Скронево-нижньощелепний суглоб (СНЩС). Анатомічні структури. Судинне постачання. Іннервація.

Темпоромандібулярний суглоб (ТМС) є унікально складною структурою, як в анатомії, так і в біомеханіці. Він складається з mandibular condyle, glenoid fossa скроневої кістки та вставленого фіброзно-хрящового суглобового диска. Цей диск розділяє суглоб на верхні та нижні відділи, кожен з яких заповнений синовіальною рідиною. Оточений фіброзною капсулою, вистеленою синовіальною мембраною, диск підтримується зовні прикріпленнями до різних м'язів і сухожиль. Капсула не лише містить бічну зв'язку, але й з'єднується з іншими підтримуючими зв'язками, такими як сфеномандібулярна та стиломандібулярна зв'язки. Її основні ролі включають захист суглоба та обмеження надмірного руху. Ключові м'язи, що беруть участь у функції ТМС, включають:

• Жувальні м'язи, зокрема латеральний птеригоподібний, який закріплюється до птеригоподібної ямки та суглобового диска.
• М'язи виразу обличчя.
• Передні м'язи шиї.

Цей суглоб демонструє значну рухливість, з незалежними діями, що відбуваються у верхніх та нижніх відділах. Коли щелепа закрита (центральна оклюзія), головки кондилів спочивають у гленоїдних ямках. Під час відкриття рота головки кондилів обертаються навколо центральної осі, рухаючись переважно в нижньому відділі. Коли рот відкривається ще більше, ці головки ковзають вперед разом із суглобовими дисками, досягаючи гребенів суглобових горбків і залучаючи верхні відділи.

Коли рот закривається, головки та диски суглоба зсуваються назад. Рухи вперед і назад зазвичай обмежені верхнім відділом. Бічні рухи щелепи, обмежені приблизно 15 градусами, передбачають, що одна головка та диск суглоба просуваються вперед і вниз по горбку, в той час як протилежна головка суглоба залишається на місці, обертаючись у ямці.

Темпоромандибулярний суглоб відіграє вирішальну роль у випадках орофаціального болю. Однак ці стани часто важко діагностувати та лікувати через їхню складну природу та обмежене розуміння основних механізмів, які сприяють їхній етіології та патогенезу. Для тих, хто прагне всебічно зрозуміти дисфункцію ТМД, обличчевий біль та оклюзію, ми рекомендуємо курс "Оклюзія, дисфункції ТМД та орофаціальний біль від А до Я" доктора Джеффрі П. Окесона.

Кісткові структури ТМД

Основа скронево-нижньощелепного суглоба складається з трьох утворень:

• нижньощелепний кондил
• ямка скроневої кістки
• суглобовий виступ (туберкул)

Кондил

Кондил, розташований на гілці нижньої щелепи, має овальну форму, з довгою віссю, орієнтованою під незначним медіальним кутом приблизно 140° відносно горизонтальної площини. Його суглобова поверхня покрита волокнистим хрящем, під яким знаходяться кортикальні та трабекулярні шари кістки. У фронтальному вигляді латеральний полюс кондилю розташований нижче медіального полюса.

Ямка

Ямка, неглибока овальна депресія в інфратемпоральній області скроневої кістки, є ключовим компонентом ТНЩ. Вона обмежена спереду зигомою і ззаду зовнішнім слуховим проходом. Суглобовий виступ виступає з її передньої межі, тоді як задня частина визначається тимпанічною частиною. У медіально-бічному напрямку сквамотимпанічна щілина проходить через цю область, розгалужуючись медіально на петросквамозну та петротимпанічну щілини. Петротимпанічна щілина є особливо важливою, оскільки вона передає нерв хордотимпані—гілку лицевого нерва, відповідального за смакові відчуття в передніх двох третинах язика та парасимпатичну іннервацію слинних залоз.

Ця близька анатомічна взаємозв'язок між ТМЖ та хордою тимпани вказує на те, що дисфункція ТМЖ може потенційно впливати на нерв, що призводить до симптомів, таких як змінений смак або дисфункція слинних залоз. Кісткова структура гленоідної ямки помітно тонка, іноді складається лише з одного компактного шару кістки, який відокремлює її від черепної порожнини.

Суглобова еминенція

Суглобова еминенція, розташована спереду від гленоідної ямки в основі скулового відростка, відіграє ключову роль у русі кондилів під час відкриття рота. Ця циліндрична проекція орієнтована медіолатерально і має сигмоїдну криву в сагітальній площині. З фронтальної перспективи еминенція демонструє увігнуту кривизну, надаючи їй форму сідла при спостереженні знизу. Еминенція має два різні схили: передній схил, розташований перед вершиною, та задній схил, розташований безпосередньо перед суглобовою ямкою. Обидва покриті фіброкартиляжем і працюють разом із суглобовим диском для забезпечення плавної артикуляції та розподілу навантаження під час руху нижньої щелепи.

Суглобовий диск

Суглобовий диск розділяє скронево-нижньощелепний суглоб (СНЩС) на верхню та нижню камери і функціонує для забезпечення плавного руху. Він має форму пізно сплюснутого овалу і включає три ключові області: товсту задню смугу, тоншу передню смугу та струнку проміжну зону, яка несе найбільше функціональне навантаження. Задня смуга переходить у біламінарну зону, що складається з еластичних і колагенових волокон, закріплюючи диск до суглобової ямки та шийки кондилю. Проміжна зона, позбавлена кровоносних судин, отримує поживні речовини через рідинну перфузію і є вразливою до пошкоджень під час надмірного стресу або дисфункції суглоба. Передній диск з'єднаний по-різному з кожного боку: медіально він зливається з сухожиллям латерального крилоподібного м'яза і вільно прикріплюється до сусідніх структур, тоді як латерально він надійно закріплений зв'язкою.

Зв'язки, що підтримують СНЩС

Зв'язки забезпечують структурну підтримку та обмежують надмірний рух у СНЩС. Вони складаються з міцних колагенових волокон, але можуть розтягуватися під патологічним стресом. Існує три функціональні та дві додаткові зв'язки, пов'язані з СНЩС:

1. Бічні зв'язки: Ці зв'язки з'єднують медіальні та бічні краї диска з кондилем, дозволяючи обертальні рухи та запобігаючи бічному зміщенню.
2. Капсульний зв'язок: Оточуючи скронево-щелепний суглоб, цей зв'язок з'єднується зі скроневою кісткою та кондилем, забезпечуючи стабільність, протистоячи розділенню компонентів суглоба та утримуючи синовіальну рідину для змащення.
3. Бічний (скронево-щелепний) зв'язок: Зміцнюючи суглоб з боків, цей зв'язок включає зовнішні косі та внутрішні горизонтальні компоненти, які запобігають надмірному відкриттю рота, задньому руху диска та кондиля, а також надмірному розтягненню бічного крилоподібного м'яза.
4. Сфеномандібулярний зв'язок: Витікаючи з клиноподібної кістки, він простягається до лінгули на нижній щелепі, підтримуючи вирівнювання суглоба, дозволяючи проходження верхньощелепної артерії та вушно-скроневого нерва.
5. Стиломандібулярний зв'язок: Витягуючись від шилоподібного відростка до нижньої щелепи, він обмежує надмірний передній рух нижньої щелепи під час виступу.

М'язи

Скроневий м'яз

Скроневий м'яз, найсильніший з жувальних м'язів, походить з скроневої ямки на бічній поверхні черепа. Він складається з трьох груп волокон:

• Передні волокна проходять вертикально вниз з передньої частини скроневої ямки.
• Середні волокна трохи спускаються вперед з центральної області скроневої ямки.
• Задні волокна простягаються вперед з задньої частини ямки.

Усі волокна сходяться і вставляються поблизу короноидного відростка нижньої щелепи. Коли м'яз проходить через інфратемпоральну область, він проходить під скулиною дугою, змішуючись з волокнами жувального м'яза. Він також може прикріплюватися поблизу нижньощелепного вирізу та ретромолярної області. Цей м'яз відіграє важливу роль у закритті щелепи.

Іннервація забезпечується глибокими скроневими нервами з mandibular гілки трійчастого нерва, тоді як глибокі скроневі артерії з верхньощелепної артерії постачають кров.

Жувальний м'яз

Жувальний м'яз, чотирикутної форми, починається вздовж нижнього краю скулової дуги і прикріплюється до більшої частини бічної поверхні гілки нижньої щелепи. Він має дві частини:

• Поверхнева частина: Волокна спускаються назад і прикріплюються навколо скулово-щелепного шва.
• Глибока частина: Волокна спускаються вперед і переплітаються з скроневим м'язом.

Деякі глибокі волокна починаються незалежно від скулової кістки та дуги, закріплюючись поблизу щелепного вирізу. Жувальний м'яз піднімає нижню щелепу вертикально для оптимального контакту між зубами. Коли він скорочується односторонньо, він зміщує нижню щелепу вбік.

М'яз іннервується гілкою нижньої щелепи трійчастого нерва і отримує кров від жувальної гілки верхньої щелепної артерії, лицевої артерії та прямих гілок зовнішньої сонної артерії.

Медіальний крилоподібний м'яз

Медіальний крилоподібний м'яз є прямокутним м'язом, який починається з крилоподібної ямки та крилоподібного відростка клиноподібної кістки, вставляючись у крилоподібну горбистість на куті нижньої щелепи. Він має дві частини:

• Глибока частина: Виникає переважно з медіальної поверхні латеральної крилоподібної пластинки та пірамідального відростка піднебінної кістки.
• Поверхнева частина: Волокна переплітаються з жувальним м'язом вздовж нижнього краю щелепи та з латеральним крилоподібним м'язом спереду.

Двостороннє скорочення сприяє підняттю щелепи, тоді як одностороннє скорочення викликає бічний рух щелепи. М'яз іннервується медіальною гілкою крилоподібного нерва, а кров постачається гілками верхньощелепної артерії.

Латеральний крилоподібний м'яз

Латеральний крилоподібний м'яз має дві окремі головки:

• Верхня головка: Виникає з інфратемпоральної поверхні великого крила клиноподібної кістки.
• Нижня головка: Виникає з латеральної поверхні латеральної крилоподібної пластинки та частково з верхньощелепної кістки.

Волокна проходять постеролатерально, вставляючись у крилоподібну ямку шийки щелепи та суглобовий диск і капсулу скронево-нижньощелепного суглоба. Верхня головка переважно прикріплюється до капсули суглоба та диска, тоді як нижня головка закріплюється на кондилі.

Бічний птеригоподібний м'яз зсуває головку суглоба вперед під час відкриття рота, переміщаючи диск разом з ним. Одностороннє скорочення призводить до бічного зміщення нижньої щелепи. Іннервація здійснюється бічними гілками птеригоподібного м'яза нижньощелепного нерва, а кровопостачання забезпечується птеригоподібними гілками верхньощелепної артерії. Існує помітна расова варіація в положенні верхньощелепної артерії відносно м'яза.

Моніторинг активності м'язів, декодування м'язів, міофункціональна терапія – всі ці аспекти є частиною Фізіологічної Нейром'язової Стоматології (PNMD) – комплексного підходу до діагностики та лікування станів, пов'язаних з ТМД, бруксизмом, втомою м'язів, хронічним орофаціальним болем, головними болями. Приєднуйтесь до курсу “Нейром'язова стоматологія від А до Я” та отримайте практичні знання для відновлювального, ортодонтичного та протезного лікування складних стоматологічних та орофаціальних станів!

Судинне постачання до СНЩС

Кровопостачання СНЩС походить від:

1. Гілки поверхневої скроневої артерії: Поперечна обличчя, середня скронева та зигомато-орбітальні артерії.
2. Гілки верхньощелепної артерії: Глибока вушна, передня барабанна, середня менінгеальна, задня глибока скронева та жувальна артерії.

Ці судини формують артеріальну мережу навколо капсули суглоба. Проміжна частина суглобового диска є аваскулярною, з периферійними ділянками, які постачаються спереду та ззаду, особливо ззаду.

Огляд іннервації

• СНЩ і жувальні м'язи: Нижня гілка трійчастого нерва.
• Лицеві м'язи: Лицевий нерв.
• Передні м'язи шиї: Нижній нерв, лицевий нерв і шийний сплетення.
• Бокові м'язи шиї та скалени: Додатковий нерв і гілки шийного сплетення.

Іннервація СНЩ

Темпоромандибулярний суглоб (СНЩ) в основному іннервується гілками вушно-скроневого нерва, який є гілкою нижнього нерва. Вушно-скроневий нерв ділиться на п'ять гілок:

1. Шкіра зовнішнього слухового каналу
2. Слинна залоза
3. З'єднувальна гілка з лицевим нервом
4. Передній вушний нерв
5. Термінальна гілка поверхневого скроневого нерва

З цих гілок додаткові менші гілки іннервують скронево-щелепний суглоб. Також, жувальні та задні глибокі скроневі нерви, які в основному обслуговують жувальні м'язи, сприяють іннервації суглоба. Роль гілок лицевого та латерального крилоподібного нерва в іннервації скронево-щелепного суглоба не зовсім зрозуміла. Нерви піднімаються з обох передніх і задніх сторін, щоб постачати головку кондилю.

Інервація суглобової капсули

Суглобова капсула отримує іннервацію з різних напрямків:

• Медіально: Прямі суглобові гілки вушно-скроневого нерва.
• Латерально: Суглобові гілки з комунікаційної гілки лицевого нерва, з деяким внеском від поверхневого скроневого нерва.
• Передньо: Іннервовані суглобовими гілками з жувального та заднього глибокого скроневого нервів.
• Задньо: Суглобові гілки з вушно-скроневого нерва, нерва зовнішнього слухового каналу, переднього вушного нерва та поверхневого скроневого нерва.

Щільність нервових волокон варіює по всій капсулі. Задня частина, з більш вільною сполучною тканиною, більш багата на нерви та кровоносні судини, ніж передня частина. Щільність нервових волокон зменшується медіально, особливо в медіальній третині капсули, де більшість волокон закінчується як вільні нервові закінчення.

Розподіл нервів у суглобовому диску

Суглобовий диск отримує нервові волокна з навколишньої суглобової капсули. Нерви входять переважно в передніх і задніх ділянках, з особливо високою концентрацією на задньому краї. Середні та бічні частини диска мають менше нервових волокон, зосереджених уздовж периферії. Варто зазначити, що проміжна зона позбавлена нервових волокон, що вказує на те, що вона підлягає значному навантаженню під час жування.

Розподіл нервів у головці кондиля

Розуміння рухів кондиля та його ролі в динаміці нижньої щелепи є важливим для діагностики та лікування ТМД (тимчасових розладів щелепи), дисфункцій м'язів та оклюзійних невідповідностей. Приєднуйтесь до просунутого курсу "Кондилографія: Інтерпретація даних для оклюзійної реабілітації", щоб оволодіти використанням кондилографії — спеціалізованого інструменту, який виявляє рухи кондиля під час жування, мовлення та інших функціональних дій!

Головка кондиля іннервована гілками нервів, які постачають суглобову капсулу. Ці нерви входять до нижнього відділу, проходячи через волокнистий шар і піднімаючись, щоб іннервувати синовіальну мембрану, сполучну тканину та суглобовий хрящ. Деякі волокна також спускаються, щоб іннервувати шию кондилярного процесу. У передній частині головки кондиля більше нервових волокон, ніж у задній частині.

Ця обширна іннервація скронево-нижньощелепного суглоба та його компонентів підтримує основні функції, такі як пропріоцепція, рух і загальна функція суглоба, що дозволяє координувати рухи щелепи під час таких дій, як жування.