Цифрові робочі процеси для управління зношуванням зубів

Анотація

Для пацієнтів, які страждають від зносу зубів і потребують лікування для відновлення своєї зубної архітектури, обрані методи все більше можуть включати цифрові технології, з потенційно меншою використанням традиційних, аналогових методів лікування. Цифрові технології трансформували клінічну фотографію та стоматологічну радіологію, і тепер доступні для більшості етапів, необхідних для управління цими пацієнтами. Безперервний розвиток цих цифрових технологій, як у можливостях системи, так і в інтерфейсі клініциста, наблизив цифровий робочий процес до більшої кількості клініцистів і, отже, для лікування більшої кількості пацієнтів. Хоча визнано, що всебічне використання цифрових технологій наразі, найімовірніше, буде використовуватися в клінічній практиці спеціалістами та приватними практиками, очікується, що інтерес до цифрових робочих процесів і їх розуміння зросте в усій стоматологічній професії.

Ця стаття надає покроковий огляд цифрового робочого процесу, як для простих, так і для складних випадків.

Вступ

Основна мета цієї статті - представити цифровий робочий процес у управлінні зношуванням зубів.

Необхідні міркування для клінічного лікування починаються з комплексного аналізу, і це базується на трьох стовпах планування лікування:

1. Бажаність – розуміння справжніх бажань пацієнта – чи це естетичні чи функціональні запити?

       2. Придатність – чи підходить оральне середовище для результату, якого бажає пацієнт? Наприклад, пацієнт не мотивований дбати про свою оральну гігієну, але бажає порцелянові вінери для покращення усмішки. Цей етап включає:

• Медична та стоматологічна історія
• Екстраоральний аналіз – скронево-нижньощелепний суглоб, м'язи
• Естетичний аналіз (лицьовий та зубний)
• Внутрішньоротова та стоматологічна оцінка, включаючи оклюзію
• Пародонтальна оцінка
• Рентгенологічна оцінка
• Функціональний аналіз
• Фонетичний аналіз.

       3. Доступність – пошук варіанту лікування, який підходить фінансовим можливостям пацієнта

Існує також три основні компоненти цифрового робочого процесу (Рис. 1):

• Збір даних
• Планування даних та цифровий дизайн
• Виконання та доставка даних.

Збір даних

Метою як аналогових, так і цифрових робочих процесів є успішний естетичний та функціональний результат, а збір даних є першим кроком у «цифруванні» пацієнта, що дозволяє лікарю ефективно планувати лікування. Поєднання сканерів обличчя (FS), комп'ютерної томографії та внутрішньоротового сканування створило віртуального пацієнта, і це є відправною точкою для 3D-планування.

Сканування обличчя

Використання сканування обличчя переносить екстраоральні ознаки для допомоги в орієнтації вертикальних і горизонтальних ліній обличчя в трьох вимірах та допомагає у співвідношенні з вертикальними та горизонтальними лініями зубів. Це покращує комунікацію між лікарем, пацієнтом та зубним техніком, підвищуючи задоволеність і зменшуючи ризик неприпустимого результату. Обмеженням є якість сканування, що деталізує зуби, тому використовується зображення для покращення точності (Рис. 2).

Інтраоральне сканування

Інтраоральні сканери роблять цифрові відбитки та дозволяють передавати верхні та нижні зубні дуги, включаючи реєстрацію прикусу. Альтернативно, традиційні аналогові відбитки також можуть бути оцифровані в лабораторії за допомогою цифрових сканерів моделей, що підкреслює прогрес у технічній дисципліні (Рис. 3).

Запис статичної оклюзійної позиції

Чи то відповідно до існуючої оклюзії, чи то шляхом реорганізації оклюзії за допомогою реставрації, необхідно точно зафіксувати оклюзійну позицію. Зазвичай обирається спільна референсна позиція, центрове співвідношення (CR), через варіабельність позиції центрової оклюзії при максимальному міжкоспусному контакті. Існує кілька методів для визначення позиції CR, і автор зазвичай віддає перевагу листовому вимірювальному приладу або пристрою передньої зупинки.

Листовий вимірювальний прилад або пристрій передньої зупинки розміщується спереду, і пацієнта просять перемістити нижню щелепу вперед (за межі позиції край-край) і потім назад кілька разів, поки він не впевнений у цьому. Коли нижня щелепа досягає найзаднішньої позиції, пацієнт підтримує контакт з листовим вимірювальним приладом і утримує цю позицію. Ця позиція нижньої щелепи вважається CR. Інтраоральне сканування лівих і правих щічних сегментів потім фіксує позицію CR (Рис. 4).

Артикуляція цифрових відбитків

Розміщення моделей у цифровому артикуляторі має на меті позиціонування верхньої щелепи відносно краніофаціальних референтних площин у природному положенні голови (NHP), яке є відтворювальним, але може бути під впливом кількох факторів, таких як прохідність дихальних шляхів та тип малоклюзії. Доступні техніки для використання:

• 3D сканування обличчя (в NHP) з 2D фотографією
• Цифровий фейсбоу
• Конусно-променева комп'ютерна томографія
• Стереофотограмметрія
• 4D віртуальний артикулятор – аналіз рухів щелепи (пристрій Modjaw)
• Окуляри для обличчя Kois.

Запис динамічних оклюзійних рухів

При використанні віртуальних цифрових артикуляторів рухи нижньої щелепи оцінюються шляхом симуляції, а використання середніх значень призводить до реставрацій, спроектованих з неглибокими кутами/висотою вершин і ширшою формою ямки. Аналіз рухів щелепи в 4D – Modjaw – може бути використаний для цифрового запису та аналізу динамічних бічних і виступаючих рухів нижньої щелепи (Рис. 5).

Точність таких пристроїв підлягає перевірці, і зараз проводиться ряд досліджень, які оцінюють і порівнюють їх з іншими методами. Використання цих даних про рух призводить до більш точних дизайнів відновлення, які визначаються рухом нижньої щелепи та існуючими куточками зубів (див. малюнок 6).

Аналіз руху також дозволяє оцінити фонетику і, що важливо, простір, доступний при вимові свистячих звуків (на основі літери «s»), що вважається важливим при зміні оклюзійної вертикальної величини.

Існують переваги та недоліки використання цифрових технік зняття відбитків (Таблиця 1).

Планування даних та цифровий дизайн

Сканування експортуються у форматі файлу STL (Standard Tessellation Language) та імпортуються в програмне забезпечення лабораторії комп'ютерного дизайну та комп'ютерного виробництва, таке як Exocad (Align Technology). Зубний технік потребуватиме детальних інструкцій і може надати цифровий попередній перегляд усмішки (Рис. 7) або естетичні та функціональні попередні перегляди оклюзії (Рис. 8) для затвердження клініцистом.

Дизайн, після затвердження, призведе до виготовлення друкованих моделей остаточного результату та силіконового шини, що дозволить перенести результат, даючи можливість як клініцисту, так і пацієнту візуалізувати запропонований результат та оцінити оклюзійні контакти перед фіналізацією. Це необхідно як частина процесу інформованої згоди, особливо для складних лікувань (Рис. 9).

Внутрішньоротовий пробний тест дозволяє клініцисту та пацієнту оцінити:

• Колір та форму зубів
• Видимість різців у спокої та під час усмішки
• Об'єм матеріалу, особливо з боку піднебіння
• Функцію – оклюзію та фонетику.

Будь-які зміни можуть бути внесені на цьому етапі, і змінене пробне відновлення може бути повторно відскановане.

Виконання та доставка даних

Постійний розвиток, тестування та використання цифрових технологій призвели до покращення краєвого прилягання та оклюзійної точності відновлень, і зрозуміло, що багато клініцистів, ймовірно, були неохочі переходити від прийнятих традиційних аналогових технік, поки цифровий робочий процес не буде доведений.

Схожі точності між аналоговими та цифровими техніками тепер приймаються для до чотирьох одиниць. Відбитки повної дуги продовжують показувати, що традиційні методи є переважними, але очікується, що цифрові технології зрівняються, а потім перевершать це, оскільки програмне та апаратне забезпечення продовжують розвиватися.

Незважаючи на простоту оптичного сканування (Рис. 10), цифровий метод не компенсує недостатню підготовку зубів та техніки відведення ясен. Необхідна ретельна увага, щоб досягти найкращого можливого результату.

Цифрова оцінка оклюзійних контактів після лікування

У як аналогових, так і цифрових робочих процесах, на етапі підгонки реставрації, лікар уважно перевіряє нові оклюзійні контакти і, якщо необхідно, коригує їх. Ідеально, щоб лікар міг порівняти початкові та постлікувальні оклюзії.

T-scan Novus (Tekscan Inc, США) використовує сенсорну подушку, яка дозволяє вимірювати силу та часи оклюзійних контактів (Рис. 11). Сенсор має товщину 100 мікронів і до 1,370 датчиків тиску. Коли прикладається сила, генерується електричний струм, а програмне забезпечення інтерпретує дані як сенсори високої роздільної здатності. Артикуляційний папір все ще потрібен для визначення мітки, але T-scan дозволяє правильно інтерпретувати контакт сили, а не інтерпретувати колір.

Висновок

Традиційні, аналогові стоматологічні методи розвивалися протягом десятиліть і призвели до якісного лікування пацієнтів у всьому світі. Як і в багатьох інших сферах охорони здоров'я, а зокрема в даному випадку, стоматологія еволюціонує, оскільки цифрові технології надають підтримку клінічній та технічній команді. Цифровий робочий процес (Рис. 12) покращує більшість етапів догляду за пацієнтами та вдосконалює комунікацію, збір, зберігання та обробку інформації, а також проектування та виготовлення точних і надійних реставрацій. Хоча поточні та майбутні розробки дозволять подальші покращення, цифровий стоматологічний робочий процес виходить за межі кількох піонерних клініцистів і переходить у практику основних стоматологічних команд.

Посилання:

1. Coachman C, Paravina R D. Цифрово покращена естетична стоматологія – від планування лікування до контролю якості. J Esthet Restor Dent 2016; DOI: 10.1111/ jerd.12205.
2. Lee J D, Nguyen O, Lin Y-C та ін. Обличчя сканери в стоматології: огляд. Prosthesis 2022; 4: 664–678.
3. McLaren E A, Garber D A, Figueira J. Техніка дизайну усмішки Photoshop (частина 1): цифрова стоматологічна фотографія. Compend Contin Educ Dent 2013; 34: 772–776.
4. Calamita M, Coachman C, Sesma N, Kois J. Оклюзійна вертикальна величина: рішення щодо планування лікування та управлінські міркування. Int J Esthet Dent 2019; 14: 166–181.
5. Radu M, Radu D, Abboud M. Цифрове записування конвенційно визначеного центрального співвідношення: техніка з використанням внутрішньоротового сканера. J Prosthet Dent 2020; 123: 228–231
6. Chiu C S, Clark R K. Відтворюваність природного положення голови. J Dent 1991; 19: 130–131.
7. Amezua X, Iturrate M, Garikano X, Solaberrieta E. Аналіз впливу методу сканування обличчя на точність передачі цифрового сканування верхньої щелепи до 3D сканування обличчя для техніки віртуального фейсбоу: in vitro дослідження. J Prosthet Dent 2022; 128: 1024–1031.
8. Lepidi L, Galli M, Mastrangelo F та ін. Віртуальні артикулятори та віртуальні монтажні процедури: де ми зараз? J Prosthodont 2021; 30: 24–35.