Клапанні операції. Матеріали для остеогінгівопластики

Остеогінгівопластика є різновидом клаптевих операцій, що передбачає використання препаратів, спрямованих на стимуляцію репаративних механізмів у кісткових структурах пародонтального апарату.

Унікальне навчання від провідних спеціалістів у лікуванні захворювань тканин пародонта представлено на онлайн-курсі Майстер-клас з хірургічної пародонтології: техніки та інновації.

Після виконання хірургічної санації патологічного пародонтального кишені формується кров'яний згусток, який є тимчасовим матриксом для подальшого перетворення спочатку в грануляційну тканину, а далі в рубцеву тканину або за умови сприятливого перебігу спостерігається регенерація структур усіх структурних компонентів пародонта, включаючи кісткову тканину.

Малюнок 1. Заповнення лунки трансплантаційним матеріалом.

В подальшому кістковий дефект може піддаватися запаленню внаслідок активування функції остеобластів, нарощування обсягів синтезу колагену в кістковому матриксі. Для альвеолярної кістки характерна активна регенерація, в процесі якої краєві дефекти здатні відновлювати до 70 % втраченого обсягу. Але для активізації процесів відновлення кісткової тканини необхідна індукція регенерації, що можливе на фоні регенераційної терапії.

Hegedus у 1923 році вперше застосував аллокістку, щоб замістити втрачену частину альвеолярного відростка, з тих самих пір ведеться розробка методик, які здатні збільшити активність кісткової регенерації після виконання клаптевих операцій.

В різний час для стимуляції остеогенезу застосовували наступні речовини:

• бичачу кістку, піддану кип’ятінню та перетертую в порошок (Beube, Siilvers);
• аутогенні подрібнені кісткові фрагменти (Forsberg);
• аутогенна та бичача кісткова тканина, піддана глибокому заморожуванню та оброблена мертиолатом (Kremer).

З перших днів застосування в товщі губчастого аутотрансплантата запускається інтенсивне кісткоутворення під впливом клітин аутологічного кісткового мозку, які відрізняються підвищеним остеогенним потенціалом. Основний недолік застосування аутотканини – це обширна травматизація донорської ділянки, що часто перевищує травму на місці оперативного втручання.

Малюнок 2. Лунка заповнена трансплантатом.

Сучасні кісткові трансплантати представлені наступними видами:

• ліофілізована кістка, кісткова мука, стружка, хрящ;
• формалінізований хрящ, кістка.

Формалінізований та ліофілізований матеріал створює сприятливі умови для подальшого протезування завдяки тому, що добре піддається обробці. Ліофілізований трансплантат не рекомендується використовувати на інфікованій ділянці. При наявності пародонтальних кишень перевагу слід віддати формалінізованому трансплантату, який має протимікробний ефект завдяки виділенню молекул формальдегіду.

Процес ліофілізації кісткової тканини викликає втрату регенераторних здібностей. Однак ефективна регенерація при формалінізації спостерігається в 40 % ситуацій, а в разі ліофілізації – в 75 %. Негативним впливом володіють імуногенні якості трансплантатів, які більше знижуються в процесі ліофільної сушки, але мало страждають при формалінізації.

В пародонтальній хірургії протягом останніх років широко використовується «вирощування» остеогенної тканини, цей процес передбачає поміщення порожнистого імплантату, виконаного з пористого нікелід титану, в товщу губчастої речовини клубової кістки.

Будова імплантату

Дві пористі порожнисті трубки рівного розміру (2-2,5 см), діаметр яких відрізняється на 1 мм, а товщина стінок складає 0,3–0,4 мм, розташовуються одна всередині іншої. При цьому діаметр зовнішньої трубки дорівнює 10-15 мм.

Вибрана конструкція пояснюється можливістю багаторазового отримання та зручністю вилучення вирощеного матеріалу.

Малюнок 3. Використання аллотрансплантата.

Після імплантації описаної конструкції в кісткову тканину гребня клубової кістки внаслідок тканинної дифузії через пористі стінки нікеліда титану починає проростати всередину «колодязя» мієлоїдна тканина, яка поступово його повністю заповнює. Далі ця тканина трансформується в хрящову, потім в кісткову відповідно до принципів непрямого остеогенезу.

Використання в хірургічній пародонтології остеогенної тканини гарантує утворення повноцінного регенерату в кістковій рані в найближчі півроку, а в деяких випадках навіть раніше, все визначається початковим обсягом дефекту, можна досягти приросту кістки в межах 4-6 мм.

Серед різних різновидів аллокістей демінералізований кістковий трансплантат відрізняється високою відновлювальною здатністю кісткової тканини. Це пов'язано з наявністю в ньому локальних регуляторів остеогенезу:

• скелетний фактор росту;
• морфогенетичний кістковий білок.

Ці регулятори остеогенезу викликають активацію кількісного та морфологічного потенціалу клітин.

Сучасна технологія виробництва розроблена таким чином, що дає можливість збагачувати препарат певними лікарськими засобами, включаючи антисептики та антибіотик, це дозволяє зменшити бактеріальне забруднення донорського фрагмента.

Головний недолік цього матеріалу – це його імуногенність, яка викликає розвиток запальної реакції в навколишніх тканинах.

Брефокість

Цей матеріал відрізняється простою антигенною структурою, що обумовлює його низьку імуногенність. Спеціалісти рекомендують віддавати перевагу кістковій тканині ембріона людини, що досягла віку півроку, оскільки по досягненні цього терміну кістковий матеріал вже має повноцінну структуру.

Малюнок 4. Операція остеогінгівопластики.

Брефокість містить у своєму складі наступні компоненти:

• брефощебенка;
• хрящ. 

Даний трансплантаційний матеріал має пластичність, що дозволяє йому якісно заповнити кістковий дефект будь-якої конфігурації.

Головний недолік брефокості: часто розсмоктується швидше, ніж встигає сформуватися кісткова тканина.

Коллагенвмісні матеріали

Їх отримують з дерми великої рогатої худоби. Технологія виробництва солюбілізованого коллагену дозволяє суттєво зменшити його антигенні якості, але це не виключає повністю ймовірність виникнення алергічної реакції.

Коллаген є основою для створення великої різноманітності препаратів. Усі вони здатні щільно запечатувати кісткові дефекти, а завдяки пористій структурі мають гемостатичний ефект. Пориста структура також придатна для збагачення трансплантата фармакологічними засобами: антисептиками, антибіотиками.

В запальній середовищі, за наявності систем протеолізу, відбувається руйнування коллагену і стимуляції репаративної регенерації не спостерігається. Щоб забезпечити стабілізацію коллагену, до нього додають гідроксиапатит, а також нейлон, синтетичні волокна, які надають композиції велику міцність.

При проведенні регенераційної терапії можуть також застосовуватися наступні групи препаратів:

• препарати крові;
• тканинні трансплантати;
• волокна антисептичного препарату летилану;
• синтетичні замінники кістки на базі гідроксиапатиту.

Препарати на основі гідроксиапатиту

Виділяють резорбційний і нерезорбційний гідроксиапатит. Перший являє собою низько кристалічну субстанцію, що має високі сорбційні можливості. А другий – це хімічно стабільна речовина, яка практично не розчиняється у воді.

Гідроксиапатит вдається перетворити на дрібнодисперсну фракцію завдяки кріогенному впливу на нього в процесі виробництва. Такий трансплантаційний матеріал дозволяє сформувати надійні хімічні зв'язки з кістковою тканиною, це забезпечує запуск процесів остеогенезу і цементогенезу.

Відомі матеріали для остеогінгівопластики, створені з природного матеріалу, отриманого лабораторно з водоростей. Такий біополімер збагачений безліччю макро- та мікроелементів, містить гелі природних полімерів, які здатні до формування затверділої структурованої тканини: хітин, протеїн, гіалуронова кислота, хондроїтин-сульфат.

Малюнок 5. Препарат на основі колагену та гідроксиапатиту.

До складу такого біополімеру входить альгігель, а в якості добавки застосовується гідроксиапатит. Препарат відрізняється високими сорбційними можливостями, що дозволяє йому утримувати вологу в пародонтальному кишені, це забезпечує термоізоляцію останнього.

Існують також препарати, які виробляються на основі коллагену 1 типу та глікозаміногліканів. Вони відрізняються унікальними біохімічними та фізичними характеристиками. Клінічно встановлено, що застосування їх у процесі комплексної терапії пародонтиту стимулює активацію репаративних процесів як в кості, так і в періодонтальному апараті.

Більше актуальної інформації з даної теми на вебінарі Хірургічна пародонтологія без розрізів. «Концепція розтягування тканини».