Еволюція використання гутаперчі як наповнювача

Пломбування кореневих каналів зуба є ключовим етапом ендодонтічного лікування. Для досягнення максимально якісного результату важливо пам'ятати про завдання, які має вирішити лікар на даному етапі.

Про еволюцію методів обтурації на вебінарі Чорно-біла естетика в ендодонтії. Проблеми обтурації.

Виділяють наступні завдання етапу пломбування системи кореневих каналів:

• ліквідація повідомлення між порожниною зуба та кореневими каналами;
• ізолювати бактеріальну флору, яка зберігається в додаткових, а іноді й в основному кореневому каналі;
• не допустити проникнення тканинної рідини в просвіт каналу з періапікальних тканин.

Для надійної обтурації кореневого каналу застосовується філер та силер. На сьогоднішній день більшість стоматологів віддають перевагу гутаперчі, використовуючи переважно її як філер.

Малюнок 1. Штифти гутаперчі.

Це обумовлено тим, що гутаперча має ряд незаперечних переваг:

• інертність;
• просторова стабільність;
• не провокує алергічні реакції;
• відсутність забарвлення дентину;
• легко ущільнюється;
• рентгеноконтрастність;
• при нагріванні пом'якшується;
• становиться м'якою під впливом органічних розчинників;
• за потреби легко витягується з кореневих каналів.

Існує два різновиди гутаперчі:

• β-гутаперча характеризується підвищеною температурою плавлення, високою гнучкістю, низькою прилипаючістю;
• α-гутаперча відрізняється тим, що має температуру плавлення нижчу, володіє тягучістю, високою прилипаючістю.

Малюнок 2. Гуттаперча на носії.

Функції, обов'язкові для якісного силера, виділяють наступні:

• заповнення дентинних канальців, порожнин, мікропросторів;
• нівелювання будь-яких нерівностей стінки каналу;
• забезпечення ковзання штифтів гуттаперчі.

Силер на етапі пломбування кореневого каналу є слабкою ланкою, важливо стежити, щоб його кількість навколо філера була мінімальною.

Усе розмаїття силерів можна поділити на наступні групи:

• на основі органічних смол;
• на основі МТА;
• силіконові;
• склойономерні цементи;
• цинкооксид-евгенолові;
• на основі гідроокису кальцію;
• на базі дентинних адгезивів.

Найбільшою популярністю на сьогоднішній день володіють силери, які виробляються на базі органічних смол.

Переваги представників даної групи силерів:

• біосумісність,
• високі показники герметизації,
• оптимальний робочий час,
• низька в'язкість.

Однак, існують і деякі недоліки органічних силерів:

• чутливі до вологи,
• чутливі до навіть мінімального вмісту в каналі окислювачів (перекис водню),
• у разі виведення за верхівку викликають сильні післяпломбувальні болі, з цієї причини важлива чітка верифікація робочої довжини.

Методи пломбування

Класифікація методів обтурації кореневих каналів:

При використанні холодної гутаперчі:

• хімічна пластифікація (за допомогою препарату евкаліптол);
• латеральна конденсація.

При використанні розігрітої гутаперчі:

• термомеханічна конденсація (за рахунок застосування ультразвуку або гуттаконденсатора);
• вертикальна конденсація.

При використанні термопластифікованої гутаперчі:

• стержневе внесення філера (Термафіл, Гуттакор);
• методом ін'єкції філера (Ультрафіл).

Малюнок 3. Матеріали для ендодонтії.

Латеральна конденсація

На сьогодні латеральна конденсація залишається найбільш затребуваною методикою пломбування, вона представляє собою послідовність нижчеописаних етапів:

1. Кореневий канал після завершення механічної та медикаментозної обробки необхідно ретельно висушити паперовими штифтами, далі приступають до припасування основного штифта, який за розміром має відповідати основному файлу і, не зустрічаючи перешкод, вводиться на робочу довжину в канал. Якщо штифт неможливо ввести на робочу довжину, етап механічної обробки повторюють.
2. Силер вноситься в кореневий канал за допомогою майстер-файлу або каналонаповнювача.
3. Основний штифт поміщається в канал і здійснюється його латеральне (бічне) ущільнення за допомогою спредера. Щоб не допустити виведення штифта при видаленні інструменту, вилучення виконується обертальними рухами.
4. Введення додаткового штифта, який попередньо занурюють у силер. Його конденсація здійснюється подібно, як у випадку з основним шрифтом. Ущільнення додатковими штифтами здійснюється до того моменту, поки спредер проникає в канал більше ніж на кілька міліметрів.
5. Зайва гуттаперча нагрітим інструментом видаляється на рівні вуст каналів, на завершення виконують вертикальне ущільнення плаггером або малим штопфером.
6. Контрольна рентгенограма.

Вертикальна конденсація

Вважається, що ця методика дозволяє більш надійно ізолювати всі відгалуження каналу.

Малюнок 4. Пломбування кореневих каналів зубів.

Суть техніки представлена наступним протоколом:

1. Основний штифт гуттаперчі підганяють у кореневий канал, перед цим його довжину зменшують на 2 мм від робочої. Далі здійснюється підгонка плагерів таким чином, щоб перший подолав коронкову частину, наступний — середину, а останній зупинявся, не досягаючи 2 мм до робочої довжини.
2. Штифт поміщають у канал, розігрівають, ущільнюють плагером у вертикальному напрямку, зайву гуттаперчу видаляють.
3. Вводять у канал стандартні заготовки, довжина яких становить 2-3 мм, їх також нагрівають і ущільнюють. Заповнення виробляється до самого устя.
4. Методика забезпечує обтурацію латеральних канальців, апікальної дельти, але технічно є достатньо складною. Щоб спростити процес, розробили техніку введення у канал розігрітої заздалегідь гуттаперчі.

Ін'єкційні техніки

Послідовність ін'єкційного введення гуттаперчі:

1. Висушування каналу, розігрівання гуттаперчі в спеціальному апараті до температури приблизно 200 градусів. Поки гуттаперча розігрівається, голку підганяють таким чином, щоб вона розташувалася на межі середньої та апікальної третин каналу. Плаггер повинен вільно вводитися до апікальної частини, розташовуючись за 2 мм до закінчення робочої довжини.
2. Силером змащують стінки каналу.
3. Розігріта гуттаперча через голку вводиться без тиску в канал сторону апексу, заповнюючи апікальну третину каналу.
4. Виводячи поступово голку, кореневий канал заповнюється до вуздя.
5. За допомогою плаггера здійснюють утрамбування гуттаперчі апікально. За потреби гуттаперчу додають.

До ін'єкційних методів належить техніка Ультрафіл, вона має ряд особливостей:

• використовуються заготовки гуттаперчі, що мають різні ступені в'язкості,
• гуттаперча заповнює канал за допомогою спеціального шприца, який дозує кількість автоматично з кожним натисканням. 

Ін'єкційні методи гарантують щільну обтурацію системи кореневих каналів з усіма її відгалуженнями, але залишається високий ризик проникнення матеріалу за апекс та опіку навколишніх тканин.

Термопластифікована гутаперча

Система Термафіл забезпечує введення нагрітої гутаперчі, розміщеної на жорсткому носії (пластиковому або металевому), він легко згинається і дозволяє запресувати пом'якшену гутаперчу у всі відгалуження каналу.

Послідовність етапів наступна:

1. Верифікатор припасовують у кореневий канал — це металева заготовка, що повторює носій з гутаперчею за своєю конфігурацією. Вона безперешкодно повинна вводитися канал на всю довжину.
2. Силером змащують стінки каналу.
3. Носій, покритий гутаперчею, поміщають у спеціальну піч, проводять розігрів до певної температури.
4. Штифт вводять у канал на робочу довжину.
5. Бором відсікають за 1 мм від устя штифт, при цьому важливо зберегти тиск у напрямку апекса, щоб штифт не змістився.

Малюнок 5. Ендодонтичне лікування.

Система Гуттакор забезпечує введення нагрітої гутаперчі на обтурувачах із сшитої гутаперчі. У даній техніці виділяють наступні етапи:

1. Верифікатор припасовується у кореневий канал.
2. Силером змащують стінки каналу. Зайвий силер знімають паперовим штифтом.
3. Покритий гутаперчею штифт поміщають у піч Thermaprep і нагрівають до певної температури.
4. У канал на робочу довжину вводиться штифт, уникаючи контакту зі стінками.
5. Ручку обтурувача та стержень видаляють.

Термомеханічна конденсація гутаперчі

Етапи

• Підготовка та подальше введення основного штифта, змащеного силером.
• Введення в канал обертового конденсатора до появи опору, потім його акуратно виводять, при цьому обертання не припиняється.
• У вертикальному напрямку гутаперча ущільнюється плагером.

Більше актуальної інформації на онлайн-курсі What’s NEW в ендодонтії: від знеболювання до обтурації.