Помилки ендодонтичного лікування на етапі відкриття порожнини зуба

Ендодонтія – це галузь стоматології, де від лікаря вимагається ювелірна робота, більшість маніпуляцій виконується в недоступних умовах для огляду, від спеціаліста вимагаються знання, мануальні навички, тактильні відчуття. 

Методики лікування перфорацій на вебінарі Перфорації кореня - діагностика та лікування.

Помилки та ускладнення зустрічаються на будь-якому етапі ендодонтичного лікування. Причини їх різноманітні, але можна виділити найбільш поширені:

• низька кваліфікація спеціаліста;
• недотримання техніки роботи;
• відсутність технічного оснащення, інструментарію;
• невеликий асортимент медикаментів та матеріалів.

Малюнок 1. Створення доступу для ендодонтічного лікування.

У даній статті розглянемо помилки, які найчастіше вчиняються на початковому, підготовчому етапі ендодонтічного лікування.

Помилки, які вчиняються при препаруванні каріозної порожнини

Усі помилки даного етапу пов'язані з двома основними причинами:

• розм'якшений інфікований дентин видалений не повністю, збережені залишки на стінках порожнини;
• занадто сильне пошкодження здорових тканин у процесі препарування.

У випадку неповного висічення розм'якшеного інфікованого дентину при проведенні ендодонтічних маніпуляцій може статися інфікування кореневого каналу, а далі і періодонту зуба. Навіть утруднюється огляд порожнини, що тягне за собою неможливість виявити входи каналів, збільшується ризик пропустити додатковий канал.

Як не допустити цієї помилки

По закінченню препарування необхідно просушити каріозну порожнину і ретельно оцінити якість препарування.

Малюнок 2. Перелом зуба в результаті надмірного препарування.

Виправлення помилки: у разі збереження розм'якшеного дентину на стінках порожнини, необхідно продовжити некроектомію.

Активне висічення інтактних тканин у процесі створення ендодонтичного доступу призведе до ослаблення та фрактури стінки зуба. Ця помилка обумовлена незнанням анатомічної будови порожнини зуба, або неправильним вибором насадки на даному етапі.

Профілактика

Важливо виконувати виключно обґрунтоване препарування, знати та дотримуватися класичних варіантів доступу до вуст каналів, але не забувати про індивідуальні особливості конфігурації коронки зуба, про нахили зубів. Етап некроектомії здійснюється мікромоторним наконечником, необхідний візуальний контроль.

Виправлення помилки: стоншені стінки перекривають композиційними матеріалами одразу при виявленні, або після завершення ендодонтичного лікування пацієнту рекомендують ортопедичне лікування.

Помилки, характерні для біологічного способу лікування пульпіту

Термічне або механічне подразнення пульпи. Відбувається при препаруванні без охолодження, використанні нецентрованого наконечника. Це призводить до хронічного пульпіту або періодонтиту.

Попередження: вивчення топографії зубів, суворе дотримання техніки препарування.

Усунення помилки: традиційне ендодонтичне лікування з екстирпацією пульпи.

Відкриття порожнини зуба. Пов'язано з бажанням лікаря максимально ретельно видалити розм'якшені тканини з дна каріозної порожнини. Це призводить до травми та інфікування порожнини зуба.

Профілактика: вивчення топографії зубів, суворе дотримання протоколу асептики та антисептики. 

Усунення помилки: використання лікувальної прокладки, якщо це не допомагає, необхідно виконувати екстирпацію пульпи. 

Помилки, що виникають у процесі препарування порожнини зуба

Усі помилки даного етапу можна поділити на наступні групи:

1. Надмірне висічення тканин при створенні ендодонтичного доступу.
2. Відкриття обмежується «рогом» пульпи.
3. Перфорація стінки зуба.
4. Неповне видалення склепіння пульпарної камери, збереження нависаючих країв.
5. Порушення конфігурації стінок пульпарної камери та дна порожнини зуба.
6. Відкриття дна. 
7. Перфорація на рівні шийки кореня зуба. 

Надмірне висічення тканин при створенні ендодонтичного доступу

Відбувається внаслідок прагнення лікаря створити найкращий огляд порожнини для полегшення пошуку входів каналів, викликає надмірне розкриття порожнини зуба, призводить в подальшому до ослаблення коронки зуба, може сприяти формуванню уступу над входом каналу.

Малюнок 3. Видалення всіх нависаючих стінок.

Як запобігти: у процесі препарування важливо стежити, щоб стінки порожнини плавно переходили в стінки пульпарної камери.

Усунення помилки: відновлення ослаблених стінок коронки.

Відкриття обмежується «рогом» пульпи

При трепанації збереженої коронки перфорація склепіння порожнини, відкриття «рогу» пульпи, часто приймають за відкриття вхідного отвору каналу. Ця помилка типова для недосвідчених лікарів, а пов'язана вона з обережністю та незнанням топографії пульпарної камери, труднощами з відрізненням дна камери пульпи від дна каріозної порожнини. Наслідком цієї помилки будуть труднощі з доступом до каналів, порожнина зуба не очиститься від некротичних мас, зросте навантаження на ендоінструментарій. Це суттєво ускладнить пошук вхідних отворів каналів, а тим більше їх обтурацію, яку якісно виконати не вдасться. Ця помилка вважається найбільш грубою на даному етапі лікування.

Як уникнути: достатнє розкриття каріозної порожнини, вивчення особливостей топографії пульпарної камери, рентгенологічний контроль усіх етапів.

Лікування: повністю видалити свід полості зуба, забезпечити адекватний доступ до каналів.

Перфорація стінки зуба

Обумовлено незнанням топографічних нюансів порожнини зуба, надмірним розкриттям уст каналів. Фактори, здатні призвести до даного ускладнення:

• бічне звуження коронки;
• зношені у шийковій області стінки зуба;
• дно порожнини зуба розташоване відносно глибоко;
• обмежений огляд.

Профілактика передбачає акуратне препарування, а у разі виникнення ускладнення вдаються до відновлення дефекту пломбувальним матеріалом.

Неповне видалення своду пульпарної камери, збереження нависаючих країв

Ця помилка – результат недостатнього препарування порожнини зуба. Якісне ендодонтічне лікування неможливе, доступ до каналів утруднений; під нависаючими краями залишаються некротичні маси; ендодонтічний інструментарій піддається підвищеному навантаженню.

Малюнок 4. Розвиток ускладнень внаслідок помилок ендодонтичного лікування.

Профілактика

Дотримання рекомендацій щодо створення трепанаційного отвору:

• для бічних зубів – з боку оклюзійної поверхні;
• для різців та іклів – з оральної поверхні.

Висічення нависаючих країв, формування порожнини I класу. Контроль здійснюється візуально та за допомогою зондування

Профілактика: суворе дотримання правил створення ендодонтичного доступу.

Порушення конфігурації стінок пульпарної камери та дна порожнини зуба

Зумовлено незнанням топографії пульпарної камери або недбалим препаруванням у зоні порожнини зуба. Супроводжується перфораціями стінок пульпарної камери, ускладнюється виявленням входів каналів. Типове ускладнення – це висічення виступаючого «купола» у зоні дна порожнини зуба.

Заходи обережності: суворе дотримання протоколу лікування. Порожнину зуба препарують за допомогою мікромоторного наконечника. Принципово важливим є уявлення про топографію камери пульпи.

Ліквідація наслідків: акуратний пошук входів, механічна та медикаментозна обробка каналів, обов'язковий рентгенологічний контроль.

Відкриття дна порожнини зуба

Зумовлено надмірним зусиллям при препаруванні дна пульпарної камери, часто це пов'язано з тим, що дно порожнини зуба приймають за дно каріозної порожнини. Фактори, здатні призвести до даної помилки:

• висота коронки зменшена внаслідок суттєвого зношування оклюзійної поверхні,
• підвищене відкладення замісного дентину, що супроводжується зміною об'єму та конфігурації порожнини зуба.

Ця помилка значно погіршує прогноз лікування; тягне за собою додаткові матеріальні та часові витрати; у деяких випадках потрібне видалення зуба. Про можливу перфорацію свідчить виражена кровоточивість у області дна камери пульпи. Підтвердити наявність перфорації допомагає рентгенологічний контроль з введенням файлом.

Малюнок 5. Особливості топографії порожнини зуба.

Заходи обережності: акуратне препарування, знання розташування порожнини зуба.

Лікування: закриття перфорації, для цього використовуються матеріали:

• МТА (мінеральний триоксидний агрегат);
• ProRoot (Dentsply);
• Триоксидент (ВладМіВа).

Перфорація на рівні шийки кореня зуба

Зустрічається при роботі з різцями та іклами, часто обумовлена нахилом зуба. Погіршує прогноз ендодонтичного лікування.

Профілактика: точне уявлення про варіанти розташування порожнини зуба, акуратне препарування.

Лікування: закриття перфорації за допомогою склоіономерного цементу.

Про профілактику ятрогенних дефектів на вебінарі Рішення ендодонтичних помилок: передбачувана практика MTA.