Ендемічна крапчастість емалі. Флюороз

Флюороз або ендемічна крапчастість емалі представляє собою системну патологію розвитку тканин зуба, яка виникає внаслідок надлишку надходження в організм сполук фтору, супроводжується крапчастістю емалі, яка з'являється на всіх зубах різної інтенсивності. Характерна дана патологія переважно для постійного прикусу. Використання терміну «крапчастість» обумовлено типовими для ураження клінічними проявами – плямами та крапинками на поверхні емалі. 

Детальніше про діагностичні критерії та фактори розвитку флюорозу на вебінарі Малоінвазивні косметичні методи лікування дефектів емалі.

Етіологія флюорозу

Причину виникнення флюорозу вперше з'ясував у 1931 році американський вчений Henry Trendley Dean. На сьогоднішній день науково доведено, що регулярне застосування або короткочасне одноразове надходження фторвмісних сполук в високих концентраціях під час розвитку зубів спричиняє незворотний вплив на дозрівання емалі.

Малюнок 1. Помутнення емалі.

Питна вода є головним джерелом надходження фтору в організм людини. Крім питної води сполуки фтору зустрічаються в атмосфері, деяких продуктах харчування (печінка, баранина, морська риба, курячі яйця). Самі перераховані вище продукти спровокувати флюороз не можуть, але місцева вода, яка містить понад 1 мг/л іонів фтору – це додаткове потужне джерело фторидів.

Згідно з проведеними дослідженнями, якщо у питній воді вміст сполук фтору досягає 1,0 мг/л, то поширеність флюорозу серед місцевого населення становить приблизно 10-15 %. Якщо вміст іонів фтору збільшується ще на 0,5 мг/л, то поширеність флюорозу зростає вдвічі.

Найчастіше вогнища флюорозу виявляють у підніжжя гір. У тих регіонах, де питна вода містить мінімальну кількість сполук фтору, широку популярність набули напої та продукти харчування, багаті фтором, оскільки фтор – це основний мікроелемент для профілактики розвитку каріозної хвороби.

Малюнок 2. Забарвлення зубів.

Флюороз дуже часто обумовлений надлишковим надходженням іонів фториду при ковтанні, переважно дітьми, зубної пасти, збагаченої фтором, фторованих розчинів, особливо це небезпечно під час формування зубів (починаючи з 3 місяців внутрішньоутробного розвитку до віку восьми років дитини).

Це стало причиною того, що у 1994 році ВООЗ рекомендувала зменшити гранично допустимі показники штучного фторування питної води. Так у південних регіонах максимальна концентрація фтору у воді становить 0,5 мг/л, а в північних — 1,0 мг/л.

Патогенез флюорозу

На сьогоднішній день патогенез даного захворювання є недостатньо вивченим. Початок процесу формування зубів представляє собою закладку та подальше формування зачатків зубів. У процесі гістогенезу відбувається формування та диференціація тканин зуба. Емалобласти відповідають за формування емалі, вони продукують тривимірну сітку кальційзв'язуючого білка, у молекулах якого інтегруються іони кальцію. Далі запускається строго орієнтоване формування кристалів, у нормі три чверті апатитів – це гідроксиапатити.

Фторапатит утворюється в результаті того, що гідроксил-іони та іони фтору мають однакові іонні радіуси, мають однаковий заряд, а також ідентичний ступінь гідратації. Крім того, фтор відрізняється високим сродством до матричного білка матриці, легко інтегрується у структуру емалі зачатка.

Існує думка, що модифікація при флюорозі ультраструктури емалі спостерігається на тлі надлишку проникнення сполук фтору в організм під час активного розвитку тканин зуба, в результаті порушення роботи амелобластів, формування надмірної кількості фторапатиту.

Малюнок 3. Естетична реставрація при флюорозі.

Основні морфологічні порушення визначаються у поверхневих структурах емалі. Навіть у випадку слабкого ступеня патологічного процесу при дослідженні периферійного фрагмента емалі за допомогою оптичного мікроскопа флюороз має вигляд вузької переривчастої меловидної смужки. Якщо збільшити зображення сотні разів, мікроструктура емалі даної меловидної смужки різко підкреслена. В результаті початої резорбції міжпризматичної речовини та самих емалевих призм, останні втрачають щільні контакти між собою. Ряди модифікованих емалевих призм опиняються у межах розпилу на різних рівнях, внаслідок чого емаль отримує типову структуру, яка нагадує муаровий малюнок.

У процесі дослідження спилів зубів при важких ступенях флюорозу за допомогою електронного мікроскопа можна виявити фрагменти повного руйнування емалі, які чергуються з осередками, що мають аморфну структуру, де зберігаються кристали гідроксиапатиту різних розмірів і форм, включаючи кристали з нормальною структурою. При дослідженні дна дрібних крапинок (ерозій) визначається груба зернистість. Товща основної речовини дентину щільна, визначається чітко виражена зона гіперкальцинації між дентинними трубочками. Характерно підвищення мікротвердості дентину приблизно на 15 %. Діагностичні заходи включають як основні, так і додаткові методики (у тому числі індексна оцінка та фарбування).

Клінічні прояви

У процесі клінічного огляду виявляються численні стабільні плями або смуги на різних поверхнях усіх зубів, для елементів ураження характерна відсутність чітких меж, симетричність розташування, переважно поблизу від ріжучого краю та жувальної поверхні. У межах плями або смуги емаль втрачає прозорість, набуває матовості, колір ураження варіює від жовтого до коричневого відтінку, найінтенсивніше забарвлення спостерігається в центрі ураження. При більш важких ступенях захворювання визначаються точкові ерозії, які можуть зливатися в більш великі ділянки. Виявляється поєднання ерозій з плямистістю різних фрагментів емалі. Порушення структури емалі встановлюються на емалі, яка змінює свій колір на білуватий або жовто-коричневий.

Якщо провести зондування ураженої ділянки, меловидні ерозії мають підриті краї, а дно їх шорстке, але щільне, пофарбоване в коричневий або жовтуватий відтінок.

Для флюорозу не характерне змінення чутливості дентину, даний показник знаходиться в межах норми. При спробі провести фарбування, осередки залишаються без змін, не піддаються впливу барвників.

Малюнок 4. Питна вода – основне джерело фтору.

Прийнято виділяти наступні клінічні форми ендемічної крапчастості:

• штрихова,
• плямиста,
• мелоподібно-крапчаста,
• ерозійна,
• деструктивна.

Ступінь вираженості та інтенсивність флюорозу знаходиться у прямій пропорційній залежності від концентрації та кількості проникаючих у організм сполук фтору, а також тривалості цього впливу.

Щоб оцінити ступінь тяжкості ураження емалі при флюорозі та площу поширення патологічного процесу, застосовується індекс Dean, який був представлений у 1942 році.

Важливо проводити диференціальну діагностику флюорозу з наступними захворюваннями:

• гіпоплазія емалі,
• початковий карієс,
• недосконалий спадковий амелогенез.

Окремі форми флюорозу проблематично відрізнити від неендемічної крапчастості емалі, у такій ситуації необхідно уточнити вміст іонів фтору у місцевій питній воді. Якщо обстеженню підлягають приїжджі пацієнти, необхідно ретельно збирати анамнестичні дані.

Принципи терапії

При флюорозі лікування виключно носить симптоматичний характер, оскільки ураження зубів відбувається у період розвитку. Сукупність лікувальних заходів визначається ступенем патологічного процесу, терапія включає техніки корекції порушень забарвлення, ремінералізуючу терапію.

Принципи профілактики

В основі принципів профілактики флюорозу лежить виключення надмірного надходження сполук фтору в організм людини. Основна роль у профілактиці для осередків ендемічної крапчастості належить заміні місцевої питної води або її дефторуванню (центральне або індивідуальне).

Насамкінець важливо зазначити, що заходи з фторпрофілактики каріозних уражень з використанням додаткових джерел фторидів (мінеральна вода, таблетки, розчини) повинні проводитися виключно за рекомендаціями та під безпосереднім контролем лікаря.

Малюнок 5. Ремінералізуюча терапія.

Раніше були запропоновані методи профілактики флюорозу, які включали прийом вітамінів та препаратів кальцію, але переконливі підтвердження ефективності даних заходів відсутні. У деяких країнах практикували вивіз дітей під час канікул із осередків ендемічного флюорозу, споживання в їжу привізних продуктів, але ці методи показали свою малу ефективність, але варто відзначити, що вони сприяли зменшенню тяжкості уражень.

Більше актуальної інформації про фторпрофілактику на вебінарі Карієсологія: діагностика, оцінка ризику, неінвазивне та мінімально-інвазивне лікування в дитячій стоматології.