Принципи променевої терапії

Променева терапія застосовується переважно для локального впливу безпосередньо на пухлинний вогнище, а також на область регіонарного метастазування. Напередодні проведення променевої терапії всім пацієнтам з новоутвореннями голови та шиї необхідно провести санацію порожнини рота. 

Завжди актуальна інформація про лікування захворювань щелепно-лицьової області в розділі Навчання по ЧЛХ.

Якщо пацієнту необхідно виконати видалення зубів поблизу області опромінення, в такому випадку до початку опромінення рана після оперативного втручання повинна повністю загоїтися.

Малюнок 1. Променева терапія при новоутворенні голови.

Променева терапія злоякісних новоутворень базується на біологічному впливі іонізуючого випромінювання. Ступінь вираженості морфологічних перетворень у клітинах при променевій дії визначається наступними факторами:

• ступінь диференціації клітин,
• активність обмінних процесів,
• мітотична активність клітин.

При цьому характерна така залежність: найбільш радіочутливі менш диференційовані клітини, у яких висока мітотична активність та активність обмінних процесів.

Тканина пухлини гетерогенна за киснем, складається з хаотично розташованих ділянок клітин, які мають різний ступінь оксигенації — підвищену по периферії, але аноксичну в областях, які позбавлені нормального кровопостачання (центральний відділ пухлини, де зосереджений розпад).

Радіочутливість

Радіочутливість тканин безпосередньо залежить від тиску кисню в них. Порівняно з високо оксигенованими клітинами гіпоксичні більш радіорезистентні, виступають джерелом неперервного росту пухлини незважаючи на проведене лікування.

Пухлини, залежно від реакції на радіаційний вплив, можна класифікувати наступним чином:

• радіочутливі, до них належать лімфо- та ретикулосаркома, лімфогранулематоз, базальноклітинний рак;
• помірно радіочутливі, до цієї групи належать різні форми плоскоклітинного раку;
• радіорезистентні пухлини (фібро-, хондро-, нейросаркоми, остеогенні саркоми);
• помірно радіорезистентні (аденокарцинома).

Мета радіотерапії полягає не тільки в досягненні одужання, але також і в максимальному збереженні функції та морфології облученого органу. Якщо йдеться про радіочутливі форми, деструкція новоутворення здійснюється без шкоди для здорових навколишніх тканин. При радіорезистентних формах потрібні більш високі дози випромінювання, які негативно впливають на здорові тканини. Тому радіочутливість – це синонім уразливості облученого ділянки.

Малюнок 2. Апарат для променевої терапії.

Відповідна реакція новоутворення на опромінення визначається наступними факторами:

• характер росту (екзофітні пухлини мають більшу радіочутливість порівняно з інфільтруючими або виразковими);
• гістологічна будова, рівень диференціації клітин;
• темп росту (швидкоростучі пухлини краще піддаються опроміненню, ніж пухлини з повільним темпом росту);
• кровопостачання, при хорошому кровопостачанні новоутворення більш радіочутливе;
• будова пухлини, утворення з набряковою стромою, багаті волокнами колагену більш радіорезистентні, ніж пухлина, строма якої містить багато лімфоцитів та еозинофілів;
• центр пухлини радіорезистентніший периферії;
• приєднання запалення підвищує радіочутливість здорових тканин, але зменшує чутливість пухлини.

Променева терапія як метод лікування

Існують різні протоколи використання променевої терапії при лікуванні злоякісних новоутворень голови та шиї:

• як самостійний спосіб лікування;
• комбінація з оперативним втручанням;
• спільно з хіміо- та гормонотерапією;
• мультимодальна терапія.

Малюнок 3. Підготовка пацієнта до променевої терапії.

Якщо говорити про променеву терапію як про самостійне лікування, її допустимо здійснити за радикальною програмою, використовувати як паліативну або симптоматичну методику.

1. Радикальна терапія передбачає повне придушення життєздатності новоутворення за рахунок створення в первинному осередку необхідної для деструкції пухлини дози випромінювання.
2. Паліативна терапія проводиться для сповільнення росту пухлини, зменшення її розмірів, мінімізації супутніх симптомів, для покращення якості або подовження життя.
3. Променева терапія симптоматична використовується для усунення або зменшення інтенсивності клінічних симптомів, здатних спричинити швидку смерть пацієнта або значно погіршити якість життя.

Комбінований підхід, використання променевої терапії у сукупності з оперативним втручанням, можна застосовувати на наступних етапах:

• передопераційний;
• інтраопераційний;
• післяопераційний.

Показання для виконання передопераційного опромінення:

• девіталізація всіх радіочутливих клітин у складі пухлини;
• зменшення розмірів новоутворення внаслідок регресії найбільш радіочутливих елементів по периферії;
• придушення мітотичної активності пухлинних клітин;
• облітерація дрібних лімфатичних і кровоносних судин;
• профілактика метастазування та рецидивування.

Показання для проведення післяопераційного опромінення:

• на тлі нерадикального хірургічного висічення пухлинного вогнища;
• при недотриманні абластики;
• при виявленні пухлинних клітин у краєвих відділах висічених тканин;
• для ліквідації злоякісних тканин у регіонарних лімфовузлах.

Інтраопераційне застосування іонізуючого випромінювання показано одноразово безпосередньо перед висіченням пухлини (передопераційний варіант) або (післяопераційний варіант) опромінення злоякісного елемента, що залишився після нерадикального видалення, або у випадку нерезектабельної пухлини. 

Малюнок 4. Використання гамма-випромінювання.

Комбінований метод лікування передбачає застосування променевої та медикаментозної терапії у неоперабельних пацієнтів, при наявності ретикулоендотеліальних уражень.

Мультимодальна терапія включає застосування сучасних методик оперативного, променевого та медикаментозного лікування, поєднання їх з іншими методами, що володіють радіомодифікуючою дією (гіпербарична оксигенація, гіпертермія).

Протипоказання для променевої терапії

Існують деякі протипоказання для впливу іонізуючого випромінювання:

• ризик погіршити стан пацієнта в результаті проведення променевого лікування на тлі поліорганної патології;
• якщо вже проведений курс облучення виявився неефективним, виник рецидив, повторний курс променевої терапії не відбудеться.

Методи облучення

На сьогоднішній день існуючі методики облучення за способом підведення іонізуючого випромінювання до патологічного вогнища можна розділити на:

• зовнішні, в свою чергу поділяються на (контактні та дистанційні); 
• внутрішні (системна та брахітерапія).

Здійснення дистанційного променевого впливу можливе статично, або за допомогою рухомого опромінення. 

Статичне опромінення виконується завдяки формуючим пристосуванням (клиновидні фільтри, захисні блоки). Вони необхідні для створення максимальної різниці доз, поглинених оточуючими здоровими тканинами та первинним пухлинним осередком. 

У випадку рухомого опромінення опромінюваний об'єкт та джерело іонізуючого випромінювання знаходяться в русі.

Контактні методи

Представником контактної променевої терапії є аплікаційний метод, він добре себе зарекомендував у клінічних ситуаціях, коли злоякісне новоутворення розташоване на невеликій глибині та не інфільтрує прилеглі тканини. Радіоактивна речовина при аплікаційній бета-терапії розташовується на відстані 5 мм від шкірних покривів або слизової оболонки.

Малюнок 5. Планування променевої терапії в області шиї.

Аплікаційна гамма-терапія показана, якщо пухлинний процес інфільтрує підлеглі тканини або шкіру. При цьому глибина інфільтрації має бути більше ніж кілька сантиметрів. Дистанціювання становить 0,5-5 см. Ця методика самостійно застосовується при раку шкіри, губи, а також при раку слизової у комбінації з дистанційною гамма-терапією.

Внутрішнє опромінення

Передбачає введення джерела радіоактивного випромінювання безпосередньо, його можна поділити на лікування з закритими радіоактивними джерелами (брахітерапія) та відкритими (системна терапія).

Внутрішньотканинна гамма-терапія показана при раку губи, шкіри, язика, слизової. Внутрішньопорожнинне опромінення (джерело випромінювання розташовується всередині природної порожнини пацієнта), внутрішньотканинне опромінення (розташування джерела випромінювання – у тканинах тіла).

Плануючи радіаційний вплив важливо чітко оцінити область опромінюваних тканин. Обсяг полів опромінення залежить від поширеності патологічного осередку та морфологічної будови пухлини.

Багато корисної інформації з різних розділів стоматології шукайте на сайті ohi-s.com.