Розділові мембрани в практиці хірургічної пародонтології

У арсеналі спеціалістів, які займаються хірургічною пародонтологією на сьогоднішній день, нараховується кілька десятків різних хірургічних технік, більшість з яких мають лише незначні відмінності одна від одної. Для досягнення ефективного результату лікування достатньо оволодіти хоча б кількома з них, які чудово себе зарекомендували в процесі клінічного застосування, а віддалені результати їх достатньо гарантовані, що найцінніше для хірургів-пародонтологів, лише починаючих свою практику.

Про переваги використання мембран для напрямленої тканинної регенерації на вебінарі Регенеративна хірургія тканин пародонту при внутрішньокісткових дефектах та дефектах у зоні фуркації.

Ефективність оперативних втручань визначається показаннями до їх використання, що залежить від форми захворювання, глибини ураження, стану ясенного краю, порушень у зоні фуркації, резорбції альвеолярного гребеня, ступеня оголення кореня та загальносоматичного здоров'я пацієнта.

Направлена регенерація з використанням роздільної мембрани

Ця маніпуляція виконується в області кількох зубів, оскільки більш масштабне втручання провокує погіршення кровопостачання.

Методика операції

Знеболювання області операції.

Далі розсікається міжзубний сосочок і робляться вертикальні розрізи невеликої протяжності, після цього приступають до відшарування слизово-надкістяного лоскута.

Наступним етапом є очищення поверхонь зубів від підясенних відкладень, це можна робити різними способами: хімічно та механічно. Хімічний спосіб передбачає застосування аплікації 18 % розчину лимонної кислоти протягом однієї хвилини або 0,1 % гіпохлориту натрію.

Вплив такої аплікації на поверхні коренів достатньо для повного видалення мікробних токсинів і білкових конгломератів, які осідають там у процесі формування пародонтальних кишень або на тлі рецесії ясен. Що стосується рецесії ясен, якщо вона виникла відносно давно, дентинні канальці в цій області будуть щільно замуровані білковими і сольовими відкладеннями, поверхня кореня виглядає гладкою, відполірованою. Якщо залишити поверхню кореня гладкою, не можна розраховувати на надійне з'єднання з поверхнею коренів слизово-надкістяного лоскута, а через деякий час після операції почнеться просідання ясен.

Малюнок 1. Рецесія ясен.

Під впливом лимонної кислоти відкриваються устя дентинних канальців. У майбутньому в них запустяться процеси регенерації завдяки формуванню цементних «гвоздів», а також оголенню колагенових волокон. Схожий, але не такий виражений ефект спостерігається при впливі гідрохлориду тетрацикліну, який випускається у формі зволоженого порошку, його накладають на ділянку ураження на кілька хвилин. Вбираючись у структури колагену та тканини зуба, препарат забезпечує місцеву протимікробну дію.

Для обробки кореневої поверхні також застосовується фібронектин, який покращує завдяки адгезії фіксацію лоскута, стимулює проліферацію та ріст фіброцитів, забезпечуючи збереження сформованого лоскута. Застосовують даний розчин у формі аплікацій, але лише після попереднього впливу лимонної кислоти або тетрацикліну. При цьому важливо врахувати слабку демінералізуючу здатність цього препарату. Далі проводять аналіз дефекту, його конфігурацію та величину, виходячи з цих параметрів підбирається мембрана. Остання має забезпечити перекриття області дефекту на кілька міліметрів по всьому периметру.

Малюнок 2. Відшарування слизово-надкісткового клаптя.

Існує також техніка остеотомії кортикальної пластинки в області, яка знаходиться безпосередньо під мембраною. У цьому випадку фіксація мембрани відбувається за допомогою особливого матеріалу в області шийки зуба, не досягаючи рівня передбачуваного нового зубодесневого прикріплення (вище на два міліметри від емалево-цементного кордону).

Далі укладають на місце клапоть, який фіксується у міжзубних проміжках швами. Через два місяці після застосування нерезорбованої мембрани, знову виконують знеболювання і розсічення ясен у міжзубних проміжках у області попередніх розрізів. Слизово-надкістковий клапоть трохи зміщується, шви, що фіксують мембрану, розрізаються. Мембрану витягують різким рухом, далі клапоть переміщується і укладається на місце, фіксується кетгутовими швами.

Мембрани, виконані з нікеліду титану, мають здатність до інтеграції з навколишніми тканинами, це виключає необхідність повторних хірургічних маніпуляцій з вилучення мембрани. Техніка використання тканинного імплантату з нікеліду титану не передбачає застосування особливих пристосувань і засобів, це є основоположним фактором для рекомендації даного протоколу для оптимізації механізмів репаративної регенерації кісткової тканини в хірургії пародонту в різних клінічних випадках.

Малюнок 3. Накладання швів.

Поєднане використання кісткових трансплантатів та колагенових мембран у більш ніж 90 % клінічних ситуацій призводить до утворення сполучнотканинних утворень, а також сприяє заповненню кісткових дефектів більш ніж на половину.

Кісткові трансплантати

Згідно з класифікацією за Bernard кісткові трансплантати поділяються на наступні класи:

• остеокондуктивні;
• остеоіндуктивні.

Остеокондуктивні трансплантати забезпечують створення каркасу, що нагадує матрицю, у якій формуються нові кісткові елементи. Серед представників цього класу виділяють висушені або заморожені:

• гідроксиапатитові керамічні склади;
• кісткові алотрансплантати.

Остеоіндуктивні трансплантати сприяють вивільненню факторів, які стимулюють процеси регенерації, при цьому жодного подібності каркасу не утворюється. Представниками даної групи є кісткові алотрансплантати декальциновані та демінералізовані.

Малюнок 4. Застосування кісткового трансплантату.

Fibrine Riche Plaguettes

На сьогодні найбільш перспективним вважається напрямок збільшення довгострокової ефективності регенерації за рахунок застосування засобів, які активізують регенерацію пародонтальної зв'язки та кістки. Серед цих препаратів більший інтерес представляє тромбоцитарний фактор росту FRP, це тромбоцитарна маса, яка містить велику кількість фібрину.

Фактори росту є природними пептидами, спорідненими з гормонами, проте дія їх виключно локальна, вони у вільній формі в крові не зустрічаються. Фактори росту відповідають за регулювання росту клітин, контролюють виконання клітинами їхніх функцій, мають здатність до еволюції та трансформації в клітини сполучної тканини, зв'язок, кісток, епітелію.

Малюнок 5. Отримання тромбоцитів з високим вмістом фібрину.

Щоб отримати тромбоцитарну масу з високим вмістом фібрину, застосовується центрифуга FRP, також необхідний набір спеціальних пробірок. Безпосередньо перед оперативним втручанням здійснюється забір крові у пробірки, далі кров піддається циклу центрифугування протягом 12 хвилин на швидкості 2600 обертів за хвилину. В результаті центрифугування у пробірках формуються наступні фракції:

• в найнижчому шарі осідають еритроцити;
• в верхній залишається плазма, яка містить мінімальну кількість тромбоцитів;
• в середині знаходиться згусток, в якому визначається основна маса тромбоцитів, його обережно витягують пінцетом, переносять на стерильну поверхню.

Перевагою даної методики є те, що кров не піддається впливу антикоагулянтів, сильної вібрації, а це найважливіші умови отримання на виході тромбоцитів з максимально високим вмістом фібрину. Кров не піддається яким-небудь іншим маніпуляціям, а отже, перешкод для її застосування немає. Введення цих факторів у обмежену мембраною область поряд з кістковими трансплантатами викликає значну стимуляцію регенерації.

Після виконання оперативного втручання пацієнти ставляться на диспансерний облік, що включає в себе загальне спостереження і контроль місцевого статусу:

• стан слизової в області ясенного краю;
• пародонтальний індексний контроль;
• збереження або ліквідація пародонтальних кишень;
• наявність рухливості зубів;
• виконання контрольної рентгенографії;
• оцінка стійкості капілярів;
• проведення реопародонтографії та остеометрії;
• оцінка загальної та місцевої неспецифічної захисту.

Усі ці заходи дозволяють скласти прогноз і з'ясувати динаміку процесу. Найважливішим критерієм є стан пародонтальних тканин.

Про біологічні принципи спрямованої кісткової регенерації на вебінарі Резорбуючі мембрани у спрямованій кістковій регенерації.