Вплив клінічної операційної техніки на екструзію залишків двох ротаційних файлів

Реферат

Мета: порівняти вплив різних клініко-оперативних рухів (клювання рухів і МІМЕРАЦІЙ) на видавлювання апікального уламка за допомогою зворотно-поступальних пилок Waveone Gold і EdgeOne Fire в мезіобуккальному каналі віддалених корінних зубів.

Матеріал та методи: шістдесят молярів нижньої щелепи з кривизною менше 20° були розділені на 4 групи (n=15 кожна): G1A: зубна група WOG; G1B: зубна група WOG; G2A: зубна група EOF; і G2B: зубна група EOF. Отриманий осад збирали в попередньо Зважені пробірки Ep-pendorf і після формування висушували в інкубаторі протягом 5 днів при температурі 70°C. пробірки знову зважували, а Кінцеву кількість екструдованого сміття вимірювали шляхом віднімання ваги пробірок, отриманих до обробки, з ваги пробірок, отриманих після обробки. Час підготовки каналу було розраховано за допомогою цифрового хронометра. Отримані дані були проаналізовані за допомогою двостороннього дисперсійного аналізу з рівнем значущості 0,05.

Результати: Метод MIMERACI значно зменшив кількість сміття, що виштовхується обома інструментами (p<0,05). Ні інструменти, ні клінічні рухи не призвели до статистичної різниці в необхідному часі (p>0,05).

Висновок: усі випробувані інструменти на певному рівні виштовхували сміття в апікальній області, але метод операції MIMERACI був пов'язаний зі значно меншим видавлюванням сміття в апікальній області.

Вступ

Під час лікування кореневих каналів матеріал для заповнення кореневих каналів, розчини для іригації, бактерії, залишки некротичної тканини, частинки дентину можуть апікально екструдуватися незалежно від техніки інструментування та використаних ротаційних інструментів. Ці екструдувані матеріали можуть викликати періапікальне запалення, що може призвести до загострень, може збільшити післяопераційний біль і набряк, може негативно вплинути на результат.

Хоча кожен ротаційний або ручний ендодонтичний інструмент може якимось чином викликати екструзію апікальних залишків, було показано, що дизайн перетину, кінематика, конусність, розмір наконечника інструментів впливають на кількість екструзованих матеріалів. Реверсивний рух може збільшити ризик просування залишків всередині каналів/за межі апексу, оскільки він складається з двох різних кутів (обертання за годинниковою стрілкою та проти годинникової стрілки), а канавки призначені для видалення залишків коронально лише в одному напрямку.

WaveOne Gold (WOG - Dentsply Maillefer, Ballaigues Швейцарія) та EdgeOne Fire (EOF - EdgeEndo, Альбукерке, Нью-Мексико, США) мають однаковий розмір наконечника та конусність і рекомендуються для використання з подібним рухом (кутами та отриманою швидкістю) їх виробниками. Обидві техніки є однофайловими, працюють у зворотно-реверсивному русі: 30° за годинниковою стрілкою та 150° проти годинникової стрілки. Головна різниця між WOG та EOF пов'язана з технологією виробництва, з різними, не розкритими термічними обробками: Gold проти FireWire термічної обробки.

Багато досліджень стверджували, що рециркуляція може відігравати критичну роль у збільшенні ризику апікальної екструзії сміття, але жодне опубліковане дослідження не оцінювало, чи може клінічний рух зменшити цей ризик. З цієї причини в даному дослідженні був протестований клінічний рух, так званий “MIMERACI”, запропонований Гамбаріні та ін., для оцінки екструзії сміття. Цей рух працює як для безперервної ротації, так і для рециркуляції, оскільки результативний рух NiTi рециркуляції є неперервною ротацією. MIMERACI є акронімом, що означає ручне введення (MI), мінімальне залучення (ME), видалення (R) та очищення канавок (AC), зрошення (I). Це дуже контрольований клінічний рух з кроковими просуваннями на 1 мм у кореневому каналі. Автори стверджували, що система може викликати менше виробництва сміття та екструзії, мінімізуючи залучення файлів, частіше очищуючи канавки та збільшуючи кількість свіжого зрошувального розчину.

Хоча існує багато досліджень, що порівнюють екструзію сміття звичайними ручними інструментами з ротаційними файлами, рециркуляційними та ротаційними рухами з тими ж або різними NiTi ротаційними файлами, немає жодного дослідження, яке оцінювало б вплив клінічних оперативних рухів на екструзію сміття. Більше того, WOG та EOF досі не були порівняні щодо кількості екструзії сміття в жодному дослідженні. Тому метою цього дослідження було порівняти кількість апікально екструзованого сміття, виробленого двома рециркуляційними NiTi інструментами, використаними з традиційним рухом стукання та технікою MIMERACI. Нульова гіпотеза полягала в тому, що техніка MIMERACI не вплине на кількість екструзії сміття в порівнянні з традиційним рухом стукання незалежно від використаного рециркуляційного інструмента.

Матеріали та методи

Вибір зразків

Були зібрані сто п’ятдесят свіжовидалених людських нижніх перших молярів. Зуби, використані в даному дослідженні, були видалені через пародонтальну рухливість класу 3 за класифікацією Міллера або з ортодонтичних причин. Зуби зберігалися в банці, заповненій 2,6% натрію гіпохлоритом (NaOCl) протягом 2 годин, а потім перенесені в банку з 10% буферованим формаліном фосфатом до використання. Цифрові рентгенограми були зроблені в двох різних напрямках. Кривизна мезіального кореня була розрахована за методом Шнайдера з використанням програмного забезпечення AutoCAD (Autodesk Inc., San Rafael, CA, USA). У цьому дослідженні використовувалися лише ті корені, які мали кут кривизни менше 20° і довжину більше 15 мм з двома окремими каналами. Зуби з відкритим верхівкою, резорбцією або кальцифікацією, а також ті, які раніше проходили лікування кореневих каналів, були виключені. Мезіальні корені шістдесяти зубів, які відповідали цим критеріям, були відокремлені за допомогою високошвидкісного алмазного бору, а потім корональна частина була видалена для отримання довжини кореня 14 мм. Поверхні зубів були очищені від залишків м’яких і твердих тканин. Файл K розміру #10 був введений у мезіобукальні канали для перевірки відкриттів каналів і вимірювання робочої довжини (WL) шляхом віднімання 1 мм від довжини, яку видно на кінчику інструмента в основному отворі. Коли файл K #10 став вільним на WL, цей зразок був відкинутий. Операційний мікроскоп (Moller Spectra 500, Moller-Wedel GmbH, Wedel, Germany) використовувався під час цих процедур. Зразки були випадковим чином розділені на дві групи з двома підгрупами (www.randomizer.org) (n=15 кожна), і кожному було присвоєно номер.

Експериментальний дизайн

Шістдесят пробірок Еппендорфа були зважені без кришок, і це було зроблено тричі за допомогою електронних ваг (Sartorius AG, Геттінген, Німеччина) з точністю 0.00001 г. Середні значення були зафіксовані для кожної з них. Для вимірювання екструзії залишків був використаний дизайн дослідження Майерса і Монтгомері з деякими модифікаціями (Рисунок 1). Кожен зуб був вставлений у отвір, який був підготовлений на кришці та закріплений цианоакрилатом для стабілізації. Для балансування повітряного тиску внутрішнього та зовнішнього середовища використовувалася голка 27 G. Підготовлені кришки з коренем і голкою були встановлені на пробірки Еппендорфа. Пробірки Еппендорфа були поміщені всередину скляних флаконів, заповнених водою при контрольованій температурі 37º C, що підтверджено електродним термометром - MN35 Digital Mini Multimeter (Extech Instruments, Уолтем, Массачусетс, США). Скляний контейнер був покритий алюмінієвою фольгою, щоб уникнути упередженості.

Процедури формування

Два реверсивні файли працювали з одним і тим же WaveOne All - і з одним і тим же ендодонтичним VDW Gold (VDW, Мюнхен, Німеччина). Файли використовувалися з різними клінічними рухами.

• Група 1A: WOG / Традиційний метод стуку - Процедури формування виконувалися, застосовуючи лише м'який внутрішній тиск на файл. Інструмент використовувався з амплітудою 2-3 мм з повільним рухом вгору-вниз (один стук) до досягнення WL. Сміття на інструменті очищалося стерильною марлею після кожних 3 стуків.

• Група 1B: WOG / MIMERACI - Файли WOG працювали з клінічним рухом, званим MIMERACI, описаним Гамбаріні та ін. у попередньому дослідженні. У цьому методі після кожного прогресу на 1 мм у каналі файл виймався, очищався стерильною марлею, кореневий канал зрошувався, і файл знову вставлявся в канал. Цю процедуру повторювали, поки файл WOG# 25 не досягнув WL.

• Група 2A: EOF / Традиційний метод стуку - Первинний файл EOF (#25.06) використовувався з рухом вгору-вниз, просуваючи файл на 2-3 мм з кожним ударом до досягнення WL. Інструмент очищався кожного разу, як пояснено в Групі 1A.

• Група 2B: EOF / MIMERACI - Файли EOF використовувалися з програмою Waveone All, і всі процедури формування виконувалися, як описано в Групі 1B.

У всіх групах перевірялися апікальні прохідності за допомогою K-файлу #10, щоб уникнути апікального забруднення сміттям. Всі формувальні процедури виконувалися одним досвідченим ендодонтом, який був налаштований на техніку MIMERACI. Для іригації було використано всього 12 мл бідистильованої води. Кожен файл використовувався для 3 каналів, а потім утилізувався. Іригація виконувалася за допомогою шприца та голки 30G з боковим вентиляційним отвором (NaviTip - Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, USA) у рухах вперед-назад і розташовувалася на 3 мм коротше від робочої довжини. Необхідний час розраховувався за допомогою цифрового хронометра під час формування та іригаційних процедур.

Після завершення підготовки кореневих каналів кришка з дренажним шприцом і коренем була знята. Сміття навколо апексу кореня було очищено за допомогою 1 мл бідистильованої води всередині трубки Еппендорфа. Щоб випарувати бідистильовану воду, комбінація збору всередині трубок була висушена при температурі 70º C протягом 5 днів. Трубки Еппендорфа були зважені тричі на вищезгаданих електронних вагах, а потім середня вага була зафіксована. Потім для кожного зразка з фінальних вимірювань була віднята тара, щоб отримати значення. Всі вимірювання проводив другий експерт, який не знав вмісту груп.

Аналіз даних

Отримані дані були проаналізовані за допомогою двостороннього дисперсійного аналізу (ANOVA) на рівні значущості 0.05 з використанням статистичного програмного забезпечення Minitab, версія 18 (Minitab, LLC, State College, PA, USA).

Результати

Під час інструментації не відбулося жодного зламу інструменту. Середня вага та стандартне відхилення кількості апікально екструдуваних залишків для кожної групи наведені в таблиці 1. Статистично значущої різниці між WOG та EOF при використанні відповідно до інструкцій виробника (пекінг) або техніки MIMERACI не було (p>0.05). Коли порівнювали дві клінічні рухи, метод MIMERACI значно зменшив кількість екструдуваних залишків для обох інструментів (p<0.05). Кореляції між необхідним часом та іншими змінними не було виявлено (p>0.05) (таблиця 2).

Таблиця 1
Середнє значення та стандартні відхилення кількості (г) екструдуваних залишків відповідно до обох інструментів та методів інструментування.

Таблиця 2
Середнє значення та стандартні відхилення часу операції (секунди).

Обговорення

Стандартизація експериментального дизайну та зубів є необхідними факторами для отримання дійсних результатів у дослідженнях екструзії апікальних залишків. На відміну від інших досліджень, в яких використовувалися однокореневі зуби, у даному дослідженні були обрані нижні молярні зуби з зрілими верхівками. Крім того, анатомічні відмінності, такі як ступені вигину та робочі довжини зубів, також були стандартизовані. Оскільки стандартизація діаметра апікального отвору є необхідною для досліджень екструзії, ми відкинули зразки, коли #10 K-файл проходив легко з верхівки під час визначення робочої довжини. Оскільки кількість екструзованих залишків була надзвичайно низькою, трубки зважувалися тричі за допомогою мікробалансу з точністю 10-5. Більше того, раніше протестований метод збору залишків, який є надійним, простим, дешевим і повторюваним, був імітований у цьому дослідженні з деякими модифікаціями. Щоб імітувати умови in vivo, вся процедура формування кореневого каналу мезіобукального каналу виконувалася при температурі тіла.

Існує безліч публікацій, які оцінюють клінічну значущість екструзії залишків і порівнюють екструзію залишків, викликану різними інструментами та рухами моторів. На думку авторів, це перше дослідження, яке оцінює різниці між WOG та EOF щодо екструзії залишків у апікальній зоні. Хоча WOG та EOF мають подібні конструкції щодо одного й того ж розміру наконечника, конусності та перетину, вони мають різні теплові процеси та сплави, що може вплинути на їх клінічну ефективність, особливо в вигнутій каналі. Теплова обробка Fire-Wire EOF продемонструвала покращення гнучкості та втоми в порівнянні з WOG. Однак у даному дослідженні не було виявлено статистично значущої різниці між двома протестованими інструментами за кількістю екструзованих залишків, як при використанні традиційного руху, так і MIMERACI. Можливе пояснення полягає в тому, що в дослідження не були включені серйозні вигини каналів, оскільки основною метою було оцінити вплив техніки інструментування, мінімізуючи фактори, пов'язані з анатомією.

На сьогоднішній день не було знайдено жодної файлової системи, яка б повністю запобігала транспортуванню залишків до апікальної області та їх екструзії. Згідно з дослідженням Кавіедеса-Бучелі та ін., дизайн інструменту впливає на екструзію апікальних залишків. У даному дослідженні було обрано два подібних дизайни, щоб мінімізувати можливий вплив на залишки: WOG та EOF мають подібні паралелограмні перетини та однакові розміри (розмір наконечника та конусність). Обидві системи викликали дуже низьку та подібну екструзію залишків.

Багато досліджень показали кількість екструзії залишків різними файлами, але жодне дослідження не було зосереджене на різних клінічних операційних рухах. У даному дослідженні WOG та EOF використовувалися відповідно до інструкцій виробників (рух поколювання) та з технікою MIMERACI. Результати показали, що останній метод призвів до значно меншої екструзії залишків з обома інструментами. Тому нульова гіпотеза була відхилена.

Гамбаріні та ін., які запропонували клінічний рух MIMERACI у 2017 році, повідомили, що ця техніка має три основні переваги: ручне введення та мінімальний (1 мм) прогрес до апексу дозволяють контролювати взаємодію та контрольоване виробництво залишків, уникаючи переповнення канавок; цей прогрес у кроках слід повторювати кілька разів, поки не буде досягнута робоча довжина; після кожного кроку (невеликий прогрес у каналі всього на 1 мм глибше, ніж ручне введення) інструменти слід виймати, а канавки очищати зовні каналу, мінімізуючи ризик виштовхування залишків всередину або виштовхування їх апікально; зрошення після кожного кроку покращує очищення, видалення залишків і зменшує, разом із прогресом на 1 мм, ризик блокування каналу через надмірну кількість залишків.

Гамбаріні та ін., використовуючи інструменти Twisted File Adaptive (SybronEndo, Оранж, Каліфорнія, США) рециркуляційні інструменти, показали, що техніка MIMERACI мала кращі клінічні результати (зменшення післяопераційного болю) в порівнянні з традиційним рухом покусування. Враховуючи зв'язок між екструзією сміття та післяопераційним болем, результати даного дослідження можуть підтверджувати ці знахідки.

Недавні дослідження, проведені з різними системами інструментів, показали, що швидші процедури формування, такі як техніки з одним файлом, можуть викликати більше транспортування сміття, ніж послідовні системи файлів. Наші результати показали, що якщо один файл правильно використовується з більш контрольованою технікою (MIMERACI), можна виробити значно менше сміття, не втрачаючи переваги швидшої процедури формування. Статистично значущої різниці в часі інструментування не було виявлено, коли використовувалися два різні клінічні оперативні рухи, незалежно від використаного інструмента.

У клінічній ендодонтії NaOCl є широко використовуваним розчином для зрошення, що застосовується для видалення органічних тканин. Однак у даному дослідженні, щоб уникнути кристалізації натрію, що може призвести до помилок вимірювання залишкових кристалів натрію після випаровування, використовувалася дворазово дистильована вода. Близькість зрошувальної голки до апікальної конструкції підвищує ефективність зрошення, а також можливість небажаних періапікальних екструзій. Таким чином, у всіх випадках бічна голка була розміщена на 3 мм за межами робочої довжини для доставки зрошувального розчину та запобігання можливості екструзії зрошувального розчину, викликаної голкою з відкритим кінцем.

Незважаючи на всі вищезазначені запобіжні заходи, автори стикаються з кількома обмеженнями. Найбільшою проблемою було імітування умов in vivo. У дослідженнях in vitro неможливо стандартизувати мікротвердість дентину, яка відрізняється між зубами і може вплинути на утворення та екструзію залишків. Крім того, результати не слід узагальнювати на клінічні умови безпосередньо через відсутність пульпальних, періодонтальних тканин і зворотного тиску періапікальних тканин у цьому експериментальному дизайні. Крім того, навколишнє повітря та вологість можуть вплинути на вимірювання екструзованих залишків, які є досить низькими. Усі ці фактори ускладнюють відображення результатів експериментального дослідження на клініку. Більше того, будуть потрібні подальші дослідження in vivo та in vitro для кращої оцінки впливу техніки MIMERACI на екструзію залишків і напругу, що виникає під час інструментування, щоб завершити оцінку техніки.

Результати

У межах обмежень цього in vitro дослідження було продемонстровано вплив різних клінічних рухів на екструзію апікальних залишків. Техніка MIMERACI спричинила значно меншу екструзію залишків, незалежно від різних протестованих реверсивних інструментів, без негативного впливу на час інструментації.

Автори: Ayfer Atav Ates, Burçin Arıcan, Gianluca Gambarini, Alessio Zanza, Marco Seracchiani.

Посилання:

1. Betti L, Bramante C. Quantec SC rotary instruments versus hand files for gutta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod Journal 2001; 34(7):514-9. https://doi.org/10.1046/j.1365-2591.2001.00424.x

2. Bürklein S, Schäfer E. Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation systems. J Endod 2012; 38(6):850-2. https://doi.org/10.1016/j.joen.2012.02.017

3. Ruiz-Hubard EE, Gutmann JL, Wagner MJ. A quantitative assessment of canal debris forced periapically during root canal instrumentation using two different techniques. J Endod 1987; 13(12):554-8. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(87)80004-3

4. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors. J Endod 1985; 11(11):472-8. https://doi.org/10.1016/S0099- 2399(85)80220-X

5. Arslan H, Khalilov R, Doğanay E, Karatas E. The effect of various kinematics on postoperative pain after instrumentation: a prospective, randomized clinical study. J Appl Oral Sci 2016; 24(5):503-8. https://doi.org/10.1590/1678-775720160136

6. Borges ÁH, Pereira TM, Porto AN, de Araújo Estrela CR, Miranda Pedro FL, et al. The influence of cervical preflaring on the amount of apically extruded debris after root canal preparation using different instrumentation systems. J Endod 2016; 42(3):465-9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.10.010

7. Dentsply. Wave One Gold Brochure. 2015. Available from: https://www.dentsplysirona.com/content/dam/dentsply/pim/en_GB/Endodontics/Ob- turation/Paper_Points/WaveOne_Gold_Absorbent_Points/WaveOne%20GOLD%20Brochure%202015.pdf (Accessed on March 18, 2020).

8. EdgeEndo, Edge One Fire Product Catalogue. 2019. Available from: https://www.edgeendo.com/wp-content/uploads/2019/01/Product-Cata- log-January-2019.pdf (Accessed on July 27, 2020).

9. Gambarini G, Galli M, Di Nardo D, Seracchiani M, Donfrancesco O, Testarelli L. Differences in cyclic fatigue lifespan between two different heat treated NiTi endodontic rotary instruments: WaveOne Gold vs EdgeOne Fire. J Clin Exp Dent 2019; 11(7):e609-e613. https://doi.org/10.4317/jced.55839

10. Gambarini G, Di Nardo D, Miccoli G, Guerra F, Di Giorgio R, Di Giorgio G, et al. The Influence of a new clinical motion for endodontic instru- ments on the incidence of postoperative pain. Clin Ter 2017; 168(1):e23-e27. https://doi.org/10.7417/CT.2017.1977

11. Alves FR, Paiva PL, Marceliano-Alves MF, Cabreira LJ, Lima KC, Siqueira JF Jr, et al. Bacteria and hard tissue debris extrusion and intracanal bacterial reduction promoted by XP-endo Shaper and Reciproc instruments. J Endod 2018; 44(7):1173-8. https://doi.org/10.1016/j.jo- en.2018.04.007

12. Frota MMA, Bernardes RA, Vivan RR, Vivacqua-Gomes N, Duarte MAH, Vasconcelos BC. Debris extrusion and foraminal deformation produced by reciprocating instruments made of thermally treated NiTi wires. J Appl Oral Sci 2018; 26:e20170215. https://doi.org/10.1590/1678- 7757-2017-0215

13. Topçuoğlu G, Topçuoğlu HS, Akpek F. Evaluation of apically extruded debris during root canal preparation in primary molar teeth using three different rotary systems and hand files. Int J Paediatr Dent 2016; 26(5):357-63. https://doi.org/10.1111/ipd.12208

14. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Perio Rest Dent 1985; 5(2):9-13.

15. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1971; 32(2):271-5. https://doi.org/10.1016/0030-4220(71)90230-1

16. Myers GL, Montgomery S. A comparison of weights of debris extruded apically by conventional filing and canal master techniques. J Endod 1991; 17(6):275-9. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(06)81866-2

17. Koçak S, Koçak MM, Sağlam BC, Türker SA, Sağsen B, Er Ö. Apical extrusion of debris using self-adjusting file, reciprocating single-file, and 2 rotary instrumentation systems. J Endod 2013; 39(10):1278-80. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.06.013

18. Bürklein S, Benten S, Schäfer E. Quantitative evaluation of apically extruded debris with different single-file systems: Reciproc, F360 and OneShape versus Mtwo. Int Endod J 2014; 47(5):405-9. https://doi.org/10.1111/iej.12161

19. Topçuoğlu HS, Zan R, Akpek F, Topçuoğlu G, Ulusan Ö, Aktı A, et al. Apically extruded debris during root canal preparation using Vortex Blue, K3 XF, ProTaper Next and Reciproc instruments. Int Endod J 2016; 49(12):1183-7. https://doi.org/10.1111/iej.12572

20. Boijink D, Costa DD, Hoppe CB, Kopper PMP, Grecca FS. Apically extruded debris in curved root canals using the WaveOne Gold reciprocating and Twisted File Adaptive systems. J Endod 2018; 44(8):1289-92. https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.04.011

21. Silva EJ, Sá L, Belladonna FG, Neves AA, Accorsi-Mendonça T, Vieira VT, et al. Reciprocating versus rotary systems for root filling removal: assessment of the apically extruded material. J Endod 2014; 40(12):2077-80. https://doi.org/10.1016/j.joen.2014.09.009

22. Caviedes-Bucheli J, Azuero-Holguin MM, Gutierrez-Sanchez L, Higuerey-Bermudez F, Pereira-Nava V, Lombana N, et al. The effect of three different rotary instrumentation systems on substance P and calcitonin gene-related peptide expression in human periodontal ligament. J En- dod 2010; 36(12):1938-42. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.08.043

23. Caviedes-Bucheli J, Castellanos F, Vasquez N, Ulate E, Munoz HR. The influence of two reciprocating single-file and two rotary-file systems on the apical extrusion of debris and its biological relationship with symptomatic apical periodontitis. A systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2016; 49(3):255-70. https://doi.org/10.1111/iej.12452

24. Koçak MM, Çiçek E, Koçak S, Sağlam BC, Yılmaz N. Apical extrusion of debris using ProTaper Universal and ProTaper Next rotary systems. Int Endod J 2015; 48(3):283-6. https://doi.org/10.1111/iej.12313

25. Sen OG, Bilgin B, Koçak S, Sağlam BC, Koçak MM. Evaluation of Apically Extruded Debris Using Continuous Rotation, Reciprocation, or Adaptive Motion. Braz Dent J 2018; 29(3):245-248. https://doi.org/10.1590/0103-6440201801967

26. Karataslioglu E, Arslan H, Er G, Avci E. Influence of canal curvature on the amount of apically extruded debris determined by using three-dimensional determination method. Aust Endod J 2019; 45(2):216-24. https://doi.org/10.1111/aej.12311

27. Altundasar E, Nagas E, Uyanik O, Serper A. Debris and irrigant extrusion potential of 2 rotary systems and irrigation needles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112(4):e31-e35. https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2011.03.044

28. Tanalp J, Güngör T. Apical extrusion of debris: a literature review of an inherent occurrence during root canal treatment. Int Endod J 2014; 47(3):211-21. https://doi.org/10.1111/iej.12137

29. De-Deus GA, Nogueira Leal Silva EJ, Moreira EJ, de Almeida Neves A, Belladonna FG, Tameirão M. Assessment of apically extruded debris produced by the self-adjusting file system. J Endod 2014; 40(4):526-9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.07.031

30. Mohorn HW, Dowson J, Blankenship JR. Odontic periapical pressure following vital pulp extirpation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31(4):536-44. https://doi.org/10.1016/0030-4220(71)90350-1

31. Fairbourn DR, McWalter GM, Montgomery S. The effect of four preparation techniques on the amount of apically extruded debris. J Endod 1987; 13(3):102-8. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(87)80174-7

32. Di Nardo D, Seracchiani M, Mazzoni A, Del Giudice A, Gambarini G, Testarelli L. Torque range, a new parameter to evaluate new and used instrument safety. Appl Sci 2020; 10(10):3418. https://doi.org/10.3390/app10103418

33. Gambarini G, Miccoli G, D'Angelo M, Seracchiani M, Obino FV, Reda R, et al. The relevance of operative torque and torsional resistance of nickel-titanium rotary instruments: A preliminary clinical investigation. Saudi Endod J 2020; 10(3):260-4. https://doi.org/10.4103/sej.- sej_157_19