Хронічний пульпіт

Хронічний пульпіт – це хронічне запалення пульпи зуба. Може бути як наслідком гострого запалення (гострого пульпіту), так і розвинутися самостійно. На те, яким буде запалення спочатку – гострим чи хронічним – впливає багато факторів. Це і власний імунітет, здатний чи не здатний до бурхливої відповідної реакції у відповідь на подразник. І властивості цього подразника: його сила, час впливу.

Більше актуальної інформації з даної теми на вебінарі Пульпіт і апікальний періодонтит постійних зубів з несформованими коренями.

Причин виникнення хронічного пульпіту може бути багато:

• карієс (найпоширеніша). Відомо, що пульпа реагує навіть на неглибоку каріозну порожнину. Але ці зміни можуть бути виявлені лише на мікроскопічному рівні. А якщо порожнина глибока – мікроорганізми разом зі своїми токсинами здатні проникнути через дентинні трубочки та дентинну рідину в пульпову камеру. І викликати запалення пульпи, в підсумку.

• захворювання маргінального пародонту. У випадку цих захворювань руйнується зубодесневе прикріплення. Як результат – у мікроорганізмів зубного нальоту з'являється можливість оселитися на корені зуба. А звідти через бічні канали або апікальний отвір прямо дістатися до пульпи.

• травма. Гостра – для гострого, хронічна – для хронічного пульпіту. Хронічна травма зуба – найчастіше його перевантаження. Виникає вона через неправильний прикус, завищену пломбу, ортодонтичний апарат. У пульпі у відповідь на такий вплив можуть з'являтися різні патологічні зміни, зокрема хронічне запалення.

• ятрогенні фактори. Не секрет, що різні етапи стоматологічного лікування можуть спровокувати таку відповідну реакцію пульпи. При препаруванні – це перегрів, вібрації, випадкове відкриття пульпової камери. При пломбуванні сучасними композитами – порушення режиму етчингу, адгезивної техніки, вплив світла полімеризаційної лампи. Проведення професійної гігієни, наприклад, з використанням ультразвуку високої частоти, також може стати причиною запалення пульпи зуба.

• ідіопатичні (незрозумілі) причини. Коли немає видимої місцевої причини для розвитку пульпіту.

Клініка хронічного пульпіту

Хронічне запалення пульпи відрізняється від гострого появою третьої фази запалення – проліферації. Завдяки цьому етапу запалення обмежується, його інтенсивність зменшується. Через це в клініці хронічного пульпіту є свої особливості:

• процес дуже тривалий, може тривати від кількох тижнів до кількох років;
• біль у відповідь на дію подразників несильна. І не надто відрізняється від такої при глибокому карієсі. А якщо порожнина – причина пульпіту – розташована в якомусь важкодоступному місці (наприклад, на апроксимальній поверхні), тоді пацієнта може зовсім нічого не турбувати. Провокують біль різні фактори, які саме – залежить від форми хронічного пульпіту.

Хронічні форми пульпіту

Існує кілька хронічних форм пульпіту. І, як це часто буває, у різних класифікаціях їх назви відрізняються. Найбільш використовувані класифікації хронічного пульпіту – МКХ-10 та Є.М.Гофунга.

Хронічні пульпіти за Гофунгом:

Хронічний пульпіт:

• простий;
• гіпертрофічний;
• гангренозний.

Хронічні пульпіти за МКХ-10:

1. К04. Захворювання пульпи та періапікальних тканин.
2. К04.0. Пульпіт.
3. К04.03. Хронічний пульпіт.
4. К04.04. Хронічний виразковий пульпіт.
5. К04.05. Хронічний гіперпластичний пульпіт.
6. К04.1. Некроз пульпи.

Ці назви відповідають одна одній просто, за винятком хронічного виразкового пульпіту (МКХ-10). Його аналога у Гофунга немає.

Також можна зустріти таку назву хронічного (простого) пульпіту, як «хронічний фіброзний» (по аналогії з хронічним фіброзним періодонтитом). Ця назва спочатку з'явилася в класифікації КМУ (Київського медуніверситету) і досі використовується в літературі.

Щоб зручніше описати кожну форму хронічного пульпіту можна користуватися ось такою схемою:

Результати основних методів дослідження:

1. Опитування
2. Огляд
3. Зондування
4. Перкусія
5. Пальпація

Результати додаткових методів дослідження:

1. Електроодонтодіагностика (ЕОД)
2. Рентген

Хронічний фіброзний пульпіт

Хронічний фіброзний пульпіт, він же хронічний простий/ хронічний пульпіт:

Опитування

Під час опитування виявляється, що турбує нашого пацієнта біль у зубі. Її опис:

• виникає у відповідь на подразники – температуру (занадто холодну або гарячу, різку зміну зовнішньої температури), хімічні (солодке), механічні (від їжі, зубочистки);
• тягне, довго не проходить після того, як вплив причини болю припинився.

Згідно з такою симптоматикою, можна провести ще одне дослідження – термопробу. Реакція на неї при хронічному простому пульпіті буде позитивною.

Але! Болю може і не бути взагалі, тоді кажуть про безсимптомне перебігання пульпіту.

Ще наш пацієнт може розповісти, що зуб болів і раніше. Причиною болю міг бути карієс, ускладненням якого стало запалення пульпи. Або гострий пульпіт, який перейшов у хронічну форму.

Огляд

Звичайно, зовнішній вигляд пацієнта підозр не викликає. Привертає увагу лише потрібний зуб, а саме глибока каріозна порожнина в ньому (якщо пульпіт – ускладнення карієсу), яка може бути і під пломбою. Порожнина зуба, зазвичай, не відкрита. Якщо ж відкрити її при препаруванні, запалена пульпа кровоточить, болить.

Зондування

Дно каріозної порожнини болюче в одній точці – проекції найближчої частини пульпи. Відмінність від глибокого карієсу: там чутливе все дно, весь його навколопульпарний дентин.

1. Перкусія безболісна.
2. Пальпація перехідної складки в області верхівки кореня зуба також безболісна.

Причин для появи болю при перкусії та пальпації немає: запалення адже протікає тільки в порожнині зуба. А оточуючі тканини в нього не залучені (поки).

1. ЕОД – 40-60 мікроампер. Але може давати і хибний результат, показники норми (2-6 мкА).
2. Рентген – каріозна порожнина, якщо саме вона стала причиною запалення пульпи. Змін періапікальних тканин немає. Але при підвищеній реактивності організму може бути, наприклад, розширення періодонтальної щілини.

Хронічний виразковий пульпіт

Хронічний виразковий пульпіт дуже схожий на хронічний простий пульпіт. Спільними будуть скарги, результати додаткових досліджень, перкусії та пальпації. Але є й відмінності (при огляді та зондуванні):

На відміну від хронічного простого пульпіту

• є спілкування з порожниною зуба;
• у пульпи в місці спілкування характерний вигляд: виразкова поверхня, може бути покрита шаром некротичного нальоту;
• реакція на зондування болісна або слабо болісна, пульпа кровоточить.

Хронічний гіпертрофічний пульпіт

Хронічний гіпертрофічний пульпіт, він же хронічний гіперпластичний пульпіт (МКБ), найчастіше розвивається, якщо коронка зуба сильно зруйнована + шийний край зуба – це одна зі стінок каріозної порожнини. Так створюються умови для проростання туди запаленої гіпертрофованої пульпи. Молодий вік – також важлива, але не першочергова умова. Справа в тому, що ймовірність такого активного розростання елементів пульпи тим вища, чим вища реактивність організму.

Опитування

До скарг на тягне біль, як при хронічному простому пульпіті, додається ще кілька:

• розростання «дикого м'яса» у зубі або на його місці;
• його кровоточивість, болючість, особливо при прийомі їжі, коли воно травмується зубами-антагоністами та їжею.

Огляд

Ми бачимо каріозну порожнину, заповнену у більшій чи меншій мірі м'якою тканиною. За кольором, консистенцією вона може бути різною. Залежить це від ступеня її дозрівання. Молода тканина буде яскраво-рожевою, навіть червоною, м'якою, схожою на грануляційну. Більш зріла тканина, так званий «поліп пульпи», пухлиноподібна, блідо-рожева, щільна.

Зондування

Також різне, з тієї ж причини. Незріла тканина легко кровоточить, болюча. Зондування сформованої тканини до кровоточивості не призводить, слабоболюче.

Перкусія, пальпація безболісні.

1. ЕОД – 20-40 мкА.
2. Рентген – змін немає.

Ще однією відмінною особливістю цього хронічного пульпіту є негативна термопроба: зуб не реагує на температурні подразники.

Хронічний гангренозний пульпіт

Хронічний гангренозний пульпіт (некроз пульпи) – це вже загибель клітин пульпи. Причиною такого наслідку може бути запалення або травма.

Опитування

Нашого пацієнта турбують ниючі болі від різних подразників. Він виснажений, адже після усунення впливу цих подразників біль не проходить або проходить повільно. Особливо виражений біль у відповідь на тепло. Болить і від гарячого чаю, і від різкої зміни температури (наприклад, з морозної вулиці зайти у свою теплу квартиру). Він може згадати, що в минулому боліло сильніше. Деяких «щасливчиків» біль може зовсім не турбувати. А може бути скарга на інше – неприємний запах з рота.

Пацієнтів також може турбувати змінений колір зуба. Особливо це актуально, якщо причинний зуб розташований у фронтальному відділі. Емаль зуба з некрозом пульпи стає сірою. Ця скарга може бути навіть єдиною, якщо загибель пульпи сталася в результаті травми. Запитати про неї під час опитування буде зовсім не зайвим.

Огляд

Неозброєним оком видно і сірий колір емалі зуба, і глибока каріозна порожнина, і велике спілкування з порожниною зуба. Пульпа брудна, темна, у вигляді кашки, зі зловісним запахом. У коронковій частині вона може повністю розпастися.

У випадку пульпіту від травми зуб виглядає цілим, його видає лише більш темний колір емалі. Пульпа в такому випадку має вигляд сухого тяга, а не безформної маси. Це тому, що причина її загибелі не мікроорганізми з їхніми токсинами, а порушення кровообігу.

Зондування

Пульпа некротизується, а разом з нею гинуть і нервові закінчення. Лише в дальніх ділянках пульпи (її вустя або в кореневих каналах) зберігається болючість і кровоточивість.

Ця особливість зондування допомагає відрізнити некроз пульпи від інших подібних станів. Наприклад:

• схожий зовнішній вигляд має пульпа при хронічному виразковому пульпіті. Однак її чутливість збережена ще в коронковій частині;
• зовсім інше – хронічний апікальний періодонтит. У такому зубі від пульпи вже нічого не залишилося, будь-який ендодонтичний інструмент не викличе ніяких неприємних відчуттів.

1. Перкусія – вже може бути болісною, до періодонтиту всього нічого.
2. Пальпація перехідної складки – все ще безболісна.
3. ЕОД – до 90 мкА (майже повний розпад пульпи).
4. Рентген: можливе розширення періодонтальної щілини, деструкція кістки в області верхівки, якщо інфекція вже встигла крім пульпи зачепити сусідні періапікальні тканини.

Загострення хронічного пульпіту

Клініка загострення хронічного пульпіту така ж, як і при гострому стані, гострому пульпіті. Виняток – інформація, яку може розповісти пацієнт. Про те, що зуб турбує давно, вже болів раніше так, як болить зараз. Або повідомити про якийсь фактор, який міг спровокувати загострення в'ялотекучого процесу (переохолодження або фотопломба в зубі, в якому не запідозрили запалення пульпи).

Про принципи знеболювання при лікуванні пульпіту на вебінарі Купірування болючого компонента при пульпітах.