Компенсаторне ортодонтичне лікування зубощелепної та скелетної оклюзії класу III з асиметрією нижньої щелепи

Резюме

Ортодонтичний діагноз має бути проведений широко, прагнучи визначити характеристики та тяжкість неправильної оклюзії, з метою отримання та забезпечення терапевтичної оклюзії, що задовольняє функціональні та естетичні вимоги ортодонтичного лікування. Лікування класу III з зубними та скелетними компонентами може варіюватися залежно від встановлених цілей для випадку, воно може бути компенсаторним, з ортодонтичним маскуванням скелетних диспропорцій, або хірургічним, що включає одну або дві кісткові основи, залежно від етіології проблеми та тяжкості скелетної диспропорції. Важливо підкреслити значення маніпуляції щелепою для правильного діагнозу оклюзійних відносин, оскільки, змінюючи положення щелепи з максимальної звичайної міжкушувальної (МЗМ) на центральну відношення (ЦВ), можуть відбутися зміни в оклюзійних параметрах. Діагностичні елементи даного клінічного випадку виявили неправильною оклюзію класу III дентоскелетного типу. Існувала значна різниця між МЗМ та ЦВ, з переднім зміщенням щелепи, без ознак та симптомів дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Рекомендуване лікування - ортогнатична хірургія через тяжкість спостережуваної диспропорції, однак випадок був лікуваний альтернативно шляхом зубної компенсації.

Вступ

Протягом історії ортодонтії виникали різні школи оклюзії. Багато клініцистів спираються на ці принципи, які були рутинно інтегровані в діагностику та клінічну практику. Наразі гнатологічні концепції спрямовані на досягнення органічної оклюзії, яка характеризується взаємно захищеною оклюзією.

Рот впровадив це мислення в 70-х роках, попереджаючи, що, не досягнувши гнатологічних принципів, може виникнути схильність до розвитку дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба (ДНЩС). Тому важливо, щоб клініцист під час діагностики випадку маніпулював щелепою, намагаючись наблизитися якомога ближче до центрального співвідношення (ЦС), перевіряючи, чи є різниця між цією позицією та максимальною інтеркуспідацією (МІ), уникаючи таким чином помилок у діагностиці.

Стабільна і відтворювана позиція щелепи, яка може бути використана як посилання, є основою, з якої можна провести точну ортодонтичну діагностику. Ця позиція відома як центральне співвідношення, яке здобуло визнання як переважна позиція, оскільки є єдиним відтворюваним максиломандібулярним співвідношенням.

Отже, лікарю необхідно оволодіти технікою маніпуляції щелепою, що дозволить м'яко перемістити її до терапевтичного положення РС, коли вона знаходиться в іншому положенні.

Якщо потрібно виміряти розбіжність голів щелепи в горизонтальній, вертикальній або поперечній площинах, необхідно додати до діагностики використання напів- або повністю регульованого артикулятора з індикатором положення кондилю. Таким чином, також буде можливим оцінити зміни, отримані в результаті ортодонтичного лікування. Ортодонт повинен ретельно оглянути АТМ своїх пацієнтів, незалежно від стадії росту, особливо за наявності ознак і симптомів дисфункції.

Лікування класу III з зубними та скелетними компонентами з асиметрією щелепи є складним, можуть бути використані ортопедичні, ортодонтичні або хірургічні засоби. Тому надзвичайно важливим є правильний діагноз для рекомендації правильної терапії для кожного випадку та для досягнення найкращих результатів.

Опис випадку

Пацієнтка жіночої статі, 14 років і 9 місяців. Фронтальний аналіз обличчя вказав на збільшення нижньої третини, відхилення підборіддя вліво, компетентні губи, низька висота усмішки з очевидною зубною асиметрією. При профільному аналізі спостерігався опуклий профіль обличчя з виступаючими нижньою губою та підборіддям (Рисунок 1). При інтраоральному огляді спостерігалася хороша морфологія зубних коронок, кілька амальгамних пломб, передній перехресний прикус та незначний розвиток альвеолярного відростка верхньої щелепи в передній ділянці (Рисунок 2). Аналіз моделей вказав на клас III за Анґлом, помірне скупчення в обох зубних дугах, екструзію нижніх та верхніх різців, передній інверсійний прикус, глибоку криву Спі, нижня середня лінія відхилена вліво на 6 мм, овальна форма нижньої дуги та квадратна верхня (Рисунок 3). На панорамному рентгенівському знімку спостерігалася повна постійна зубна система з формуючимися третіми молярами, хороша висота кістки, численні зубні зачатки з розірваними коріннями (Рисунок 4). При інтерпретації цефалометрії Фонсеки6 (2016) була виявлена комбінована клас III з верхніми різцями, нахиленими до вестибулярної сторони, підвищеним оклюзійним планом та екструзованими нижніми різцями. Нижня губа та м'який погоній були збільшені відносно підносової вертикальної лінії (Рисунок 5 та Таблиця 1). Інспекція скронево-нижньощелепного суглоба показала, що вони були асимптоматичними, а маніпуляція щелепою за допомогою техніки з трьома пальцями показала значну дискретність MIH до RC (Рисунок 7). Цей останній факт змінив план лікування пацієнтки з хірургічного на консервативне. Її діагностична синтеза описана в Таблиці 2 (Рисунок 6).

Використовувалася система брекетів MBT Gemini з торком -7° і -6° на верхніх і нижніх канілах відповідно, з канавкою 0.022” (3M Unitek). Спочатку використовувалася нижня пластина для полегшення корекції переднього перехресного прикусу, в поєднанні з еластиками класу III діаметром ¼” і 115gf для підтримки положення щелепи в RC протягом перших 3 місяців. Пізніше вектор сили еластиків було змінено на вертикальний на 2 місяці (Рисунок 8). Потім було встановлено нижній апарат, продовжуючи послідовність круглих дуг першої фази лікування 0,014”, 0,016” і 0,018” класичного NiTi (Рисунок 9). На другій фазі використовувалися прямокутні дуги 0,017” x 0,025” і 0,019” x 0,025” класичного NiTi, одночасно коригуючи нижню середню лінію праворуч і досягаючи вирівнювання зубних дуг (Рисунок 10). Третя фаза використовувала прямокутні дуги 0,019” x 0,025” з нержавіючої сталі без гачків (Рисунок 11), а на четвертій фазі лікування використовувалися прямокутні плетені дуги 0,019” x 0,025” з нержавіючої сталі (Рисунок 12).

У фінальних результатах було помічено покращення у зовнішньому вигляді обличчя, зменшення початкової асиметрії, а також покращення усмішки (Рисунок 13). Щодо оклюзії, зубні дуги були сформовані та координовані, а відхилення нижньої середньої лінії було виправлено (Рисунок 14). Було досягнуто взаємно захищеної оклюзії (Рисунок 15). Використовувалася фіксована нижня утримуюча конструкція від 3 до 3 та знімна верхня (Рисунок 16).

У фінальному цефалометричному аналізі спостерігалася краща гармонія в положенні різців та м'яких тканин нижньої третини обличчя (Рисунок 17 та Таблиця 3).

Обговорення

Література з ортодонтії класифікує неправильний прикус класу III як зубний, скелетний або функціональний. Останній відноситься до адаптації, яку зазнає щелепа через зубну перешкоду, яка може бути викликана втратою одного або кількох зубів, що призводить до зміщення суглобів щелепи вперед і вгору, підкреслюючи важливість оцінки скронево-нижньощелепного суглоба та маніпуляції щелепою. Неправильний діагноз може призвести до неналежного лікування.

Висновки

Отримані результати в даному клінічному випадку були визнані задовільними, враховуючи форму зубних дуг, взаємно захищений прикус та терапевтичне розташування голів щелепи. Взаємозв'язок м'яких тканин суттєво покращився, з великою зміною усмішки та обличчя.

Автори: Франко Фонсека Бальказар, Хіабет Фонсека Еспарса, Франко Фонсека Еспарса

Посилання:

1. Бонг КС, Пітер ВН. Скелетна анкерна система для ортопедичної корекції зростаючих пацієнтів класу III. Семінари з ортодонтії. 2011 черв; 17(2):124-137.
2. Буманн А, Лотцманн У. Атлас функціональної діагностики та терапевтичних принципів в стоматології. Видавництво Массон. 2000.
3. Кальдерон ХГ. Рот – Вільямс “Філософія та техніка”. Журнал сучасної ортодонтії. 2004; 1(1):5-39.
4. Фірмані М, Бесерра Н, Сотомайор С, Флорес Г, Салінас ХК. Терапевтичний прикус. Від шкіл прикусу до стоматології, заснованої на доказах. Журнал клінічної пародонтології, імплантології та реабілітації ротової порожнини. 2013; 6(2):90-95.
5. Фонсека БФ. Важливість діагностики в центральному співвідношенні в ортодонтії. Мед Орал. 2004 квіт/черв; VI(2):54-57.
6. Фонсека БФ. Проста та ефективна біомеханіка в ортодонтії. Видавництво Амолка, 1-е видання. 2016.
7. Хьон Ш, Мін Хо, Хі КО, Хісу ОХ. Хірургічний підхід у виправленні скелетного неправильного прикусу класу III з асиметрією щелепи. Американський журнал ортодонтії та стоматологічної ортопедії. 2017; 152:255-67.
8. Дзюнжі С, Захер А, Хіромічі Х, Равіндра Н. Однофазне проти двох фаз лікування для розвитку неправильного прикусу класу III. Порівняння ідентичних близнюків. Американський журнал ортодонтії та стоматологічної ортопедії. 2012; 141:e11-e22.
9. Лісбуа КО, Боргес МС, Медеїрос ПДЖ, Мотта АТ, Муха ЙН. Ортодонтичне-хірургічне повторне лікування асиметрії обличчя з нахилом прикусу та важкою резорбцією кореня. Три роки спостереження. Американський журнал ортодонтії та стоматологічної ортопедії. 2017; 152:268-80.
10. Вільям А, МакЛафлін РП. Планування обличчя та зубів для ортодонтів та оральних хірургів. Видавництво Ельзевір, 1-е видання. 2005.
11. Юн ДжК, Чонг ЕК, Чоорюн Дж, Чунг ДжХТ, Кюн ХК. Прогнозування довгострокового успіху ортопедичного лікування при скелетних неправильних прикусах класу III. Американський журнал ортодонтії та стоматологічної ортопедії. 2017; 152:193-203.