Пульпіт тимчасових зубів: діагностика та лікування

Підтримання здоров'я та цілісності зубного ряду у тимчасовому прикусі у дітей вкрай важливе для формування правильної оклюзії, забезпечення ефективних функцій жування, мовлення, соціалізації та запобігання психологічним наслідкам втрати зубів. 

Нагадаємо полюбившіся всім слова, що дитина – це не маленький дорослий, і всі фізіологічні та психічні процеси в дитячому організмі протікають зовсім інакше. Про те, як успішно вести дитячий прийом, дізнайтеся на курсі «Щоденні маніпуляції дитячого стоматолога: від комунікації до реставрації».

Пульпіт – це стан, що виникає внаслідок запалення в пухкій волокнистій сполучній тканині пульпи, яке є відповідною реакцією організму на дію пошкоджуючих факторів.

Пульпа представлена пухкою волокнистою сполучною тканиною, нервовими волокнами, кровоносними та лімфатичними судинами. Клітинні компоненти пульпи складаються з одонтобластів, фібробластів, недиференційованих клітин та клітин імунної системи. Пульпа реагує на зміни навколишнього середовища так само, як і будь-яка інша пухка сполучна тканина. Однак відсутність колатерального кровообігу, наявність одонтобластів та її розташування в непоступливому замкнутому просторі камери з дентину роблять її запальну реакцію унікальною в порівнянні з будь-яким іншим органом в організмі людини.

Анатомічні особливості будови тимчасових зубів

• В порівнянні з постійними зубами менша товщина дентину між пульпарною камерою та емаллю, особливо в нижньому другому тимчасовому молярі.
• Дуже тонкі, сильно виступаючі роги пульпи в молярах, особливо мезіально.
• Відносно більший об'єм пульпарної камери в порівнянні з відповідним постійним зубом.
• Устья кореневих каналів не виражені і важкознаходжувані.
• Кореневі канали довгі; в молярах кореневі канали часто стрічкоподібні та переривчасті.
• Кореневі канали тимчасових молярів сильно розходяться.

Класифікація пульпітів

Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (ВООЗ, МКБ 10), пульпіт відноситься до категорії:

Хвороби пульпи та периапікальних тканин (K04)

K04.0 Пульпіт

Пульпіт:

• БДУ
• гострий
• хронічний (гіперпластичний/виразковий)
• необоротний
• оборотний

K04.1 Некроз пульпи

Гангрена пульпи

K04.2 Дегенерація пульпи

Дентіклі

Пульпарні:

• кальцифікації
• камені

K04.3 Неправильне формування твердих тканин у пульпі

Утворення вторинного, або іррегулярного, дентину

Особливості течії пульпиту у дітей:

1. Запалення пульпи розвивається в зубах з невеликою каріозною порожниною.
2. Швидке, іноді блискавичне поширення процесу.
3. Гострий процес через невеликий проміжок часу переходить у хронічний, тому у дітей частіше зустрічається хронічний пульпіт або його загострення.
4. Симптоми пульпіта залежать від стадії формування зуба.
5. Часте запалення навколишніх зубних тканин.
6. Виражена загальна реакція організму (підвищення температури, сонливість, головний біль, лейкоцитоз і підвищення ШОЕ в крові).

Характеристика гострих і хронічних форм пульпіта:

Гострий пульпіт

• Запалення локалізовано в області проекції рога пульпи
• Стадія триває до двох діб
• Скарги на біль, що виникає від усіх видів подразників, не проходить після усунення причини протягом 10-20 хвилин, безбольові проміжки – кілька годин
• Можлива самовільна вечірня біль
• Іррадіація болю відсутня
• Глибока каріозна порожнина
• Порожнина зуба не вскрита
• Холодова проба різко позитивна
• Перкусія безболісна

Обратний пульпіт

• Скарги на біль, що виникає частіше від термічних та механічних подразників, після усунення триває недовгий час
• Після прийому їжі неприємні відчуття зберігаються
• Каріозна порожнина середньої глибини
• Зондирування порожнини болісне в одній точці або по всьому дну
• Холодова проба позитивна
• Перкусія негативна

Необратний пульпіт

• Включення всієї коронкової та кореневої пульпи
• В перші дні – тривала самопроизвольна біль з тривалими проміжками без болю, з прогресією періоди болю стають довшими «світлих» проміжків
• Болі проявляються переважно від гарячого, холод заспокоює біль
• Іррадіація болю по ходу трійчастого нерва
• Глибока каріозна порожнина
• Зв'язок з порожниною зуба відсутній
• Зондирування болісне по всьому дну
• При вскритті порожнини зуба може виділитися крапелька гною
• Перкусія болісна

Гіперпластичний пульпіт

• Порожнина зуба відкрита
• З порожнини зуба випинається кровоточива грануляційна тканина, іноді являє собою поліп
• При вживанні твердої їжі може виникати біль і кровоточивість
• Рентгенологічно іноді спостерігається розширення періодонтальної щілини

Язвенний пульпіт

• Відчуття незручності, тяжкості в зубі, при загостренні змінюється на різкі больові напади
• Порожнина зуба може бути як закритою, так і відкритою
• Можуть виникати болі від гарячого, при потраплянні їжі
• Глибоке зондування болісне
• Пульпа являє собою некротичну масу з неприємним запахом
• Перкусія може бути слабопозитивною
• Рентгенологічно спостерігається розширення періодонтальної щілини іноді з резорбцією кісткової тканини

Етіологія

Найбільш поширеною причиною захворювань пульпи є інфікування мікроорганізмами ураженого зуба. Однак є кілька інших факторів, які можуть вплинути на здоров'я пульпи. Їх можна класифікувати як:

• Бактеріальні: через пряме вторгнення в тканини пульпи або опосередковано через токсини мікроорганізмів. Також виділяють коронарний (нисхідний) шлях проникнення інфекції через коронку та радікулярний (висхідний) – через корінь.
• Механічні: оклюзійні порушення, травма, стирання, ерозія, препарування твердих тканин зуба, ортодонтичне лікування, хірургічні втручання в області альвеолярних відростків.
• Термальні: тертя під час препарування зуба, екзотермічна реакція стоматологічних матеріалів, теплопровідність матеріалів у глибоких пломбах, лазерний опік.
• Електричні: гальванізм.
• Хімічні: протравлювальні склади, цементи, дезінфікуючі засоби.

Діагностика

На сьогодні, незважаючи на наявність великої кількості діагностичних тестів стану пульпи, кореляція між результатами клінічної діагностики та гістопатологічним статусом пульпи незначна. Доступні технологічно розвинені тести та інструменти для визначення стану життєздатності пульпи, такі як лазерна допплерівська флоуметрія та пульсоксиметрія. Однак при наданні стоматологічної допомоги дітям молодшого віку та пацієнтам з особливими медичними потребами інтерпретація результатів може бути малозначущою через потенційний брак співпраці. 

Основні етапи постановки діагнозу:

1. Тщений всебічний збір анамнезу
2. Характеристика болю та тести на чутливість пульпи
3. Докладні поза- та внутрішньоротові методи огляду
4. Аналіз рентгенограм

Збір даних, згідно з вищеописаним алгоритмом, надасть лікарю важливу інформацію про стан пульпи конкретного зуба або зубів. Крім того, джерело дискомфорту (наприклад, травма або карієс, наявність великих, глибоких або незадовільних реставрацій) також відіграє вирішальну роль у діагностиці пульпи і, отже, у прогнозі лікування.

Збір анамнезу

Діти з системними захворюваннями можуть потребувати іншого лікування, ніж абсолютно здорові. У тяжкохворих дітей методом вибору є видалення інфікованого зуба після премедикації антибіотиками, а не терапія пульпи. Також слід попереджати про можливість розвитку гострої інфекції через неуспішну терапію пульпи у дітей з станами, які роблять їх сприйнятливими до бактеріального ендокардиту, а також у пацієнтів з нефритом, лейкемією, онкологічними захворюваннями, нейтропенією або будь-яким іншим станом, що викликає супресію гранулоцитів і поліморфноядерних лейкоцитів. Іноді терапія пульпи зуба хронічно хворої дитини може бути виправдана, але тільки після ретельного розгляду прогнозу загального стану дитини, прогнозу ендодонтичної терапії та відносної цінності при збереженні ураженого зуба.

Характеристика болю

Зазвичай біль завжди супроводжує пульпіт, але захворювання пульпи можуть розвиватися і без будь-якої історії болю. Якщо можливо, слід встановити різницю між болем на дію подразників і спонтанним болем.

Негайний біль на дію подразників, який припиняється після усунення причинного фактора, зазвичай оборотний і свідчить про незначні запальні зміни в коронковій пульпі. Стимули включають термічні, хімічні та механічні подразники і в багатьох випадках є наслідком глибокого карієсу, неякісних реставрацій, болючості навколо тимчасового зуба, що наближається до фізіологічної зміни, або прорізування постійного зуба.

Спонтанний біль — це постійний і пульсуючий біль, який виникає без стимуляції або триває тривалий час після усунення причинного фактора.

Історія спонтанного зубного болю зазвичай пов'язана з обширними незворотними дегенеративними змінами, що поширюються в кореневі канали.

Біль, що виникає під час прийому їжі або відразу після нього, не завжди вказує на запалення пульпи. Біль може бути викликана накопиченням їжі в каріозній порожнині, тиском або хімічним подразненням життєвої пульпи, захищеної лише тонким шаром непошкодженого дентину.

Сильний біль вночі зазвичай свідчить про обширну дегенерацію пульпи. Спонтанний зубний біль, що триває більше ніж кілька секунд, що виникає незалежно від часу доби, зазвичай означає, що захворювання пульпи незворотне і будь-яка терапія пульпи буде неефективною.

Як ефективно управляти поведінкою дітей, які відчувають гострий біль, на прийомі? Дізнайтеся всі секрети успішного менеджменту дитячої поведінки на курсі «"Гострі" питання дитячої стоматології».

Тести на чутливість пульпи

Тести на чутливість, іноді називаються тестами на життєздатність пульпи, такі як термічний та електроодонтодіагностика (ЕОД), є цінними діагностичними методами в ендодонтії. Однак такі тести на чутливість і перкусію не показані для тимчасових зубів через неоднозначні та складно інтерпретовані результати.

Маленькі пацієнти можуть бути більш тривожними, а результати менш надійними через суб'єктивну природу тесту. Щоб уникнути негативного досвіду, під час виконання тестів на перкусію та пальпацію у маленьких дітей слід обережно використовувати кінчик пальця в поєднанні з технікою «скажи-покажи-зроби». Лікар повинен почати тест з контралатерального непошкодженого зуба, щоб ознайомити пацієнта з нормальною реакцією на подразники.

Зовнішні та внутрішньоротові методи огляду

Клінічне обстеження допоможе виявити ознаки пульпарної патології. Почервоніння, набряк, флюктуація, глибокий карієс, незадовільні або відсутні реставрації та свищевий хід вказують на ураження пульпи. Чутливість до перкусії є досить інформативною для диференціальної діагностики, але може бути ненадійною через психологічні аспекти розвитку дитини. Рухливість зубів може бути в нормі через фізіологічну резорбцію, тоді як багато зубів з ураженням пульпи не мають рухливості.

Аналіз рентгенограм

Інтерпретація рентгенограм тимчасових зубів завжди ускладнюється наявністю постійного зуба та навколишнього його фолікула. Неправильна інтерпретація фолікула може легко призвести до помилкової діагностики периапікальної патології.

Накладення постійного зуба може приховати видимість фуркації та верхівок коренів тимчасового зуба, що може призвести до неправильного діагнозу. До цього слід додати нормальний фізіологічний процес резорбції.

Близькість каріозних уражень до пульпи не завжди можна точно визначити на рентгенівському знімку. Те, що часто здається непошкодженим бар'єром вторинного дентину, що захищає пульпу, насправді може бути перфорованою масою нерівномірно кальцинованих і каріозних тканин. Пульпа під цими тканинами може бути генералізовано запалена.

Як і у випадку з постійними зубами, періапікальні зміни можна виявити і на верхівках коренів тимчасових зубів. У тимчасових молярах патологічні зміни найчастіше видно в області біфуркації або трифуркації.

Патологічна резорбція кістки та кореня є ознакою прогресуючого пульпарного патологічного процесу, який поширився на періапікальні тканини і зазвичай піддається лікуванню лише шляхом екстракції. Легке хронічне подразнення пульпи, наприклад, при карієсі, може стимулювати відкладення третинного реакційного дентину. При гострому або швидкому початку, коли захворювання досягає пульпи, кальциновані маси можуть утворюватися далеко від місця впливу патогенного фактора. Такі кальциновані маси завжди вказують на прогресуючу дегенерацію пульпи, що поширюється на кореневі канали. Тимчасові зуби з такими кальцинованими масами є кандидатами на пульпектомію або видалення. Внутрішня резорбція тимчасових зубів завжди пов'язана з обширним запаленням. Через тонкість коренів молярів, якщо внутрішня резорбція видна рентгенологічно, зазвичай існує перфорація, і зуб необхідно видалити.

Встановлення діагнозу та вибір методу лікування

Найважливішим і водночас найскладнішим аспектом терапії пульпи є визначення здоров'я пульпи або стадії її запалення, щоб можна було прийняти відповідне рішення щодо найбільш ефективного методу лікування. Для тимчасових зубів методи лікування пульпи можна поділити на дві категорії.

1. Вітальна терапія пульпи з діагнозом нормальною пульпою або оборотного пульпиту

• Метод непрямої пульпотерапії
• Метод прямої пульпотерапії
• Вітальна пульпотомія
• Вітальна пульпектомія

        2. Девітальна терапія пульпи з діагнозом необоротного пульпіту або некрозу пульпи

Коли інфекцію не можна зупинити жодним із перерахованих методів, спостерігаються зміни периапікальних тканин, а зуб не підлягає відновленню, видалення є методом вибору.

Бувають випадки, коли остаточний діагноз можна поставити тільки шляхом прямої оцінки стану пульпарної тканини, і відповідно приймається рішення про лікування. Необхідно оцінити якість (колір) і обсяг кровотечі при прямому оголенні пульпи. Щедра кровотеча або гнійний ексудат вказують на необоротний пульпіт або некроз пульпи. На основі цих спостережень план лікування може бути підтверджений або змінений. Наприклад, якщо планується пульпотомія, характер кровотечі з місця ампутації має бути наступним: червоний колір крові та гемостаз, досягнутий менш ніж за 5 хвилин при легкому натисканні ватним тампоном. Якщо кровотеча зберігається, слід провести більш радикальне лікування (пульпектомію). Надмірна кровотеча є ознакою того, що запалення досягло кореневої пульпи. І навпаки, якщо присутній поліп пульпи (гіперпластичний пульпіт) і кровотеча зазвичай зупиняється після ампутації коронкової пульпи, замість більш радикальної процедури можна провести пульпотомію.

Пряме покриття пульпи каріозних тимчасових зубів не рекомендується через сумнівний прогноз. Однак як же лікувати глибокий карієс тимчасових зубів? Які показання для непрямого покриття пульпи? Які матеріали використовувати? Отримайте ключі до клінічного успіху після проходження уроку «Покриття пульпи тимчасових зубів»!