Лікування пульпи у молочних зубах. Методи, матеріали, протоколи

Лікування пульпи у молочних зубах має надзвичайно важливе значення, оскільки ці зуби відіграють життєво важливу роль у розвитку оклюзії дитини. Вони значно сприяють управлінню простором у зростаючих зубних дугах, скронево-нижньощелепному суглобі (СНЩС) та прорізуванню постійних зубів-замінників. Тому передчасна втрата молочних зубів може призвести до функціональних проблем і неправильного прикусу, що робить необхідним для лікарів зберігати зуби з ураженою пульпою до їх природного випадіння.

Однак лікування пульпи у дітей має свої унікальні виклики. Ступінь інфекції та життєздатність пульпових тканин можна точно оцінити лише за допомогою гістологічного дослідження, що неможливо в нашій практиці. Більше того, спілкування з маленькими пацієнтами часто обмежене.

Встановлення довірливих стосунків з дітьми та їхніми батьками щодня є недосяжним без глибокого розуміння принципів управління поведінкою. Покращте свої навички ефективної комунікації через просвітницький урок "Непарафармацевтичне управління поведінкою" від доктора Ясмі О. Кристал.

Методи лікування пульпи для молочних зубів зазвичай класифікуються на два основні типи:

1. Вітальна терапія пульпи

• Непряма терапія пульпи (НТП)
• Пряма капсула пульпи (ПКП)
• Пульпотомія

       2. Терапія невагомої пульпи

• Пульпектомія
• Заповнення кореня

На ранніх стадіях запалення пульпи підхід лікаря полягає в комплексному наборі терапевтичних втручань, спрямованих на ефективне усунення запального процесу, з використанням медикаментів, що відповідають методам терапії життєвої пульпи. У міру прогресування стану ступінь запального розвитку – чи призводить це до часткової або повної некрозу пульпи – вимагає точного діагнозу пульпиту. Цей діагноз визначить необхідне втручання, таке як пульпотомія або пульпектомія. Перед цим важливо визначити відповідний метод знеболення, який може включати анестезію (життєвий метод) або девіталізацію. У випадках девіталізації успіх лікування та збереження функції пульпи тісно пов'язані з станом залишкової пульпи.

Непряма обробка пульпи (IPT)

Непряма обробка пульпи (IPT) - це процедура, яка передбачає збереження тонкого м'якого шару дентину в глибоких каріозних ураженнях та покриття його біосумісним матеріалом.

Введення такого матеріалу призводить до утворення третинного та перитубулярного (склеротичного) дентину, що забезпечує більшу відстань між залишковим дентином і пульпою та знижує проникність дентину.

Основна мета:

• Зберегти життєздатність пульпи

Цілі:

• Зупинити каріозний процес.
• Запобігти витоку інфекції в пульпу.
• Стимулювати утворення третинного дентину.
• Сприяти ремінералізації дентину.

Показання:

• Глибокі каріозні ураження без симптомів деградації пульпи

Матеріали:

• Гідроксид кальцію
• Склоіономер
• Мінеральний триоксидний агрегат (MTA)

Процедура непрямого лікування пульпи:

1. Забезпечити контроль болю.
2. Забезпечити стерильне середовище за допомогою каучукової дамки.
3. Видалити інфіковану дентину до відчуття міцного опору здорової дентину. Якщо вся каріозна дентину була видалена, крім частини, яка могла б оголити пульпу, може знадобитися другий прийом і повторний вхід.
4. Промити порожнину стерильним фізіологічним розчином і висушити ватними кульками.
5. Закрити дно порожнини обраним матеріалом.
6. Встановити постійну реставрацію. Якщо залишилася деяка каріозна дентину, встановіть тимчасову реставрацію та заплануйте другий прийом через 6-8 тижнів.
7. Якщо потрібен другий візит, повторно увійдіть у порожнину, щоб видалити залишки карієсу, які висохли і відшарувалися, поки не досягнете репаративного дентинного мосту.
8. Встановити постійну реставрацію.

Пряме покриття пульпи (DPC)

Пряме покриття пульпи (DPC) виконується у випадках здорового відкриття пульпи під час оперативної процедури.

Основна мета:

• Зберегти життєздатність пульпи або вилікувати пульпу.

Цілі:

• Зупинити каріозний процес.
• Запобігти інфекції, що досягає пульпи.
• Стимулювати формування третинного дентинного мосту.
• Сприяти ремінералізації дентину.

Показання:

• Глибокі каріозні ураження без симптомів дегенерації пульпи.
• Механічне або каріозне ураження розміром від точкового до 1 мм
• Реверсивний пульпіт

Обмеження:

ДПТ зазвичай не рекомендується для молочних зубів через непередбачувані та потенційно незадовільні прогнози. Основні причини включають:

• Молочні зуби природно запрограмовані на ексфоліацію, і будь-яке втручання в пульпу може спровокувати диференціацію одонтокластів, що призведе до передчасної резорбції кореня.
• Збільшене кровопостачання, погана локалізація інфекції та швидка запальна реакція ускладнюють лікування.

Матеріали:

• Гідроксид кальцію (порошок гідроксиду кальцію з дистильованою водою, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Біоактивні цементи (Biodentin)
• Мінеральний триоксидний агрегат (MTA)
• Цементи на основі скляного іономера та модифікованого смолою скляного іономера
• Агенти, включаючи кортикостероїди та антибіотики
• Системи зв'язування дентину

Процедура прямого покриття пульпи:

1. Забезпечте контроль болю.
2. Підтримуйте стерильне середовище, використовуючи гумовий дам.
3. Ретельно видаліть глибокий дентиновий карієс, щоб запобігти забрудненню пульпи.
4. Після відкриття промийте порожнину стерильним фізіологічним розчином або дистильованою водою.
5. Накладіть стерильні ватні кульки на 1-5 хвилин, щоб контролювати кровотечу, уникаючи утворення згустків крові між місцем відкриття та матеріалом для покриття, оскільки вони можуть заважати загоєнню.
6. Нанесіть обраний матеріал для покриття з мінімальним тиском.
7. Встановіть тимчасову або остаточну реставрацію.

Пульпотомія

Пульпотомія передбачає видалення корональної пульпи збереженням радикульної пульпи, тим самим підтримуючи життєздатність зуба. Процедура базується на раціональному підході, що після хірургічної ампутації корональної пульпи, радикульна пульпа залишається здоровою і здатна до загоєння та нормального функціонування.

Основна мета:

• Зберегти життєздатність радикульної пульпи та врятувати зуб

Цілі:

• Елімінація інфекції та запалення шляхом видалення корональної пульпи.
• Дозволити зубу природно випасти протягом його фізіологічного терміну служби.

Показання:

• Глибокі каріозні ураження з експозицією пульпи та без ознак радикульного пульпіту.
• Травма.
• Контрольована геморагія з місця експозиції, яка яскраво-червона.
• Присутній лише спонтанний біль.
• Відсутність або лише до 1/3^rd резорбції кореня

Матеріали:

• Формокрезол
• Глутар альдегід
• Гідроксид кальцію (порошок гідроксиду кальцію з дистильованою водою, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Біоактивні цементи (Biodentin)
• Мінеральний триоксидний агрегат (MTA)
• Оксид цинку еугенол (ZOE)

Процедура пульпотомії:

1. Забезпечити контроль болю.
2. Гарантувати стерильне середовище за допомогою каучукової дамки.
3. Видалити глибокі дентинні карієси від периферії до пульпної області, щоб отримати доступ до корональної пульпи, забезпечуючи видалення всіх некротичних та інфікованих тканин.
4. Чисто ампутувати корональну пульпу на рівні пульпарного дна, використовуючи гострі, швидкісні ротаційні інструменти, забезпечуючи відсутність залишкових тканин.
5. Досягти гемостазу протягом 5 хвилин, використовуючи стерильні ватяні кульки, змочені в фізіологічному розчині.
6. Обережно промити місце ампутації стерильним фізіологічним розчином або гіпохлоритом натрію (NaOCl).
7. Якщо кровотеча триває, розглянути можливість пульпектомії або екстракції.
8. Нанести терапевтичний матеріал на місце пульпотомії.
9. Запечатати зуб тимчасовою або остаточною реставрацією, бажано повною реставрацією.

Пульпектомія

Пульпектомія передбачає повне видалення як корональної, так і радикулярної пульпи, після чого кореневі канали заповнюються резорбційним матеріалом.

Основна мета:

• Елімінація інфекції та підтримка простору для зубів-супутників

Цілі:

• Біомеханічне очищення та заповнення кореневих каналів.
• Сприяння резорбції кореня та дозволити зубу природно випасти протягом його фізіологічного життєвого циклу.

Показання:

• Невиліковний пульпіт або некроз пульпи з адекватною пародонтальною та кістковою підтримкою (мінімальна резорбція кореня).
• Неконтрольована кровотеча з місця експозиції, яка має темно-червоний колір.

Матеріали для заповнення:

• Йодоформ
• Оксид цинку еугенол (ZOE)
• Гідроксид кальцію (порошок гідроксиду кальцію з дистильованою водою, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Паста Walkoff (парахлорфенол + камфора + ментол)
• Мінеральний триоксидний агрегат (MTA)

Процедура одноразової пульпектомії:

1. Забезпечити контроль болю.
2. Гарантувати стерильне середовище за допомогою каучукової дамки. Видалити карієс і отримати доступ до пульпної камери.
3. Видалити корональну пульпу та знайти кожен канал, екстрагувати радикальну пульпну тканину.
4. Використати один із методів (дотик, рентгенографія, локатори верхівки) для оцінки попередньої робочої довжини.
5. Вибрати та відрегулювати ендодонтичні файли, щоб зупинитися на 1-2 мм коротше від рентгенографічної верхівки, злегка вигинаючи інструменти відповідно до кривизни каналу.
6. Механічно очистити органічні залишки за допомогою ротаційних інструментів, Ni-Ti інструментації, лазерної терапії або ультразвукової інструментації, уникаючи перфорацій у розгалуженнях та бічних стінках.
7. Періодично промивати канали для дезінфекції та видалення залишків.
8. Ретельно висушити канали.
9. Обтурація каналів, починаючи з тонкої суміші цементу для покриття стінок, потім використовуючи більш густу суміш для заповнення каналів, додаючи матеріал, поки більше цементу не можна буде ввести.
10. Після повного заповнення резорбованим матеріалом, притиснути ватними кульками та зробити періапікальну рентгенограму.
11. Гарантувати відновлення без витоків, бажано повну коронку.

Для тривалої захисту обробленого зуба рекомендується обкласти його повною коронкою. Цей підхід ефективно захищає від пошкоджень, запобігає витоку та забезпечує, щоб первинний зуб залишався в зубному ряді до його природного випадіння. Відкрийте для себе мистецтво виготовлення функціональних коронок через пізнавальний урок “Передбачувані повні коронки в дитячій стоматології: покроковий робочий протокол” презентований доктором Полом Санчитом та доктором Абхішеком С. Соні.

Процедура багатократної пульпектомії:

Перше прийом:

1. Забезпечте контроль болю.
2. Забезпечте стерильне середовище, використовуючи гумовий дам. Видаліть карієс і отримайте доступ до пульпної камери.
3. Видаліть всі доступні пульпні тканини.
4. Помістіть ватний кулька, просочений формокрезолом, в камеру і накрийте його тимчасовою реставрацією.

Друга зустріч (через 5-7 днів):

1. Видаліть тимчасову реставрацію.
2. Повторіть кроки 3-11 з протоколу одноразової пульпектомії.

Ліки та матеріали, що використовуються для лікування пульпи у молочних зубах

Матеріали для лікування пульпи виконують різні функції, кожен з яких має свої механізми дії на залишкову пульпову тканину. Деякі, такі як формокрезол і глутар альдегід, діють як фіксуючі агенти, в той час як інші, такі як залізний сульфат, виконують гемостатичну роль. Антибактеріальні властивості приписують натрію гіпохлориту (NaOCl), а кортикостероїди, часто в комбінації з антибіотиками, використовуються для їх протизапальних і контролю бактерій. Крім того, оксид цинку та еугенол (ZOE) мають історичне значення через тривале використання еугенолу як десенсибілізатора.

Регенеративні матеріали зосереджені на формуванні кальцієвого мосту та сприянні розвитку репаративного дентину. Гідроксид кальцію (Ca(OH)₂), перший приклад у цій категорії, продемонстрував обмежений успіх через свою підвищену лужність, що часто викликало запалення та некроз, врешті-решт призводячи до внутрішньої резорбції. На відміну від цього, нові регенеративні біоактивні цементи кальцієвого силікату, такі як мінеральний триоксидний агрегат (MTA) та Біодентин, з'явилися як не лише порівнянні з традиційним золотим стандартом, але й переважні з різних причин.

Деякі матеріали та техніки не змогли отримати популярність через субоптимальну клінічну ефективність у порівнянні з формокрезолом або через те, що вони викликали небажані ефекти, такі як запалення пульпи, біль і внутрішня резорбція. Тим не менш, певні матеріали продовжують використовуватися клініцистами, незважаючи на їх обмеження, чи то через нижчу ефективність, чи то через небажані побічні ефекти.

Важливо розглядати ці матеріали та техніки в їх більш широкому контексті. Хоча досягнення в технологіях призвели до розробки нових біоактивних цементів на основі кальцій силікату, поточні порівняльні дослідження ще не надали достатньо високоякісних доказів для підтримки єдиного золотого стандартного матеріалу для пульпотомій у молочних зубах.

Гідроксид кальцію

Гідроксид кальцію - це білий кристалічний основний соль, який дисоціює на іони кальцію та гідроксильні іони при розчиненні в розчині, демонструючи високу лужність з pH 11. Коли його наносять на пульпальні тканини, гідроксид кальцію сприяє формуванню дентинного мосту. Спочатку активується лужна фосфатаза, важливий фермент у мінералізації, і розвивається некротична зона поряд з матеріалом, а лужне середовище сприяє диференціації навколишньої тканини в одонтобласти, які створюють матрицю. З часом некротична зона резорбується і замінюється дентинним мостом.

Звичайні формулювання для прямого накриття пульпи включають порошок гідроксиду кальцію, змішаний з дистильованою водою, а також патентовані продукти, такі як Pulpdent, який містить 52,5% гідроксиду кальцію в розчині метилцелюлози, і Dycal та Hydrex, які поєднують гідроксид кальцію з сульфатом барію та діоксидом титану.

Системи зв'язування дентину

Системи зв'язування дентину використовуються для непрямого лікування пульпи (IPT) та прямого накриття пульпи (DPC). Привабливість цих систем полягає в їх здатності створювати полігенну плівку, яка може бути делікатно нанесена на ділянку експозиції без зміщення пульпового тканини, розширюючись на навколишній дентин, де проникає в канальці. Ця адгезивна плівка, після затвердіння під світлом, служить ефективним бар'єром, що дозволяє композитній смолі ніжно розподілятися над пульпою та в сусідньому дентині.

MTA

Мінеральний триоксидний агрегат (MTA) продемонстрував ефективність у стимулюванні утворення твердих тканин у пульпальних тканинах, сприяючи швидкій клітинній проліферації. Гістологічні оцінки пульпальної тканини показують, що MTA сприяє розвитку більш товстого дентинного мосту, супроводжуючись зменшенням запалення, зниженням гіперемії та меншою пульпальною некрозою в порівнянні з гідроксидом кальцію. Варто зазначити, що MTA, здається, прискорює утворення дентинного мосту швидше, ніж гідроксид кальцію. Триоксид кальцію, присутній у MTA, реагує з рідинами тканин, щоб генерувати гідроксид кальцію, тим самим сприяючи утворенню твердих тканин аналогічно самому гідроксиду кальцію. Повідомлялося про сприятливі реакції пульпи у молочних зубах після прямого покриття пульпи з MTA.

​​Біодентин

Biodentine - це біоактивний цемент, який має механічні властивості, подібні до природного дентину. Введений як "перший універсальний, біоактивний та біосумісний матеріал для заміни пошкодженого дентину", Biodentine демонструє відмінну адгезію до дентину, забезпечуючи надійне ущільнення в краєвій зоні реставрацій. Його біосумісність заслуговує на увагу; він не шкодить клітинам пульпи in vitro або in vivo і має здатність стимулювати утворення третинного дентину. Формування твердих тканин спостерігалося після проведення як непрямих, так і прямих процедур накладення пульпового покриття з використанням Biodentine. При безпосередньому контакті з пульпою він сприяє утворенню репаративного дентину. Завдяки своїм покращеним властивостям, Biodentine є переконливою альтернативою матеріалам на основі гідроксиду кальцію, пропонуючи переваги в прямому накладенні пульпового покриття і, при відповідних показаннях, сприяючи тривалому збереженню життєздатності зуба.

Biodentine - це двокомпонентний матеріал, що складається з порошку та рідини. Порошок складається з трикальцій силікату, дікальцій силікату, кальцій оксиду та кальцій карбонату як наповнювачів, з додаванням оксиду цирконію як радіопрозорого агента. Рідинна складова містить кальцій хлорид як каталізатор та агент, що зменшує вміст води. Каталізатор сприяє швидкому затвердінню матеріалу протягом 12 хвилин, тоді як агент, що зменшує вміст води, мінімізує ризик утворення тріщин, що є поширеною проблемою, пов'язаною з цементами, що містять високий вміст води.

Крім того, Biodentine вирішує деякі проблеми з плямами на зубах, пов'язані з MTA після каппінгу пульпи, і є ефективним у стимулюванні мінералізації та клітинної диференціації. У порівнянні з гідроксидом кальцію, Biodentine має кілька переваг: він механічно міцніший, менш розчинний і забезпечує кращі герметичні властивості. В результаті, Biodentine ефективно пом'якшує три основні недоліки гідроксиду кальцію: резорбцію матеріалу, механічну нестабільність та втрачену герметизацію реставрації.

Формокрезол

Формокрезол зазнав численних модифікацій та адаптацій у техніках, що використовуються для формокрезолових пульпотомій протягом років. Він складається з 35% крезолу, 15% гліцерину, 19% формальдегіду та 31% води. У сучасній практиці використовується розведена версія цієї формули, а саме концентрація 1/5. Механізм дії формокрезолу в основному пов'язаний з його здатністю запобігати автолізу тканин через зв'язування з білками. Це зв'язування відбувається з пептидними групами бічних ланцюгів амінокислот і є оборотним процесом, який не змінює основну структуру молекул білка.

Після нанесення пульпова тканина спочатку перетворюється на волокнистий та ацидофільний стан. Протягом семи-четирнадцяти днів стають помітними три різні зони: широка еозинофільна зона, що вказує на фіксацію, бліда зона, що характеризується атрофією та поганою клітинною визначеністю, та широка зона запалення, яка простягається апікально в нормальну пульпову тканину.

Склоіономерний цемент (СІЦ)

Склоіономерний цемент (СІЦ) визнаний карієсостійким матеріалом з унікальною здатністю накопичувати та вивільняти іони фтору. Фтор відіграє вирішальну роль у контролі процесів демінералізації та має антимікробні властивості, інгібуючи фермент енологазу, який є необхідним для системи фосфотрансферази, що регулює метаболізм бактерій.

Однією з вражаючих особливостей склоіономерного цементу є його здатність "прощати" помилки в підготовці порожнини, що дозволяє повністю видалити інфіковану дентину, зберігаючи демінералізовану дентину, яка має потенціал для ремінералізації на дні каріозної порожнини. Вивільнення фтору з СІЦ є тривалим процесом, що триває понад один рік. Диффузія іонів фтору, разом з іншими іонами, що формують апатит, такими як силікати та іони кальцію, покращує мінералізацію зубних тканин, зменшує прохідність дентину, сприяє ремінералізації початкових каріозних уражень і ефективно зупиняє або сповільнює прогресування карієсу. Зубна тканина, що оточує та знаходиться під склоіономерним цементом, стає щільнішою та гіпермінералізованою в результаті. Крім того, СІЦ забезпечує надійне ущільнення та захист пульпи від бактеріальної інвазії, демонструючи високу біосумісність при використанні в близькості до пульпи, хоча не призначений для прямого контакту.

Чи можливо, щоб дитячий стоматолог уникнув будь-якого ендодонтичного лікування у маленьких дітей? Відповідь - так! Ключем до успіху є ефективна профілактична допомога. Дізнайтеся, як фтор працює для контролю карієсу зубів, та отримайте доступ до останніх досягнень у використанні фтору для домашнього та професійного використання з курсом “Школа дитячої стоматології: що НОВОГО у 2024 році”.