Філософія та написання T-Control для самозамкових пасивних брекетів

Низьке тертя пасивних самолігуючих брекетів, яке прагне до нуля при використанні тонких ортодонтичних дужок, забезпечує максимально фізіологічне переміщення зубів.^1,2 Низьке тертя може призводити до втрати контролю торка,^1,3-5 таким чином, це призводить до підвищення складності корекції ротацій і торка протягом фінальної стадії лікування.^4,5 Одна з причин цих складнощів - це менша ширина і більший слот, що дозволяють більш виражену гру дужки в пазу, особливо в пасивній версії брекетів.^1,5-8 При пазі брекетів .022" втрата торка складе 7.8-23.9 градусів для дужки .019"х.025" і 2.9-8.4 градуса для дужки розміром .021"х.025".^5,8

Щоб посилити вираження торка при роботі пасивними самолігуючими брекетами, ми розробили двомірну прописку з варіабельними пазами та кастомізованими торком і ангуляцією для переднього, бічних і дистальних відділів. Філософія T-Control була розроблена одночасно для покращення біомеханічної ефективності пасивних самолігуючих брекетів, а також досягнення результатів індивідуального планування лікування різних патологій оклюзії. Ця філософія лікування включає сім важливих кроків:

1. Діагностика

2. Модифікована прописка брекетів

3. Стопори

4. Роз'єднання зубних рядів

5. Еластики

6. Послідовність дуг

7. Скелетна опора

У цій статті філософія T-Control продемонстрована на прикладі клінічного випадку III класу.

Рисунок 1. Пацієнтка 15-ти років зі скелетною патологією III класу та інклінацією оклюзійної площини до лікування.

Діагностика

Пацієнтка 15-ти років зі скелетною аномалією III класу та увігнутим профілем (Рисунок 1). Раніше вона проходила ортодонтичне лікування з використанням функціональних апаратів. При клінічному обстеженні було виявлено: асиметрія обличчя, слабкість замикання губ, асиметрія усмішки, нижня середня лінія зміщена вліво. Замикання зубів за III класом з обох сторін, відкритий прикус у фронтальному та бокових відділах, перехресний прикус у фронтальному та бокових відділах, нахил оклюзійної площини. 

На ортопантомограмі при замкнених зубах візуалізуються не прорізані треті моляри. Цефалометричний аналіз підтвердив асиметрію лицевого скелета та зміщення нижньої середньої лінії, а також аномалію оклюзійної площини, характерну для бокового та переднього відкритого прикусу (Таблиця 1). 

Також була очевидна значна прогнатія верхньої щелепи та асиметрична оклюзійна площина у вертикальному напрямку.

Цілі лікування включають корекцію класу III, денто-альвеолярне ремоделювання з вирівнюванням зубів, корекцію середньої лінії та двостороннього відкритого прикусу з досягненням естетичного та функціонального результату за рахунок корекції інклінації та інтрузії молярів нижньої щелепи.

Варіанти лікування включали: ортодонтичне лікування з ортогнатичною хірургією, нехірургічну компенсаторну ортодонтію з видаленням перших премолярів нижньої щелепи або менш традиційний підхід, що включає дисталізацію зубів нижньої щелепи зі скелетною опорою на міні-пластини або міні-гвинти. Ми рекомендували компенсаторне ортодонтичне лікування з використанням філософії T-Control з пасивними саморегулюючими брекетами.

Видалення зубів є серйозною проблемою при використанні пасивних саморегулюючих брекетів; рішення повинно враховувати не лише ступінь скученості, але й профіль обличчя, носогубний кут, м'язевий тонус, щічні коридори та змикання губ. У представленому тут випадку були видалені лише треті моляри верхньої та нижньої щелеп, оскільки у пацієнта була аномалія прикусу III класу, пов'язана з збільшенням розміру верхньої щелепи у вертикальній площині та укороченням її у сагітальній площині.^9-11

Модифікована пропис

Пропис T-Control - це індивідуалізована, модифікована базова пропис MBT (Рисунок 2).^12-16 Ми використовували металеві пасивні самолігуючі брекети. У прописі T-Control брекети різців мають розмір пазів .018х.028, а брекети іклів, премолярів та щічні трубки .022х.028 зі специфічними для кожного сегмента дуги значеннями торка і ангуляції.

У нашому випадку лікування III класу на перше відвідування були зафіксовані брекети на верхньому зубному ряді на рівні .5мм на центральних і бокових різцях, встановлена дуга .014 з сплаву міді, нікелю та титану (Рисунок 3). Через 4 тижні, на другому відвідуванні зафіксовані брекети на нижньому зубному ряді на рівні .5мм на центральних і бокових різцях (Рисунок 4).

Рисунок 2. А. Верхньощелепні та нижньощелепні значення торка основані на вимірюваннях, взятих з прописи MBT. В. Приклад прописи захисту дуги усмішки з виділеною персоналізацією. С. Пропись T-Control з розмірами пазів, шириною брекетів, ангуляцією, торком, значенням in-out.

Стопори

Стопори можуть бути виготовлені з металу у вигляді трубочок круглого або прямокутного/квадратного перетину або виконані з рідкотекучого композитного матеріалу. Стопори застосовуються для напрямку ортодонтичних переміщень зубів, а також для підвищення комфорту пацієнта після встановлення дуги за умови, що пасивні самолігуючі брекети мають екстремально низьке тертя.^2,17 У даному клінічному випадку металеві стопори були встановлені мезіально від других верхніх лівого та правого молярів для стимуляції виїмки верхнього зубного ряду, відомого як "омега ефект".

Спочатку дуги розташовувалися всередині стопорів пасивно (з зазором близько 1 мм), але пізніше стопори були затягнуті щільно для спільної роботи з дугою. У нижній дузі стопори були встановлені на дистальних сторонах правого першого премоляра та лівого другого премоляра під час другого прийому. Вони допомогли контролювати щічний нахил під час початкового вирівнювання зубів у фронтальному відділі.

Малюнок 3. Встановлені на перше відвідування пасивні самолігуючі брекети T-Control з тонкою дугою слабкої сили .014 з сплаву міді, нікелю та титану.

Роз'єднання зубних рядів

Пристрої для роз'єднання зубних рядів виготовляються зі стелоіономерних цементів, композитних або інших матеріалів. Вони сприяють репозиціонуванню нижньої щелепи в центральне співвідношення за рахунок роз'єднання зубних рядів. Вони також допомагають відкоригувати інклінацію оклюзійної площини. Вони можуть бути зафіксовані на різних сторонах, включаючи оклюзійні поверхні задніх зубів, небні поверхні верхньощелепних іклів та різців (накусочні площадки) або лінгвальні поверхні зубів нижньої щелепи.

У даному клінічному випадку були встановлені композитні накладки для роз'єднання зубних рядів на верхньому правому другому молярі та верхніх лівих першому і другому молярах. Прикус був спозиційований вище з лівого боку (сторони зміщення нижньої щелепи).¹⁸

Еластики

Міжщелепні еластики можуть бути використані на ранніх етапах лікування спільно з пасивними самолігуючими брекетами для напрямку та контролю переміщення зубів.^18,19 З тонкими ортодонтичними дугами повинні використовуватися більш слабкі еластики. Завдяки низькому тертю переміщення зубів буде більш ефективним, ніж при використанні традиційних лігатурних брекетів.^2,3,7 У представленому клінічному випадку, починаючи з другого візиту, легкі еластики III класу (5/16", 60-80 гр) були застосовані від правого верхнього першого моляра до нижнього правого першого премоляра і від лівого верхнього першого моляра до лівого нижнього першого премоляра з носінням не менше 16 годин на добу.

Сила і тривалість носіння повинні зростати з збільшенням товщини дуги. Основну біомеханіку виправлення III класу ми почали з моменту установки .014 х.025 з сплаву міді, нікелю та титану. У даному випадку ми рекомендували носіння міжщелепних еластиків по III класу середньої сили (3/16", 150-200 гр) протягом усього дня (Рисунок 5). Між нижнім правим іклом та премоляром була встановлена розкриваюча пружина, щоб нейтралізувати силу впливу еластика на ікло та посилити дисталізацію нижнього моляра, контролюючи його нахил.^20,21 Для корекції кожних 15 градусів нахилу необхідно збільшення довжини зубної дуги в середньому на 10 мм.^20,22,23 Крім того, нижні треті моляри були видалені перед лікуванням, щоб запобігти будь-яким перешкодам, які могли б ускладнити рух дистального відділу.^17,23 З лівого боку використовувалися тільки еластики по III класу.^22,23

Малюнок 4. Через 4 тижні після початку лікування.

Послідовність дуг

В даній техніці використовувалися легкі дуги з сплаву міді, нікелю та титану універсальних розмірів.²⁰ Для досягнення фізіологічного трансверсального ремоделювання з самого початку лікування дуга для верхнього зубного ряду застосовувалася на нижньому зубному ряді. Звичайна послідовність дуг: .013" або .014" (в залежності від ступеня скученості), .016", .014"х.025" та .017"х.025", потім сталеві або ТМА дуги .017"х.025" і/або .016"х.022" сталь або ТМА для фінального етапу. Фінальні дуги завжди персоналізовані відповідно до гребеня WALA пацієнта.^20,21

В розглянутому клінічному випадку накладки з композиту для роз'єднання прикусу були видалені через 24 тижні, під час встановлення дуг з сплаву міді, нікелю та титану розмірами .017"х.025".^19,24,25 Ще через 8 тижнів були встановлені фінальні дуги з сталі .017"х.025".

Рисунок 5. А. Через 20 тижнів лікування з використанням T-Control біомеханіки для лікування III класу з використанням міжщелепних еластиків середньої сили по III класу. Розкриваюча нітинолова пружина, розташована між нижнім правим іклом і першим премоляром, протистоїть силі еластика і покращує дисталізацію нижнього лівого моляра, контролюючи його нахил. В. Через 14 місяців лікування.

Скелетна опора

Різні види скелетної опори з використанням мінігвинтів можуть бути використані для доповнення у разі необхідності.^26,27 У описаній клінічній ситуації скелетна опора не застосовувалася.

Результати лікування

Через 18 місяців лікування у пацієнтки було досягнуто покращення замикання, жування, дикції та функції ковтання (Рисунок 6). Естетика обличчя та усмішки значно покращилася. Цефалометричний аналіз (Таблиця 1) та томографія підтверджують корекцію асиметрії та оклюзійної площини.

Рисунок 6. А. Пацієнт через 18 місяців лікування. В. Накладення томограм до і після лікування.

Висновок

Хоча двомірна концепція вже була запропонована раніше,^28-32 в тому числі для використання з активними самолігуючими брекетами,³³ наш підхід, очевидно, є першим для пасивних самолігуючих брекетів. Використання двох розмірів пазів забезпечує біомеханічні переваги, включаючи вільне ковзання задніх груп зубів під час закриття проміжків і мінімізацію сил тертя при ретракції. Цей диференційний підхід дозволяє використовувати більш широку ортодонтичну дугу діаметром .017", тим самим зберігаючи .04" вільного простору в пазах .022" у брекетах іклів і премолярів. В результаті під час ретракції ікла, передньої ретракції і задньої протракції застосовується механіка вільного ковзання, в той час як торк фронтальної групи залишається постійним.^29,32 Філософія T-Control дозволяє використовувати індивідуальну прописку в той час, як послідовність ортодонтичних дуг забезпечує покращення виразності торка і ангуляції.³⁴

Компенсаторне ортодонтичне лікування є прийнятною альтернативою ортогнатичній хірургії для корекції оклюзійних взаємовідносин у випадках з легкими середньо-лицевими розбіжностями.³⁵ Ідеальним пацієнтом для компенсаторного лікування є той, у кого зберігся ріст і помірна скученість з простором для видалення зубів, що дозволяє успішно виконувати ортодонтичну маскування.^34,35 Вертикальні зміни в оклюзійній площині мають пов'язані з ростом наслідки зміни положення нижньої щелепи, що в деяких випадках підвищує стабільність компенсаторного лікування.^36-38

Неправильний прикус скелетного III класу, характеризується передньо-заднім невідповідністю між розмірами базисів через недорозвинення верхньої щелепи, збільшення нижньої щелепи або того й іншого разом зазвичай вимагає ортогнатичної операції,^39,40 хоча скелетна опора в даний час пропонує альтернативу для передбачуваного ортодонтичного лікування.³⁵ Пацієнтам, які відмовляються від операції через її ризики та вартість,⁴⁰ якщо вони відносно задоволені своїм зовнішнім виглядом і не мають дисфункції ВНЧС, що вимагає хірургічного втручання, може бути обрана зубощелепна компенсація без повної і ідеальної корекції скелетних аномалій.

Як правило, при лікуванні будь-якого класу III слід уникати видалення зубів, оскільки це порушення прикусу виправляється шляхом ротації нижньої щелепи ззаду і, отже, сприяє вертикальному збільшенню. Оскільки морфологія м'яких тканин не завжди відповідає морфології твердих тканин, оцінка естетики обличчя стала важливим компонентом діагностики.³⁸ Якщо проблеми зі скелетом пацієнта не впливають на обличчя, можливе компенсаторне лікування. Однак, щоб не бути введеним в оману заднім перехресним прикусом, що виникає внаслідок псевдопрогнатизму,^30,40 слід провести попередній аналіз моделей щелеп, співвіднесених у співвідношенні по I класу з обох сторін. Це забезпечує більш точне уявлення про будову верхньої щелепи та перехресний прикус у задніх відділах. Якщо моделі показують негативний оверджет або зворотне різцеве перекриття, існує певна необхідність у розширенні верхньої щелепи.^38,41

Співпраця пацієнта є ключем до лікування з використанням міжщелепних еластиків. У випадку, описаному тут, пацієнтка була проінформована про переваги носіння еластиків III класу, і її відмінна виконавчість внесла значний вклад у успішність лікування.^21,34,38,41

Список використаної літератури

1. Dalastra, M.; Eriksen, H.; Bergamini, C.; and Mensen, B.: Актуальний та теоретичний крутильний зазор у звичайних та системах самозатискаючих брекетів, J. Orthod. 42:103-113, 2015.
2. Ehsani, S.; Mandich, M.A.; El-Bialy, T.H.; and Flores-Mir, C.: Силове опір у самозатискаючих ортодонтичних брекетах та звичайно затиснуті брекети: Систематичний огляд, Angle Orthod. 79:592-601, 2009.
3. Al-Thomali, Y.; Mohamed,
R.N.; and Basha, S.: Вираження крутного моменту в самозатискаючих ортодонтичних брекетах та звичайно затиснуті брекети: Систематичний огляд, J. Clin. Exp. Dent. 9:123-128, 2017.
4. Sathler, R.; Siva, R.G.; Janson, G.; Branco, N.C.C.; and Zandam, M.: Розкриття таємниць самозатискаючих брекетів, Dent. Press J. Orthod. 16:50e1-e8, 2011.
5. Melenka, G.W.; Nobes, D.S.; Carey, J.P.; and Major, P.W.: Порівняння тривимірної деформації самозатискаючих брекетів, Am. J. Orthod. 143:645-657, 2013.
6. Damon, D.H.: Брекет Damon з низьким тертям: Біологічно сумісна пряма система, J. Clin. Orthod. 32:670-680, 1998.
7. Pacheco, M.R.; Oliveira, D.D.; Smith Neto, P.; and Jansen, W.C.: Оцінка тертя в самозатискаючих брекетах, підданих ковзним механікам: Дослідження in vitro, Dent. Press J. Orthod. 16:107-115, 2011.
8. Badawi, H.M.; Toogood, R.W.; Carey, J.P.; Hei, G.; and Major, P.W.: Вираження крутного моменту самозатискаючих брекетів, Am. J. Orthod. 133:721-728, 2008.
9. Janson, G; de Souza, J.E.; Alves, F.A.; Andrade, P. Jr.; Nakamura, A.; de Freitas, M.R.; and Henriques, J.F.: Екстремальна дентально-альвеолярна компенсація при лікуванні класу III малоклюзій, Am. J. Orthod. 128:787-794, 2005.
10. Kim, K.M.; Sasaguri, K.; Akimoto, S.; and Sato, S.: Обертання нижньої щелепи та оклюзійний розвиток під час росту обличчя, J. Stomatol. Occ. Med. 2:122-130, 2009.
11. Sato, S.: Кейс-репорт: Розвиткова характеристика скелетної малоклюзії класу III, Angle Orthod. 64:105-111, 1994.
12. McLaughlin, R.P. and Bennett, J.C.: Розміщення брекетів з попередньо налаштованим апаратом, J. Clin. Orthod. 29:302-311, 1995.
13. Sarver, D.M.: Важливість позиціонування різців у естетичній усмішці: Арка усмішки, Am. J. Orthod. 120:98-111, 2001.
14. Brandão, R.C.B. and Brandão, L.B.C.: Завершальні процедури в ортодонтії: Зубні розміри та пропорції (мікроестетика), Dent. Press J. Orthod. 18:147-174, 2013.
15. Câmara, C.A. and Martins, R.P.: Функціональна естетична оклюзійна площина (FAOP), Dent. Press J. Orthod. 21:114-125, 2016.
16. Epstein, M.B.: Переваги та обґрунтування різних розмірів слота брекетів: Використання розмірів слота 0.018 дюйма та 0.022 дюйма в межах однієї системи брекетів, Angle Orthod. 72:1-2, 2002.
17. Higa, R.H.; Henriques, J.F.C.; Janson, G.; Matias, M.; de Freitas, K.M.S.; Henriques, F.P.; and Francisconi, M.F.: Рівень сили малих діаметрів нікель-титанових ортодонтичних дротів, затиснуті різними методами, Prog. Orthod. 18:21-28, 2017.
18. Hardy, D.K.; Cubas, Y.P.; and Orellana, M.F.: Поширеність малоклюзії класу III за Англом: Систематичний огляд та мета-аналіз, Open J. Epidemiol. 2:75-82, 2012.
19. Hisano, M.; Chung, C.R.; and Soma, K.: Нескальпельна корекція скелетної малоклюзії класу III з бічним зсувом у дорослого, Am. J. Orthod. 131:797-804, 2007.
20. Miura, F.; Mogi, M.; Ohura, Y.; and Hamanaka, H.: Супереластичні властивості японського сплаву NiTi для використання в ортодонтії, Am. J. Orthod. 90:1-10, 1986.
21. Gravina, M.A.; Canavarro, C.; Elias, C.N.; Chaves, M.G.A.M.;Brunharo, I.H.V.P.; and Quintão, C.C.A.: Механічні властивості дротів NiTi та CuNiTi, що використовуються в ортодонтичному лікуванні, Частина 2: Мікроскопічна оцінка поверхні та металургійні характеристики, Dent. Press J. Orthod. 19:69-76, 2014.
22. Capistrano, A.; Cordeiro, A.; Siqueira, D.F.; Capelozza Filho, L.; Cardoso, M.A.; and Almeida-Pedrin, R.R.: Від звичайних до самозатискаючих систем брекетів: Чи можливо об'єднати досвід з перших з використанням останніх? Dent. Press J. Orthod. 19:139-157, 2014.
23. Woon, S.C. and Thiruvenkatachari, B.: Раннє ортодонтичне лікування для малоклюзії класу III: Систематичний огляд та мета-аналіз, Am. J. Orthod. 151:28-52, 2017.
24. Hanashima, M.; Sakakibara, K.; Slavicek, R.; and Sato, S.: Дослідження щодо оклюзійної площини та задньої дисоклюзії, J. Stomatol. Occ. Med. 1:27-33, 2008.
25. Philippe, J.: Лікування глибокого прикусу з використанням з'єднаних прикусних площин, J. Clin. Orthod. 30:396-400, 1996.
26. Creekmore, T.D. and Eklund, M.K.: Можливість скелетної анкерної системи, J. Clin. Orthod. 17:266-269, 1983.
27. Kyung, H.M.; Park, H.S.; Bae, S.M.; Sung, J.H.; and Kim, I.B.: Розробка ортодонтичних мікроімплантів для внутрішньоротової анкерної системи, J. Clin. Orthod. 37:321-328, 2003.
28. Gianelly, A.A.; Bednar, J.R.; and Dietz, V.S.: Двовимірна техніка edgewise, J. Clin. Orthod. 19:418-421, 1985.
29. Giancotti, A. and Gianelly, A.A.: Тривимірний контроль у випадках екстракції з використанням двовимірного підходу, World J. Orthod. 2:168-176, 2001.
30. Gioka, C. and Eliades, T.: Варіація вираження крутного моменту внаслідок матеріалів, що використовуються в попередньо налаштованих апаратах, Am. J. Orthod. 125:323-328, 2004.
31. Siatkowski, R.E.: Втрата контролю переднього крутного моменту через варіації в розмірах слота брекетів та дуг, J. Clin. Orthod. 33:508-510, 1999.
32. Franco, E.M.F.; Valarelli, F.P.; Fernandes, J.B.; Cançado, R.H.; and Freitas, K.M.S.: Порівняльне дослідження вираження крутного моменту серед активних та пасивних самозатискаючих і звичайних брекетів, Dent. Press J. Orthod. 20:68-74, 2015.
33. Epstein, M.B. and Epstein, J.Z.: Лікування з подвійним слотом, Clin. Impress. 10:1-11, 2001.
34. Lin, J. and Gu, Y.: Попереднє дослідження несхірургічного лікування важкої скелетної малоклюзії класу III в постійній зубній системі, Angle Orthod. 73:401-410, 2003.
35. Ngan, P. and Moon, W.: Еволюція лікування класу III в ортодонтії, Am. J. Orthod. 18:141-159, 2015.
36. Stellzig-Eisenhauer, A.; Lux, C.J.; and Schuster, G.: Рішення про лікування у дорослих пацієнтів з малоклюзією класу III: Ортодонтична терапія чи ортогнатична хірургія? Am. J. Orthod. 122:27-37, 2002.
37. Tanaka, E.M. and Sato, S.: Довгострокові зміни оклюзійної площини та розвиток різних дентоскелетних структур під час росту, Am. J. Orthod. 134:1-11, 2008.
38. Almeida, M.R.; Almeida, R.R.; Oltramari-Navarro, P.V.; Conti, A.C.; Navarro, R.L.; and Camacho, J.G.: Раннє лікування малоклюзії класу III: 10-річний клінічний моніторинг, J. Appl. Oral Sci. 19:431-439, 2011.
39. Lee, H.C.; Park, H.H.; Seo, B.M.; and Lee, S.J.: Сучасні тенденції в ортогнатичному лікуванні класу III: Аналіз часових рядів, Angle Orthod. 87:269-278, 2017.
40. Akan, S.; Kocadereli, I.; and Tuncbilek, G.: Довгострокова стабільність хірургічно-ортодонтичного лікування для скелетної малоклюзії класу III з легкою асиметрією, J. Oral Sci. 59:161-164, 2017.
41. Teixeira, A.O.B.; Medeiros, J.P.; and Capelli, J.: Ортосургічна інтервенція у підліткових пацієнтів з вираженою скелетною дисплазією класу III, Rev. Dent. Press Orthod. Facial Orthop. 12:55-62, 2007.