Лікування пацієнта з прогресуючим захворюванням пародонту

Погіршення прогнозу для зубного ряду з численними пародонтальними захворюваннями становить серйозну проблему як для стоматолога, так і для пацієнта. Для пацієнта, який стикається з реальністю переходу від природного, безнадійного зубного ряду до знімного протезу, ймовірно, є найбільшою зміною в порожнині рота, яку він чи вона коли-небудь відчуватиме.

Комплекс протоколів для реабілітації пацієнтів з повною адентією представлений на онлайн-курсі Протезування на імплантатах. Імплантація + Ортопедія.

Психологічні проблеми та функціональні проблеми через втрату зубів і необхідність адаптації до нової жувальної системи посилюються додатковими проблемами, такими як погіршення смаку та температури. Дуже важливо, щоб лікуючий лікар провів ретельне та відверте обговорення з пацієнтом, пояснивши різницю між нюансами та очікуваннями, пов'язаними з жуванням природних зубів та зубних протезів. Крім того, повне розуміння різниці між протезами, що прилягають до своїх тканин і зубними протезами на імплантатах допоможе пацієнтам зробити обізнаний вибір для свого майбутнього. Наступний випадок демонструє спосіб планування лікування з використанням різних способів лікування пацієнта з прогресуючими захворюваннями пародонту.

У той час як зниження загального ризику та покращення прогнозу завжди повинні керувати рішеннями щодо лікування, ортодонтія та реставраційна стоматологія можуть забезпечити засоби для затримки поступової втрати пародонтально залучених зубів та забезпечення прийнятних проміжних результатів.

Огляд клінічного випадку

Історія пацієнта та головна скарга

54-річна жінка поскаржилася, що вона не може нормально харчуватися. Вона додала, що соромиться своїх верхніх зубів, тому що вони перемістилися та повернулися, а також була стурбована через відсутній передній зуб на нижній щелепі.

Працюючи працівницею у місцевому продуктовому магазині, вона мала обмежений дохід. Протягом усього свого життя у неї були нерегулярні візити до стоматолога, які зазвичай викликалися болем і часто призводили до видалення зубів.

Пацієнтка була на прийомі 1 рік тому для лікування зуба 2.1. Зуб був ендодонтично вилікуваний і покритий коронкою. У той час пацієнтку було проінформовано про захворювання пародонту і їй було рекомендовано комплексний план лікування багатьох зубів.

Пацієнтка була соматично здорова без будь-яких медичних протипоказань до стоматологічного догляду, тому її медичний ризик вважався низьким і прогноз був хорошим.

Діагностика, оцінка ризику та прогноз

Пародонт: при обстеженні виявлено сильне кровотечу при зондуванні. Глибина зондування знаходилася в діапазоні від 5 мм до 8 мм навколо зубів 1.2-2.2 і 4.6. Рентгенографічна втрата кісткової тканини більше 4 мм, з внутрішньокістковими дефектами в області зубів 1.2-2.2, 4.4 і 4.6. Зуби 1.2-2.2 мали рухливість 3 ступеня, в той час як зуби 1.3, 4.2, 4.4, 4.6 мали рухливість 1 ступеня. В області зубів 1.3-1.1, 2.3, 3.5, 3.3, 3.1, 4.4, 4.6 відзначалася рецесія ясен більше 2 мм.

Ризик: високий
прогноз: безнадійний у зубів 1.2-2.2 і 4.6.

Біомеханічно: після клінічного обстеження були знайдені дві прийнятні реставрації амальгами. Заповнення зуба 4.4 мало невеликий нависаючий край, в той час як зуб 4.6 мав обширну реставрацію амальгами, яка скомпрометувала структурну цілісність зуба. Не було ознак активного карієсу.

Ризик: помірний
прогноз: неблагополучний

Функціонально: у пацієнта було мінімальне виснаження. Вторинний оклюзійний травматизм спостерігався на зубах №№ 3.1, 4.2 та 4.4. Клінічне обстеження виявило наявність одностороннього клацання справа при відкриванні рота. Через відсутність бічних зубів у пацієнта розвинулося порушення прикусу з втратою висоти.

Первинний діагноз — оклюзійна дисфункція.

Ризик: помірний
прогноз: неблагополучний

Дентофаціально: у стані спокою зуби 1.2, 1.1 були розташовані лабіально порівняно з сусідніми зубами.

Було виявлено, що верхня губа має середню динаміку рухливості, тоді як нижня губа демонструє високу динаміку.

Ризик: від середнього до високого

Цілі лікування

Після розмови з пацієнткою про високий ризик патології пародонту, будучи уважним і розуміючим до її фінансових, естетичних та функціональних проблем, лікар та пацієнт разом розробили цілі лікування. Для нижньої щелепи метою стала стабілізація стану пародонту та створення сприятливих умов для майбутнього протезування. На верхній щелепі мета полягала в тому, щоб усунути пародонтальну безнадійну ситуацію, видаляючи всі залишені зуби та дозволяючи кістці та тканинам загоюватися, тим самим створюючи стабільне здорове середовище для розміщення імплантатів. План протезування полягав у встановленні імплантатів з подальшим верхньощелепним протезуванням.

План лікування

При інформуванні пацієнта було розроблено наступний план лікування, який має виконуватися поетапно.

1. Видалити всі залишені верхні зуби та виготовити повний протез з негайним навантаженням.
2. Видалити зуб 4.6 та розпочати ортодонтичне лікування на нижньому зубному ряду.
3. Встановлення чотирьох імплантатів на верхній щелепі та одного імплантату на нижній.
4. Розмістити на закріплений імплантат абатмент та коронку на зуб 4.5.
5. Створити композитну конструкцію, щоб тимчасово заповнити простір відсутнього зуба 3.2.

Етапи лікування

Етап 1: екстракції, негайний протез та ортодонтія

На першому етапі лікування всі зуби на верхній щелепі були видалені, і було виготовлено повний зубний протез, що знизило пародонтальний ризик для пацієнта на верхній щелепі. Ця процедура супроводжувалася всіма записами, необхідними для забезпечення успішного результату. Крім того, був видалений зуб 4.6, що знизило біомеханічний ризик пацієнта з помірного до низького.

Обмежене ортодонтичне лікування на нижній щелепі розпочалося одночасно з екстракцією на верхній щелепі. Мета обмеженого ортодонтичного лікування полягала в тому, щоб закрити проміжки між нижніми зубами та попередньо стабілізувати стан періодонта, знизивши вертикальне навантаження на періодонт.

Ортодонтичне лікування також забезпечило оптимальне вирівнювання зубів на нижній щелепі. Це було навмисно заплановано для підготовки та поступового переходу на імплантати через пародонтальний ризик та поганий прогноз. Перехід, коли це необхідно, може полягати в закріпленому імплантатом незнімному протезуванні з коронкою або мостоподібним протезом, або в знімному протезі на імплантатах. Рішення буде залежати від бажань та фінансових можливостей пацієнта.

Етап 2: Планування та розміщення імплантату

Після 4-місячного періоду очікування при користуванні протезом було проведено сканування верхньої щелепи для визначення оптимального місцеположення для чотирьох імплантатів верхньої щелепи. План полягав у тому, щоб розмістити імплантати в області іклів та других премолярів.

Анатомічні орієнтири, особливо на верхній щелепі, зазвичай не дозволяють паралельності імплантатів. Однак шаблон, використаний у цьому випадку (Locator ™, ZEST Anchors, www.zestanchors.com), показує деяке очікуване розходження, хоча досягнення максимально можливої паралельності між імплантатами при розміщенні досі залишається ідеальним.

Чим більше паралельності між імплантатами, тим легше стає накладання зубного протезу, і існує менший знос пластикових утримуючих прокладок, які підходять до кріплень Locator. Очевидно, що зниження зносу прокладок призведе до покращення довговічності та меншої необхідності заміни протеза.

Як тільки планування було завершено, на верхню щелепу було поміщено чотири імплантати, а один імплантат у кістковому шарі був поміщений у положення зуба 4.5.

Етап 3: завершення ортодонтичного лікування

Після завершення ортодонтичного лікування на нижні передні зуби помістили лінгвальну дріт. Ця дріт виконала три цілі: (1) вона запобігала рецидиву після ортодонтичного лікування; (2) виступала як пародонтальна шина для зубів, що постраждали від пародонтиту, і (3) забезпечила фіксацію композитної конструкції, що замінює зуб 3.2.

Як тільки дріт був на місці, пряма композитна конструкція була прикріплена до зубів 3.3 і 3.1 та язиковій дроту як тимчасове естетичне рішення, поки пацієнт не був готовий продовжити подальше лікування.

Етап 4: остаточне протезування

Остаточне протезування. На останньому етапі лікування було встановлено протез із фіксацією на верхньощелепних імплантатах, а також абатмент імплантату та металокерамічна коронка зуба 4.5.

Висота була покращена в результаті локальної ортодонтії. Ефективність жувальної системи пацієнтки до відновлення неперервності зубних рядів протезом на імплантатах покращилася.

Обговорення

Для пацієнтки були доступні два довгострокових варіанти: (1) отримати незнімний мостоподібний протез із опорою на імплантати в області зубів 3.1 і 4.2 або (2) вибрати знімний протез, утримуваний імплантатами. Обидва варіанти були значно кращі, ніж звичайний знімний частковий або повний протез. Якби вона вирішила виготовити мостоподібний протез на чотирьох імплантатах, вона могла б уникнути знімного протезу. Цей майбутній план лікування може бути поставлений і поетапно, що надзвичайно важливо для пацієнта з обмеженим бюджетом.

Додатковим міркуванням була висока динаміка нижньої губи, де під час максимальної посмішки вона показувала всі нижні передні зуби та тканини ясен. Це виявило високий естетичний ризик з справедливим і неблагополучним прогнозом для реставрації нижньої щелепи.

Перехід до знімного протезу

Перехід від природного зубного ряду до знімного протезу є досить травматичним для більшості пацієнтів. Це можна пом'якшити шляхом відвертого обговорення та ретельного розгляду варіантів та очікувань. Коли це можливо, найкраще рекомендувати пацієнтам відновити свої зламані зубні протези протезами на імплантатах, оскільки вони не заважають повсякденним функціям, таким як їжа, розмови та посмішка. Уникаючи видалення всіх залишених зубів одразу при проведенні лікування, можна полегшити стан пацієнтам. Рідко буває, що зубний ряд перебуває в такому важкому стані, що він вимагає видалення всіх залишилися зубів одразу. Вибираючи зуби, які можна підтримувати протягом кількох додаткових років, з більшою співпрацею та пародонтальним спостереженням, можна дозволити організувати та надати оптимальний план лікування на майбутнє.

Для пацієнтів, які відчувають складні фінансові проблеми та перебувають на обмеженому бюджеті і не можуть дозволити собі ідеальний план лікування відразу, це рішення відповідає нагальним потребам і забезпечує стабільність доти, доки не будуть знайдені довгострокові альтернативні варіанти.

Детальніше про принципи оклюзії на імплантатах на вебінарі Біомеханічні аспекти протезування на імплантатах.

http://aegisdentalnetwork.com/