Ортодонтичне переміщення бічних різців у центральні різці

Клінічна проблема того, як найкраще управляти переднім простором, що виникає внаслідок відсутності центрального різця, зустрічається лише рідко. Метою має бути досягнення результатів лікування, які не відрізняються від нормального вигляду. У цій статті описується один підхід до лікування – ортодонтичне закриття простору з заміною верхнього центрального різця на бічний різець. Будуть представлені показання до лікування, ортодонтичні та реставраційні міркування, переваги та недоліки, а також база доказів, що стосується цього методу лікування, яка буде підтримана двома клінічними випадками.

Центральний різець може бути відсутнім внаслідок травматичної авульсії, розвитку відсутності або примусової екстракції через деформацію, значне зміщення, анкілоз, серйозний перелом або внаслідок місцевої патології. Клінічне управління внаслідок утвореного переднього беззубого простору, щоб отримати як функціональний, так і естетичний результат, може бути значним викликом. Це особливо стосується молодих пацієнтів, де є необхідність зберегти альвеолярну кістку та архітектуру ясен під час безперервного зростання дентально-лицевого комплексу.

В основному, існує три підходи до лікування молодої людини з відсутнім верхнім центральним різцем та супутньою мальоклюзією. Перший підхід передбачає повторне відкриття та/або підтримку простору протягом дитинства, що дозволяє здійснити остаточну протезну заміну в дорослому віці. Другий підхід включає автотрансплантацію премолярів з подальшою реставраційною модифікацією для імітації центрального різця. Останній варіант лікування полягає в повному закритті простору ортодонтією з заміною бічного різця на центральний у фінальній оклюзійній схемі. Кожен з цих підходів має свої переваги та недоліки, але вибір відповідного рішення значною мірою залежить від специфічних характеристик кожної окремої ситуації. Важливі міркування щодо планування лікування при вирішенні, як найкраще управляти відсутнім верхнім центральним різцем, наведені в Таблиці 1.

Загальне закриття ортодонтичного простору

Ця стаття буде зосереджена на закритті ортодонтичного простору з заміною верхнього центрального різця на бічний різець. Клінічні показання для вибору цього лікувального підходу наведені в Таблиці 2. Цей метод особливо переважний, коли є супутнє зубне скупчення або збільшений оверджет, при цьому передній беззубий простір може бути корисно використаний для виправлення мальоклюзії, уникаючи необхідності видалення додаткового зуба в ураженому квадранті.

Виконання ортодонтичного закриття простору в управлінні відсутнім верхнім центральним різцем передбачає, що латеральний різець бере на себе естетичну та функціональну роль центрального різця, canine виконує роль латерального різця, а перший премоляр - роль canine.

Такі позиційні зміни вимагатимуть специфічних ортодонтичних та відновлювальних втручань для маскування залучених зубів. Маскування canine та премолярів, щоб вони нагадували латеральні різці та canine відповідно, широко обговорювалося в літературі. Тому ми зосередимося на ортодонтичних та відновлювальних аспектах маскування, що стосуються латеральних різців та їх заміни на відсутні верхні центральні різці.

Ортодонтичні міркування

Діагностичне воскове налаштування

Діагностичне воскове налаштування запропонованих рухів зубів та необхідних модифікацій для маскування зубів є корисним доповненням для полегшення планування лікування, отримання згоди пацієнта та виготовлення вакуумної матриці для допомоги в відновлювальному лікуванні.

Вертикальне позиціонування зубів

Ортодонт повинен ігнорувати край різця заміненого латерального різця як орієнтир для остаточного позиціонування зуба та зосередитися на правильному позиціонуванні ясеневого краю. Таким чином, латеральний різець повинен бути значно інтродукований, щоб його ясеневий край відповідав сусідньому центральному різцеві та однобічному першому премоляру, маскуючись під ікло.1 Інтрузія також забезпечує додатковий внутрішньооклюзійний простір для формування зуба до правильної вертикальної висоти та контуру, щоб імітувати центральний різець.

Мезіо-дистальне позиціонування зубів

cervical частина латерального різця є вужчою мезіо-дистально, ніж центральна. Тому мезіальні та дистальні краї повинні бути надмірно контуровані, інакше реставрація буде трикутної форми і не відповідатиме сусідньому центральному різцеві. Зокрема, профіль виходу верхнього центрального різця зазвичай плоский на мезіальній поверхні. Тому, щоб максимізувати естетику, замінений латеральний різець слід перемістити якомога ближче до середньої лінії, щоб штучна коронка могла бути ширшою на дистальному аспекті, а не на мезіальному. Переміщення латерального різця ближче до середньої лінії також сприяє створенню адекватної контактної точки з сусіднім центральним різцем, що, в свою чергу, допомагає забезпечити належну підтримку для міжзубної папили.

Позиціонування зубів лабіо-палатально

Тип реставрації, яка буде встановлена на латеральному різці, в кінцевому підсумку визначить його лабіо-палатальне положення. Якщо буде використана пряма композитна реставрація або порцелянова вінір, латеральний різець слід розташувати палатально, близько до контакту з нижніми різцями. Якщо вибирається порцелянова коронка, зуб слід розташувати в центрі гребеня, залишаючи 0.5-0.75 мм перевищення і дозволяючи мінімальну підготовку зуба на палатальному аспекті. Також було запропоновано, що замінений латеральний різець не повинен фактично контактувати з нижніми різцями, отже, теоретично зменшуючи функціональне навантаження на зуб і уникаючи небажаних коливальних сил.

Кут нахилу зуба

Замінений латеральний різець повинен бути розташований більш паралельно, ніж зазвичай, або навіть трохи вертикально. Це покращить мезіальну профіль виходу і забезпечить можливість створення сприятливої контактної точки з сусіднім центральним різцем. Занадто великий кут нахилу коронки мезіально може призвести до великої ясеневої ембрезури і чорного негативного простору, що компрометує оптимальну естетику.

Індивідуалізація апарату

Рекомендується, щоб брекет центрального різця в попередньо налаштованому крайовому апараті був розміщений на заміненому латеральному різці. Широкий брекет центрального різця ефективніше підтримуватиме бажану мезіо-дистальну ангуляцію латерального різця і також забезпечить, щоб нахил цього зуба відповідав сусідньому центральному різцю.

Утримання

Існує високий ризик повторного відкриття переднього простору після цього лікувального підходу, тому необхідне довгострокове, бажано фіксоване, ортодонтичне утримання. Якщо обидва центральні різці відсутні, слід розглянути можливість з'єднання реставрацій на латеральних різцях, або як з'єднані інтегральні реставрації, або шляхом з'єднання багатопровідного ортодонтичного дроту через їх піднебінні поверхні. Якщо планується використання повнокерамічних коронок, рекомендується, щоб вони були виготовлені з піднебінним жолобом достатньої глибини для розміщення багатопровідного дроту.

Відновлювальні міркування

Пропорції коронки

Замінений латеральний різець потрібно відбудувати до правильної величини та форми коронки, щоб імітувати центральний різець. Інформацію про точні розміри можна отримати з сусіднього неушкодженого центрального різця. Однак, якщо обидва центральні різці відсутні, використання золотого співвідношення, з відносним співвідношенням ширини 1.616:1.0:0.618 для центрального різця, латерального різця та ікла відповідно, а також правило 80%, згідно з яким ідеальний верхній центральний різець повинен бути приблизно 80% ширини в порівнянні з висотою, може бути корисним. Однак багато усмішок демонструють диспропорційність, тому ці вимірювання не слід вважати абсолютним правилом.

Тип відновлення

Порцелянові відновлення, зокрема ультратонкі порцелянові вініри з адгезією до емалі, довели свою естетичність та надзвичайну довговічність і є переважним варіантом лікування для дорослих, коли потрібно замаскувати латеральні різці як центральні. Ультратонкий порцеляновий вінір також можна безпосередньо накласти на латеральний різець молодого пацієнта, оскільки ризики перфорації пульпи та оголення ясен під час прорізування зуба не є протипоказаннями для мінімально інвазивної підготовки з використанням порцеляни з адгезією до емалі. Однак, нарощування композитною смолою заміненого латерального різця все ще вважається вибором лікування у молодих пацієнтів; оскільки це оборотний, не руйнівний процес, відносно недорогий і дозволяє в майбутньому поступово додавати та видаляти матеріал у міру дорослішання пацієнта. Крім того, фізичні та оптичні характеристики сучасних смол, в поєднанні з їх покращеними властивостями обробки та здатністю полірувати до природного блиску, дозволяють лікарю забезпечити високоестетичне та передбачуване відновлення. Використання вакуумної матриці під час нарощування латерального різця є переважним у порівнянні з технікою «вільної руки» в ротовій порожнині, оскільки це зменшує час перебування пацієнта на кріслі та підвищує точність.

Час відновлення

Часто важко визначити точні вимоги до простору для остаточного відновлення під час ортодонтичного лікування. Це можна спростити, якщо латеральний різець тимчасово збільшити до остаточних розмірів, необхідних для імітації центрального різця перед ортодонтичним лікуванням або перед остаточним закриттям простору. Тимчасове збільшення можна досягти за допомогою прямих композитних смол або виготовлення тимчасової коронки з автополімеризуючої акрилової смоли.

ПрофільEmergence

Як вже згадувалося раніше, мезіальні та дистальні краї відновлення на латеральному різці повинні бути перевищені для адекватного вигляду центрального різця та для компенсації вужчої шийкової ширини. Якщо вони правильно виготовлені, ці виступи забезпечують підтримку та тиск для ефективного формування лабіальних та міжзубних ясенних тканин.

Функціональна оклюзія

Довжина кореня заміненого латерального різця коротша, ніж у центрального різця, і тому було висунуто припущення, що він не зможе так ефективно витримувати виступаючі сили. Відповідно, було запропоновано, що штучна коронка латерального різця повинна бути на 0,5 мм коротшою, ніж сусідній центральний різець, а собака в справжній позиції латерального різця повинна бути трохи довшою, ніж замінений латеральний різець, що дозволяє цим сусіднім зубам брати на себе основне навантаження під час мандібулярних екскурсій. Якщо обидва центральні різці замінені, то замінені латеральні різці та собаки повинні мати однакову висоту коронки. Також слід розглянути використання з'єднаних відновлень для розподілу оклюзійних навантажень на більшу комбіновану площу кореня.

Гінгівальні краї

Як вже зазначалося, неправильна висота гінгівального краю заміненого бічного різця, щоб імітувати сусідній центральний різець, може негативно вплинути на зовнішній вигляд реставрації. Можливо, потрібно буде розглянути пародонтальні хірургічні процедури, такі як подовження коронки, разом із ортодонтичним втручанням. Це також полегшить утримання великої реставрації на меншому зубі.

Пародонтальне здоров'я

Переконтуровані мезіальні та дистальні краї фінальної реставрації, хоча й естетично необхідні, можуть призвести до затримки нальоту, поганого скидання їжі та пародонтальної патології. Тому суворе дотримання інструкцій з гігієни рота є обов'язковим для підтримки здоров'я та зовнішнього вигляду результату лікування.

Приклади випадків

Випадок перший

19-річний чоловік відвідав ортодонтичну клініку після внутрішнього направлення з відновлювального відділення. Пацієнт втратив обидва верхні центральні різці внаслідок травматичної травми у віці 7 років. Раніше було проведено курс ортодонтичного лікування, але пацієнт не носив свої утримувачі. Внаслідок цього між верхніми правим і лівим бічними різцями знову відкрилася щілина в 8 мм (Рис. 1).

При огляді виявлено скелетний тип класу I з легким співвідношенням різців класу III. Спостерігалася помірна скученість у нижньому лабіальному сегменті, незважаючи на те, що було лише три нижні різці (Рисунки 2a-d).

Відновлення переднього проміжку було складним, оскільки простір був достатнім лише для одного зуба, що призвело б до неприпустимого вигляду. Варіанти закриття або відкриття простору були розглянуті спільно ортодонтичною/реставраційною клінікою. Відкриття простору вимагало б видалення задніх зубів, а також довгострокових реставрацій з використанням імплантів або мостів для заміни обох відсутніх центральних різців. Тому був складений план лікування для закриття простору, приймаючи труднощі відновлення бічних різців. Також було заплановано видалення ще одного нижнього різця для полегшення скупченості нижньої дуги та досягнення співвідношення різців класу I.

Ортодонтичне лікування проводилося з використанням верхніх і нижніх фіксованих самозатягуючих апаратів (Damon, Ormco Ltd), і лікування просувалося для закриття переднього проміжку (Рис. 3a-c).

Наприкінці закриття простору бічні різці верхньої щелепи були відновлені композитною смолою до бажаних розмірів, щоб імітувати центральні різці, і була використана вакуумна матриця (Рис. 4).

Періодонтальна хірургія для подовження коронки правого верхнього латерального різця та для приведення в відповідність до ясен латеральних різців також була проведена. Потім ортодонтичні брекети були замінені, і закриття простору було завершено відповідно до правильних вимог простору (Рис. 5).

Хоча композитні реставрації мали прийнятний вигляд, пацієнтка попросила про більш оптимальний естетичний результат. Тому, після обговорення ризиків і вигод, в день зняття апарату були підготовлені бічні різці для фіксованих порцелянових коронок. Використання тимчасових композитних реставрацій дозволило зменшити обсяг зменшення зуба. Проте, підготовка зуба могла потенційно загрожувати пульпарному здоров'ю, з втратою життєздатності, що спостерігалася у до 20% коронованих зубів. Тому важливо підкреслити, що підготовка коронки не є першим вибором у таких випадках, і використання більш консервативних адгезивних технік завжди повинно бути спробоване в першу чергу. Для цього пацієнта коронки були виготовлені з піднебінним жолобом для розміщення багатожильного ортодонтичного утримувача, який був зафіксований на місці в той же день, що й коронки, і мав на меті запобігти небажаному повторному відкриттю середньої лінії. Пацієнтка була помітно задоволена остаточним результатом лікування (Рис. 6a-f).

Випадок другий

13-річного хлопчика направили до ортодонтичного відділення після лікування травмованих передніх зубів. Рік тому пацієнт впав і травмував обидва передні зуби. Верхній правий центральний різець (UR1) був виведений з рота, а верхній лівий центральний різець (UL1) був втиснутий. UR1 був повторно імплантований через годину після травми, і зуби були зафіксовані разом. Обидва зуби були потім доступні для екстракції пульпи, і було зроблено направлення до ортодонтичного відділення.

Після клінічного та рентгенографічного обстеження пацієнт продемонстрував відношення різців класу II, дивізіон 1 на скелетній основі 2 (Рисунки 7a та b).

Перекриття зубів збільшилося до 11 мм, і спостерігалася скупченість верхніх і нижніх зубів (Рис. 8a-e). Було сформульовано план лікування для видалення травмованих передніх зубів і маскування обох верхніх бічних різців як центральних.

Ортодонтичне лікування проводилося за допомогою верхніх і нижніх фіксованих апаратів. Спочатку верхні центральні різці залишалися на місці, щоб підтримувати певну форму естетики до етапу закриття простору, коли були проведені видалення (Рис. 9a-c).

Одного разу в прямокутних нержавіючих сталевих робочих дугах (Рис. 10a-d) верхні латеральні різці були мезіалізовані з метою подальшого встановлення композитних накладок після ортодонтичного лікування (Рис. 11a-d).

Лікування проходило без ускладнень (Рисунки 12a-e), і були встановлені верхні та нижні знімні утримувачі. Хоча лікування було запропоновано для покращення зовнішнього вигляду передніх зубів, зокрема положення ясенних країв, пацієнт був надзвичайно задоволений результатом і не просив про подальше втручання (Рисунки 13a і b).

Обговорення

Ця стаття описує одну з стратегій лікування пацієнтів з одним або двома відсутніми верхніми центральними різцями. Закриття простору та заміна центральних різців боковими різцями, однак, іноді викликає запитання. Висловлювалися занепокоєння, що результат лікування може виглядати «недостатньо природно», особливо у пацієнтів з односторонньо відсутнім центральним різцем. Однак результати, які майже не відрізняються від нормального вигляду, можуть бути отримані, але показання для цього вибраного підходу (таблиця 2) повинні бути присутніми, і необхідно приділяти увагу деталям протягом усього лікування. Визнані недоліки цього підходу до лікування включають: підвищену складність лікування, необхідність інтегрованого міждисциплінарного управління, підвищене функціональне навантаження на маленький корінь бокового різця та високий ризик повторного відкриття переднього простору. Останнє є особливою проблемою і вимагає тривалої ортодонтичної утримуючої терапії.

Головними перевагами цього підходу до лікування у молодих пацієнтів з відсутнім центральним різцем є постійність і біологічна сумісність результату лікування, що дозволяє завершити лікування на ранній стадії підліткового віку, незабаром після видалення фіксованих апаратів. Мезіальне переміщення бічного різця в простір центрального різця підтримує висоту альвеолярної кістки, разом з прикріпленою ясною та міжзубною папілою, під час безперервного росту дентально-фасіального комплексу. Внаслідок цього «червона естетика», вигляд м'яких тканин, що оточують зуб, може бути збережена, що може бути важко досягти за допомогою відновлювальної реабілітації та, зокрема, імплантів. Необхідність у тимчасових протезах зубів, таких як знімні протези або мости на смолі, до завершення росту та можливості розгляду імплантів, також усувається разом з їхніми супутніми витратами та вимогами до обслуговування.

Важливо використовувати клінічну практику, засновану на доказах, коли це можливо. На жаль, щодо управління відсутніми верхніми центральними різцями відсутні дослідження, що порівнюють функціональні та естетичні результати різних методів лікування. Однак одне дослідження, проведене Czochrowska та ін., порівняло біологічні характеристики та клінічний вигляд заміненого бічного різця з цілим сусіднім центральним різцем у 20 пацієнтів, які послідовно лікувалися з закриттям простору з одного боку. В основному, вони продемонстрували, що лікування було трудомістким, середня тривалість становила 34 місяці; корінь бічного різця був здатний підтримувати коронку розміром з центральний різець; пародонтальне здоров'я не було скомпрометоване, і всі пацієнти висловили задоволення загальним результатом лікування, незважаючи на професійно оцінену естетичну відповідність лише у 50% пацієнтів. Цікаво, що ці результати схожі на дослідження, які порівнювали автотрансплантовані премоляри, розміщені на місці відсутнього центрального різця, з цілим сусіднім центральним різцем. Загалом, ці докази, здається, підтримують клінічну практику закриття простору ортодонтією та заміни бічного різця у відповідних пацієнтів.

Висновок

Закриття простору в ортодонтії з заміною верхнього центрального різця на бічний різець, хоча і є клінічним викликом, є життєздатним підходом до лікування рідкісної клінічної проблеми відсутності верхнього центрального різця. Функціонально та естетично задовільні результати, які демонструють сталість та хорошу біологічну адаптацію, досяжні за умови наявності специфічних показань до лікування, наявності відмінної реставраційної підтримки та уваги до деталей протягом всього ортодонтичного лікування.

Автори: R. J. McDowall, R. Yar та D. T. Waring

Посилання:

1. Kokich V G, Crabill K E. Управління пацієнтом з відсутніми або деформованими верхніми центральними різцями. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: S55–S63.
2. Bowden D E, Patel H A. Автотрансплантація премолярів для заміни відсутніх верхніх центральних різців. Br J Orthod 1990; 17: 21–28.
3. Zachrisson B U. Поліпшення ортодонтичних результатів у випадках з відсутніми верхніми різцями. Am J Orthod 1978; 73: 274–289.
4. Zachrisson B U, Rosa M, Toreskog S. Вроджено відсутні верхні бічні різці: заміна на ікло. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: 434, 436, 438.
5. Chaushu S, Becker A, Zalkind M. Протезні міркування при відновленні ортодонтичних верхніх бічних різців для заміни відсутніх центральних різців: клінічний звіт. J Prosthet Dent 2001; 85: 335–341.
6. Kokich V G, Nappen D L, Shapiro P A. Контур ясен і клінічна довжина коронки: їхній вплив на естетичний вигляд верхніх передніх зубів. Am J Orthod 1984; 86: 89–94.
7. Newsome P R, Cooke M S. Модифікація верхніх бічних різців для імітації відсутніх центральних різців: нові способи подолання старих проблем? Restorative Dent 1987; 3: 91–95, 97, 99.
8. Sabri R. Лікування скупченості класу I з анкілозованим верхнім центральним різцем. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 557–565.
9. Schwaninger B, Shaye R. Управління випадками з відсутніми верхніми різцями. Am J Orthod 1977; 71: 396–405.
10. Levin E I. Стоматологічна естетика та золота пропорція. J Prosthet Dent 1978; 40: 244–252.
11. Gürel G. Наука та мистецтво порцелянових ламінованих вінірів. Лондон: Квінтесенція, 2003.
12. Swift E J Jr, Friedman M J. Критична оцінка: результати порцелянових вінірів, частина II. J Esthet Restor Dent 2006; 18: 110–113.
13. Asher C, Lewis D H. Інтеграція ортодонтичних та реставраційних процедур у випадках з відсутніми верхніми різцями. Br Dent J 1986; 160: 241–245.
14. Czochrowska E M, Skaare A B, Stenvik A, Zachrisson B U. Результат закриття простору в ортодонтії з відсутнім верхнім центральним різцем. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: 597–603.
15. Saunders W P, Saunders E M. Поширеність перірадикулітів, пов'язаних з коронованими зубами у дорослій шотландській субпопуляції. Br Dent J 1998; 185: 137–140.
16. Antosz M. Закриття простору для відсутнього центрального різця. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 18A.
17. Hellekant M, Twetman S, Carlsson L. Лікування скупченості класу II, ділення 1 з макродонтією верхніх центральних різців. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 654–659.
18. Janson G, Valarelli D P, Valarelli F P, de Freitas M R, Pinzan A. Атипова екстракція верхніх центральних різців. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 510–517.
19. Stenvik A, Zachrisson B U. Відсутні передні зуби: ортодонтичне закриття та трансплантація як життєздатні варіанти для традиційних замін. Endod Topics 2006; 14: 41–50.
20. Czochrowska E M, Stenvik A, Zachrisson B U. Естетичний результат автотрансплантованих премолярів, що замінюють верхні різці. Dent Traumatol 2002; 18: 237–245.
21. Czochrowska E M, Stenvik A, Album B, Zachrisson B U. Автотрансплантація премолярів для заміни верхніх різців: порівняння з натуральними різцями. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 592–600.