Особливості протезів з опорою на ендостальні імплантати

Ключова відмінність між зубом та імплантатом, врахування якої необхідне в процесі ортопедичного лікування, полягає в повній нерухомості остеоінтегрованого імплантата, тоді як для зуба характерна деяка фізіологічна рухливість, рівна приблизно 100 мкм.

Детальніше про ризики при протезуванні на імплантатах на вебінарі Оклюзія протезів на імплантатах. Біомеханіка.

У нормі здорові волокна періодонту зуба забезпечують амортизацію жувального тиску, його часткове перерозподіл на стінки кісткової лунки, тіло щелепи та сусідні зуби.

Дентальний ендостальний імплантат, який введений у товщу кісткової тканини альвеолярного відростка, є чужорідним тілом, однак завдяки біоінертним властивостям титану, матеріалу, з якого виготовляють імплантати, не відбувається його відторгнення. У післяопераційний період відбувається обростання імплантата кісткою, формується фізіологічний анкілоз. Жувальний тиск передається від імплантата безпосередньо на кість, оскільки відсутні волокна періодонту, здатні забезпечити амортизацію.

Малюнок 1. Містоподібний протез на імплантатах.

Остеоінтегрований імплантат фізіологічною рухливістю не володіє. Але це не заважає йому успішно функціонувати самостійно або у сукупності з іншими імплантатами.

Несприятлива для імплантата ситуація виникає, якщо однією з опор містоподібного протеза є він, а в якості іншої опори виступає зуб. У цьому випадку жувальне навантаження, яке надається на зуб, періодонтом не амортизується, оскільки у зуба відсутня фізіологічна рухливість, вона в повному обсязі передається імплантату. Постійне перевантаження імплантата викликає погіршення остеоінтегративного зв'язку, провокує періімплантит, що може стати причиною видалення імплантата в майбутньому.

В ідеалі відновлення цілісності зубних рядів необхідно виконувати виключно коронками, які спираються на імплантати, не залучаючи в якості опори збережені зуби пацієнта.

Малюнок 2. Протезування беззубої щелепи на імплантатах.

Якщо ж клінічна ситуація вимагає установки мостоподібного протеза, де в якості опори будуть використовуватися і імплантати, і власні зуби пацієнта, то слід провести шинування зубів, що забезпечить зменшення фізіологічної рухливості цих зубів і значно знизить ризик перевантаження. Також ймовірність перевантаження падає у тому випадку, якщо імплантати застосовуються в мостоподібному протезі як проміжна опора при великій протяжності включеного дефекту зубного ряду.

Типи конструкцій, що перешкоджають перевантаженню імплантату

Розроблені спеціальні типи конструкцій, які використовуються для профілактики перевантаження імплантату. Виділяють наступні типи:

• дробарки,
• амортизатори навантаження.

Ці конструкції представляють собою напівлабільні замкові кріплення або розбірні з'єднувальні пристосування з замковою або гвинтовою фіксацією, які об'єднують компоненти несъемного протезу, гарантують невелику рухливість однієї з частин.

Малюнок 3. Остеоінтеграція імплантату.

Техніка створення протезу з дробарями навантаження достатньо складна, необхідне використання дороговартісного обладнання.

Умовно-знімні конструкції здатні забезпечити подібну функцію завдяки тому, що вони оснащені різьбовим з'єднанням, яке дозволяє зберегти невелику рухливість незнімного протезу, встановленого на імплантат. Це істотно мінімізує ймовірність перевантаження імплантату. Жувальне навантаження передається по осі імплантату, що знижує ризик перевантаження. Жувальний тиск перерозподіляється на оточуючу кістку, що захищає альвеолярний відросток від атрофії.

Раніше використання дентальних гвинтових імплантатів передбачало їх підслизове вживлення, що вважалося невід'ємною умовою успішної остеоінтеграції. Цей термін для нижньої щелепи був рівний трьом місяцям, а для верхньої складав півроку. Далі техніка імплантації передбачала відкриття імплантату, вилучення заглушки, вкручування формувача ясен. Через тиждень можна було починати безпосередньо протезування.

З розвитком імплантології методики та час вживлення імплантатів зазнали значних змін. З'явилися техніки негайного навантаження імплантатів, багато фахівців вважали, що вони сприяли прискореному формуванню навколо імплантата кісткової тканини під постійним фізіологічним навантаженням. Однак тут важливо врахувати той момент, що навантаження не повинно бути травматичним, щоб не пошкодити первинну стабільність конструкції. Здійснювали безпосереднє навантаження несъемні тимчасові протези. Остеоінтеграція імплантатів наставала через 3-6 місяців, потім можна було приступати до постійного протезування.

Результати імплантації, обумовлені навантаженням на імплантат

Можливі наступні ситуації при імплантації:

• імплантат розташовується під слизово-надкістковим лоскутом;
• знаходиться без навантаження;
• стоїть вільно з навантаженням;
• шинується.

Малюнок 4. Знімний протез на чотирьох імплантатах.

1-ий випадок. Навантаження на імплантат дається через 3-4 місяці. Протягом цього періоду пацієнт користується знімним тимчасовим протезом.

2-ий випадок. Над слизовою оболонкою виступає платформа з гвинтом або різьбленням для фіксації протеза, безпосередньо імплантат навантаженню не піддається, а отже і показань для встановлення тимчасових конструкцій немає.

3-й випадок. Через три тижні після імплантації рекомендується виготовлення постійних протезів, останні забезпечуватимуть шинування та жування. Необхідність створення тимчасових протезів відсутня.

4-й випадок тимчасові протези виготовляються напередодні дентальної імплантації, їх фіксація здійснюється безпосередньо після встановлення імплантатів.

Особливості тимчасових протезів

• їх виготовлення залежить від конкретної клінічної ситуації;
• застосовуються для фіксації висоти прикусу;
• дозволяють мінімізувати рухливість імплантата;
• використовуються за естетичними показаннями.

У процесі планування майбутньої конструкції протеза важливо пам'ятати про стабілізацію по дузі або парасагіттальну стабілізацію, слідкувати, щоб жувальний тиск передавався на імплантат виключно вертикально, що дозволить знизити ризик міграції імплантатів.

1. Жувальний тиск при перевантаженні імплантата перетворюється в травматичний фактор, який провокує порушення остеоінтеграції. З цієї причини на етапі моделювання жувальної поверхні коронки важливо дотримуватися наступних умов:
2. Необхідно, щоб оклюзійна поверхня мала кілька контактів у положенні центральної оклюзії, розподілених по різним буграм.
3. Важливо, щоб площа оклюзійної поверхні була вужчою площі оклюзійної поверхні коронки, яка спирається на зуб (не більше площі оклюзійної поверхні премоляра).
4. Жувальна поверхня ортопедичних конструкцій має виключати супраконтакти у будь-якій фазі артикуляції.
5. Не варто використовувати консольні конструкції, які спираються на імплантати, винятком є «дистальне витягнення» при наявності у пацієнта беззубої щелепи, коли мостоподібний протез спирається на 5-6 імплантатів зі стабілізацією по дузі.

У процесі виготовлення незнімного протеза оклюзійна поверхня коронок моделюється на третину менше площі власних зубів пацієнта зі слабо вираженим екватором, у мостоподібному протезі проміжна частина робиться кулеподібною або серцеподібною формою, не варто створювати виражені борозни та горби на оклюзійній поверхні для попередження високих навантажень, запалення слизової протезного ложа під тілом протеза, для профілактики розхитувальних навантажень внаслідок блокування роботи щелепи.

Придеснева зона проміжної частини моделюється так, щоб оптимізувати гігієнічний догляд. У імплантології найбільш оптимальною конструкцією є комбінована оклюзійна поверхня, де металевими моделюються лише оклюзійні площадки у зонах попадання на імплантат вертикального навантаження. Такі конструкції забезпечують збереження висоти прикусу, покращують притирання оклюзійних поверхонь зубів.

Технічна складність і обсяг роботи, що визначають кінцеву вартість, зносостійкість і висока естетичність сучасних композиційних облицювальних матеріалів зумовили їх високу поширеність у протезуванні на імплантатах.

Малюнок 5. Фіксація протезу на імплантатах.

Перш ніж фіксувати незнімний протез, важливо переконатися у якості його полірування, це необхідно для забезпечення самоочищення та високого рівня індивідуальної гігієни. Більшість спеціалістів рекомендують фіксувати протези тимчасовими цементами на імплантатах, ці матеріали дозволяють витягнути конструкцію, не порушуючи її цілісності у випадку різних ускладнень або для проведення професійної гігієни.

Детальніша інформація з цієї теми представлена на вебінарі Цифрова модель гібридного протезу з опорою на імпланти (ALL-ON-4®). Частина 1.