорганізми з низькою вірулентністю можуть підтримувати хронічне запалення в цих захищених середовищах.

Ключові механізми включають:

1. Бактеріальна цитотоксичність

Деякі бактерії, такі як Actinobacillus actinomycetemcomitans, виробляють токсини (наприклад, лейкотоксини, коллагенази та липополісахариди), які:

• Знищують нейтрофіли та моноцити.
• Інгібують активність фібробластів і сприяють резорбції кістки.
• Викликають імунну дисфункцію, що дозволяє тривалій запаленню.

       2. Імунна відповідь

• Специфічний імунітет: Бактеріальні антигени стимулюють Т- та В-лімфоцити, активуючи імунні каскади.
• Неспрямований імунітет: Липополісахариди активують макрофаги для вивільнення медіаторів, таких як цитокіни, які посилюють руйнування тканин.

Комплекси антиген-антитіло в кореневому каналі також можуть погіршити резорбцію кістки, залучаючи нейтрофіли та сприяючи вивільненню запальних медіаторів.

При гострому апікальному періодонтиті нейтрофіли та ексудат домінують у відповіді. Протеолітичні ферменти з цих клітин сприяють руйнуванню тканин, формуванню абсцесів та підвищенню тиску в періапікальному регіоні. Цей запальний тиск може призвести до формування підслизових або підшкірних абсцесів, якщо ексудат прориває періостальні бар'єри.

Хронічний пародонтит у дітей зазвичай є первинним, хронічним захворюванням, яке часто прогресує безсимптомно і виявляється лише під час стоматологічних оглядів.

Діти рідко скаржаться на дискомфорт, але батьки можуть помітити наявність фістули на яснах. Під час огляду зуб може виглядати каріозним або раніше запломбованим, з коронкою, що має ознаки зміни кольору, вона стає тьмяною, з сіруватим або коричневим відтінком, особливо біля шийки зуба. Зуб не реагує на термічні подразники. Пробування може виявити зв'язок з пульпою зуба, проте пробування дна або стінок порожнини та її зв'язку зазвичай безболісне. Перкусія також безболісна. У випадках значного руйнування кістки перкусія може видавати тупий звук, а зуб може проявляти рухливість.

Грануляції іноді можуть бути виявлені в каналах або пульповій порожнині зубів, які були розпочаті, але не завершені через фактори, що не залежать від стоматолога, або де пломби випали. У таких випадках може спостерігатися кровотеча з порожнини зуба, і діти можуть відчувати біль під час жування.

При періапікальному абсцесі з або без синуса клінічні симптоми найяскравіше впливають на ясна та альвеолярний гребінь. При огляді часто спостерігається набряк, гіперемія та пухка зовнішність слизової оболонки ясен, з фістульним ходом, що виділяє гній або виступаючими грануляціями. Якщо зуб сформований, а патологічний процес локалізований поблизу верхівки, фістула буде ближче до мукогінгівального складки. Якщо корені резорбовані або процес зосереджений в зоні розгалуження, фістула буде розташована ближче до краю.

Основним діагностичним методом для хронічного періодонтального запалення є рентгенографічне обстеження. Це допомагає визначити місце розташування ураження, встановити тип і ступінь запалення, оцінити стан навколишніх кісткових структур та стадію розвитку кореня.

Діагностика

Точна діагностика починається з ретельного огляду медичної та стоматологічної історії пацієнта. Системні захворювання значно впливають на планування лікування. Наприклад, діти з системними захворюваннями, такими як вроджені серцеві захворювання з ризиком інфекційного ендокардиту або ті, хто має імунодефіцити, потребують обережного управління. У таких випадках всі первинні зуби з апікальним періодонтитом повинні бути видалені, щоб запобігти потенційним ускладненням.

Діагноз апікального періодонтиту у первинному зубі ставиться на основі клінічних знахідок:

• Клінічні ознаки: Наявність карієсу або змінених за кольором зубів, фістули або рубцевої тканини (як з боку скарг пацієнта, так і під час профілактичного огляду).
• Історія пацієнта: Зуб, ймовірно, раніше лікували від карієсу або пульпіту. Пацієнт може повідомляти про минулі болі при жуванні або набряк щоки чи ясен поблизу ураженого зуба.
• Клінічний огляд: Зміни кольору коронки зуба та наявність фістули на яснах. Також можуть бути ознаки гіперемії або ціанозу слизової оболонки навколо області проекції кореня. Зуб може проявляти рухливість у випадках значного руйнування кістки або резорбції кореня. Зазвичай при зондуванні дна, стінок або комунікаційних ділянок зуба болю не відчувається.

Оцінка стану пульпи у дітей має свої унікальні виклики через їхню поведінку та стадії розвитку:

Електроодонтометрія: Цей діагностичний інструмент часто ненадійний для молочних зубів та незрілих постійних зубів. Тривога, страх і комунікаційні бар'єри можуть спотворювати результати.

Термальні тести: Ці тести також зазвичай не підходять для молочних зубів, оскільки вони не дають послідовних або точних результатів.

Чутливість до перкусії: Хоча чутливість до перкусії є характерною ознакою апікального періодонтиту, вона менш ефективна для діагностики цього стану у молочних зубах маленьких дітей.

Радіологічні знахідки: Високоякісні інтраоральні рентгенограми є необхідними для діагностики. Вони надають важливу інформацію про періапікальну область і допомагають досягти кількох діагностичних цілей:

Оцінка розвитку кореня: Визначення стадії формування кореня, ступеня резорбції та наявності зовнішньої або внутрішньої резорбції кореня.

Оцінка фолікулів постійних зубів: Визначення цілісності кортикальної пластинки, що оточує фолікул постійного зуба.

Патологічне картування: Локалізація та вимірювання розміру і положення патологічних уражень у періапікальних тканинах.

Визначення робочої довжини: Важливо для планування ендодонтичних процедур, якщо це необхідно.

У дитячій стоматології в основному використовуються періапікальні рентгенівські знімки для оцінки молочних зубів, тоді як CBCT-сканування частіше застосовуються для детальної оцінки пульпи та систем кореневих каналів у постійних зубах.

При хронічному пародонтиті рентгенограми показують розширення пародонтального простору, зазвичай обмеженого певною ділянкою або, рідше, усією довжиною кореня, залежно від ступеня процесу. Цемент може виглядати потовщеним, проявляючись як деформація кореня, наприклад, у вигляді клубоподібного або звуженого розширення на певному сегменті кореня. Періапікальний абсцес характеризується ділянками кісткової радіолусценції з нечіткими межами.

Рентгенологічні знахідки, у поєднанні з клінічними оцінками, забезпечують надійну основу для діагностики апікального періодонтиту та адаптації лікування до унікальних потреб та стану здоров'я дитини.

Як стоматологи, ми не наділені рентгенівським зором, але покладаємося на інтраоральну рентгенографію як на незамінний інструмент, особливо для діагностики апікального періодонтиту. Рентгенограми надають критично важливу інформацію, необхідну для візуалізації того, що знаходиться під поверхнею, що дозволяє здійснювати точні діагнози та ефективне планування лікування. Наш комплексний урок, "Інтраоральні рентгенографічні техніки, показання, сканування та радіоанатомія," надає вам необхідні знання та навички для досягнення успіху в цьому критично важливому аспекті стоматології.

Ускладнення

В залежності від типу та інтенсивності запалення в періодонтальних тканинах молочного зуба, а також стадії розвитку фолікула постійного зуба, можуть виникнути такі ускладнення:

• Фолікулярна смерть: Відбувається, якщо запальний процес починається до мінералізації постійного зуба.
• Місцева гіпоплазія (зуб Турнера): Якщо ексудат проникає в фолікул постійного зуба на ранніх стадіях мінералізації емалі, це може призвести до локалізованих дефектів емалі.
• Секвестрація зубного зачатка: Смерть тканин, що формують зуб, може призвести до секвестрації зубного зачатка.
• Передчасний прорізування: Передчасне прорізування постійного зуба може статися внаслідок запального процесу.
• Поширення патології: Патологічний процес може поширитися на сусідні зуби та фолікули постійних зубів.
• Формування кісти: Радикулярні або фолікулярні кісти можуть утворюватися внаслідок запального процесу.
• Зсув зубних зачатків: Розвиток постійних зубів може бути порушений, що призводить до зсуву, затримки та аномалій прорізування.

Методи лікування

Лікування апікального періодонтиту у молочних зубах є одним із викликів у дитячій реставраційній стоматології через унікальну морфологію молочних зубів та труднощі в діагностиці цього стану. Основні підходи до лікування:

• хірургічний (видалення зуба)
• консервативний (пульпотомія або пульпектомія)

Абсолютні показання для хірургічного лікування молочних зубів

Видалення зуба показане в наступних випадках:

• Розсмоктування кореня, що перевищує одну третину його довжини.
• Втрата функціональної цінності зуба.
• Перфорація дна зуба.
• Поширення патологічного процесу на розвиваючий постійний зубний зачаток.
• Рентгенологічні ознаки внутрішнього розсмоктування кореня.
• Наявність одонтогенних або фолікулярних кіст.
• Серйозні системні захворювання (наприклад, вроджені вади серця, лейкемія, пухлини, імунодефіцити або під час імуносупресивної терапії).
• Менше 1,5 років до природного випадіння зуба.
• Недостатня співпраця пацієнта, коли лікування під загальною анестезією є неможливим.

Цілі консервативного лікування

Основною метою консервативного лікування апікального періодонтиту у молочних зубах є:

• Елімінація запалення в періапікальних тканинах.
• Відновлення функціональної цінності зуба.

Техніка пульпектомії у молочних зубах

У випадках, коли пульпа зазнала некрозу, процедура пульпектомії передбачає повне видалення некротичної пульпи з подальшим заповненням кореневих каналів резорбційним матеріалом. Це забезпечує сумісність з природним процесом резорбції молочних зубів.

Усі ендодонтичні процедури виконуються з використанням каучукової дами для забезпечення ізоляції та підтримки асептичних умов.

Як педіатричний стоматолог, оволодіння складними процесами в періодонті та вивчення сучасних методів лікування пульпи є критично важливими для вашої практики. Без глибокого розуміння того, що відбувається всередині кореневих каналів, досягнення ефективних і тривалих стоматологічних лікувань просто неможливе. Під керівництвом доктора Девіда Харамільо, експерта з сучасних ендодонтичних технік, курс “Ендодонтія на основі доказів: Складний гістоаналіз та протоколи лікування” надає передові знання для покращення прогнозу та ефективності лікування кореневих каналів за допомогою скануючої електронної мікроскопії та гістологічних аналізів.