Щоковий клік

Щелепа, що клацає, є захворюванням, яке у більшості випадків зумовлене порушенням координації рухів головки нижньої щелепи та суглобового диска (внутрішня патологія ВНЧС), характеризується появою різних видів шуму (потріскування, клацання, хлопання) при відкриванні або закриванні рота, зміною екскурсії щелепи на різних етапах її руху.

Про норму та патологію скронево-нижньощелепного суглоба на вебінарі Дисфункція ВНЧС: сучасний погляд на проблему (частина 1).

Ця патологія зустрічається як серед дорослих пацієнтів, так і серед дітей. За МКХ-10 дане захворювання кодується К07.61.

На сьогоднішній день прийнято виділяти ряд нозологічних форм внутрішніх уражень ВНЧС, які здатні викликати появу шумових явищ за типом клацання в області суглобової головки при роботі щелепи. Сюди відносяться наступні клінічні форми патології ВНЧС:

• підвивих суглобового диска;
• рецидивуючий вивих суглобового диска;
• хронічний вивих головки нижньої щелепи з підвивихом суглобового диска;
• хронічний вивих суглобового диска;
• хронічний задній вивих суглобового диска.

Малюнок 1. Больові відчуття у суглобі.

Етіологія

Можна виділити ряд причинних факторів, що провокують клацання щелепи, це можуть бути:

1. Підвищення тонусу жувальної мускулатури. Клацання виникає при скороченні м'язових волокон у процесі виконання жувальних рухів, зокрема при необхідності пережовування достатньо жорсткої їжі. У більш рідкісних клінічних випадках спостерігається патологічний спазм, обумовлений попереднім надмірним навантаженням, стресом, запальними процесами.
2. Травматичне пошкодження. Внаслідок прикладання зовнішньої сили (спрямованого потужного удару в область суглоба зправа або зліва) змінюється анатомічна будова суглоба: порушується цілісність хряща, відбувається розм'якшення меніска, вивих або підвивих головки суглоба.
3. Каріозні ураження, локалізовані переважно на одній стороні зубного ряду, з часом призводять до того, що висота прикусу стає різною на протилежних сторонах щелепи, що викликає патологічне взаємне розташування елементів суглоба.
4. Бруксизм – це захворювання, при якому пацієнт непрохідно для себе здійснює рухи щелепою, супроводжувані скреготом зубів, переважно під час сну. Згідно з літературними даними ця проблема зустрічається приблизно у 10% населення. Патологія обумовлена спазмуванням волокон жувальних м'язів.
5. Наслідки некваліфікованої стоматологічної допомоги. Сюди входить ортопедичне лікування, неправильно встановлені штучні коронки, а також імплантати, які викликають порушення прикусу, а, як наслідок, призводять до дисфункції ВНЧС.
6. Втома суглоба внаслідок перебування протягом тривалого періоду часу в одному положенні. Приклад: тривале відкривання рота при лікуванні у стоматолога. Для профілактики цього стану рекомендується давати пацієнтам трохи відпочити, коли це дозволяє протокол лікування.
7. Артрит – це захворювання суглоба запального характеру, його викликає переважно бактеріальна мікрофлора.
8. Артроз – це патологія, яка розвивається внаслідок витончення і поступового руйнування поверхні хряща і суглобового диска, поряд з цими змінами спостерігаються також компенсаторні розростання.

Малюнок 2. Пацієнт скаржиться на біль при відкриванні рота.

Клінічні прояви

Для захворювання щелепа з характерними кліками наступні клінічні симптоми:

1. Звукові прояви різної інтенсивності властиві вже при початкових патологічних змінах у суглобі, це можуть бути суглобові кліки або шум. 
2. Звукові прояви іноді мають вигляд хрускоту або крепітації, кліків. 
3. Діагностуються звукові явища або на самому кінці акту відкривання рота, або на самому початку процесу його закривання, коли головка нижньої щелепи переміщується на передній схил суглобового горбка.
4. Пацієнт може пред'являти скарги на наявність суглобових шумів протягом досить тривалого періоду часу (часто протягом кількох років), але він не звертається за допомогою через відсутність болючих відчуттів.
5. Часто причиною звернення стає той факт, що суглобові звукові явища починають привертати увагу оточуючих людей, що приносить істотний дискомфорт і ускладнює життя пацієнта.
6. Поява звукових явищ можна діагностувати як у пацієнтів, що страждають порушеннями прикусу, так і у осіб з ортогнатичним прикусом, що не мають оклюзійних порушень. 

Діагностика захворювання

У процесі проведення клінічного обстеження виявляються наступні симптоми:

1. Клацання чутно при переміщенні суглобової головки в межах ямки суглоба.
2. Звукові явища визначаються на обох стадіях руху: відкривання та закривання ротової порожнини.
3. Якщо попросити пацієнта відкрити рот максимально, суглобова головка не залишає суглобову западину. Такий патологічний стан називається сублуксацією суглобового диска.

Малюнок 3. Діагностика патології суглоба.

Якщо клініка погіршується з часом прогресування захворювання, приєднується непостійне, не піддається вправленню переміщення суглобового диска, що клінічно супроводжується періодичним блокуванням скронево-нижньощелепного суглоба. Тривалість блокування може тривати кілька хвилин, а може досягати багатьох годин. Далі відбувається вправлення диска, іноді цей процес самостійний, але в деяких випадках необхідна допомога самого пацієнта, він за допомогою зміщення в різних напрямках нижньої щелепи досягає вправлення. Такий стан носить назву рецидивуючого вивиху суглобового диска.

З часом розвитку подальшого патологічного процесу абсолютно втрачається здатність зв'язкового апарату біламінарної зони регулювати просторове розташування суглобового диска, звичним стає превалювання скорочень зовнішньої крилоподібної м'язи, що забезпечує зміщення диска вперед і всередину, розвивається постійне блокування суглоба. Клінічно це проявляється обмеженням відкривання рота до максимуму кількох сантиметрів між ріжучими краями різців, приєднанням болісних відчуттів і відчуття перешкоди в суглобі при спробі відкрити рот, зміщення щелепи на непошкоджену сторону. Обмежені бічні переміщення щелепи в протилежну сторону, часто ці рухи різко болісні.

Малюнок 4. Фази відкривання рота.

Якщо переднє зміщення мениска не усувається протягом півроку з моменту появи перших симптомів, до його деформації приєднуються симптоми адгезії, що відбувається внаслідок прогресування спайкового процесу, клінічна картина нагадує за своїми проявами вторинний остеоартроз. Крім блокування нижньої щелепи спостерігаються болісні відчуття в області пошкодженого суглоба не тільки під час виконання якоїсь функції, але й навіть у стані спокою.

Задній вивих диска суглоба на відміну від переднього зустрічається надзвичайно рідко. Для нього характерні наступні клінічні прояви:

• відсутній щільний множинний контакт між зубами, зуби можуть не змикатися з ураженої сторони,
• навіть спроба щільно стиснути зуби викликає у пацієнта гострий біль,
• клінічне обстеження виявляє защемлення диска між задньою поверхнею суглобової ямки та суглобовою головкою.

Причини появи клацань у суглобі – це патологія координованих переміщень суглобового диска та суглобової головки на одній стороні, або двостороннє порушення, зміщення та різні деформації диска. Зміни взаємного положення елементів суглоба, відсутність узгодженості в рухах диска та головки викликають защемлення диска, ускладнюють рухливість нижньої щелепи.

Диференційна діагностика

Необхідно відрізняти клацаючу щелепу від хронічного вивиху.

Пальпаторно при хронічному вивиху спостерігається плавне ковзання при відкриванні рота головки щелепи з виходом з суглобових ямок.

Рентгенологічно: звичайне розташування диска відносно головки щелепи у будь-яких фазах руху.

У анамнезі звичного вивиху завжди буває гострий вивих, причому вправлення його здійснювалося самостійно пацієнтом або медичним працівником.

Малюнок 5. Блокування нижньої щелепи.

Принципи терапії

Метою лікування є ліквідація шумових (звукових) явищ у області суглоба за рахунок нормалізації внутрішньосуглобового взаємного розташування анатомічних структур скронево-нижньощелепного суглоба для профілактики рецидивів захворювання. Цільова група включає і дорослих пацієнтів, і дітей.

Ефективне лікування та отримання позитивного результату можливе тільки у випадку комплексного лікування, підключення ряду спеціалістів: хірурга, фізіотерапевта, ортодонта, ортопеда-стоматолога, лікаря-психіатра, спеціаліста з лікувальної фізкультури.

Критерії діагностики м'язово-суглобової дисфункції представлені на вебінарі Принципи діагностики м'язово-суглобових дисфункцій.