Системи фіксації бюгельного протеза

Більша частина студентів та пацієнтів, почувши словосполучення бюгельний протез у першу чергу уявляють знімну металеву «деталь» з пластмасовими зубами та штучною ясною, яка досить міцно утримується на зубах за допомогою кламерної системи фіксації бюгельного протеза.

Детальніше про різні види фіксації знімних протезів на онлайн-курсі Знімне протезування з використанням Exocad: балкові, гвинтові та телескопічні конструкції.

До кожного пункту з даного представлення можна знайти альтернативу: каркас може бути не металевий, зуби не акрилові та ясна не пластмасова, але в даному випадку нас цікавить момент, пов'язаний з кламерами, оскільки вони мають деяку кількість альтернатив, які досить часто виявляються на голову вище як у функціональному, так і в естетичному плані порівняно з цими самими кламерами. Отже, серед систем фіксації бюгельного протеза виділяють наступні:

• кламмерна система;
• замкові кріплення (аттачменти);
• телескопічна система;
• балкова система, або система Румпеля-Шредера-Дольдера;
• магнітна система.

І системи, відмінні від кламмерної, надають досить значущі та важливі альтернативи, у показаних клінічних ситуаціях перевершуючи за якістю першу. Так, кламмери є найпопулярнішою системою фіксації, що обумовлено поєднанням їх відносно низької ціни, порівняльної легкості виготовлення та дуже навіть прийнятним функціональним результатом. І коли вже вони займають таке важливе положення в бюгельному протезуванні, то з них і почнемо.

Кламмерна система — Бюгельний протез на кламмерах

Кламмерна система – найбільш поширена система для фіксації та стабілізації бюгельного протеза. У бюгельному протезі кламмер опорно-утримуючий, а це означає, що зуб не лише служить для утримання протеза від зміщення, але також сприймає частину жувального навантаження, що припадає на протез.

Множинність видів кламмерів призвела до необхідності їх систематизації, тому в першій половині минулого століття в США була розроблена кламмерна система Нея, яка об'єднала 5 видів кламмерів.

Кламмерна система Нея

I тип кламмера – кламмер Аккера

На кламмері Аккера найзручніше розглянути пристрій та виконувану від цього функцію кламмерів загалом.

У кламмері виділяють три частини:

• плече, що прилягає до зуба та виконує опорно-утримуючу функцію;
• оклюзійну накладку, яка розташовується на оклюзійній поверхні зуба та передає частину жувального тиску на опорний зуб;
• тіло — ділянка, в якій зустрічаються плече та оклюзійна накладка кламмера;
• відросток, що з'єднує кламмер з каркасом бюгельного протеза.

Анатомічна форма зубів передбачає наявність екватора, який за необхідності також можна відтворити протезуванням. Екватор ділить зуб на дві частини: придесневу, розташовану між краєм ясен і екватором зуба, яка також називається ретенційною або утримуючою, і опорну, розташовану вище екватора до оклюзійної поверхні зуба. Як ми пам'ятаємо, плече кламера в пластинковому протезі розташовувалося під екватором зуба, тому кламер виконував лише утримуючу функцію (знаходячись в утримуючій зоні), а ось кламер в бюгелі влаштований складніше.

Плече кламера «обіймає» зуб, розташовуючись одночасно в утримуючій (утримуюча частина плеча) і опорній зонах (стабілізуюча частина плеча), від чого виконує опорно-утримуючу функцію і називається відповідно. Утримуюча частина плеча не здатна передавати жувальний тиск на опорний зуб, тому бере участь лише в ретенції протеза і протидіє зміщенню протеза в оклюзійному напрямку. Стабілізуюча частина плеча «лягає» на поверхню зуба, не дає просідати протезу в напрямку ясен.

Завдяки пружним властивостям плече кламера здатне долаючи перешкоду у вигляді екватора потрапляти в утримувальну зону. Але іноді цієї пружності стає недостатньо, тому на допомогу приходить другий тип кламера.

II тип кламера – кламер Роша

На відміну від кламера Аккера, плече в кламері Роша, відходячи від тіла, спрямовується спочатку до ясен, де після напівкруглого вигину рухається в напрямку ретенційної зони і в ній закінчується Т-подібним розгалуженням. Така форма плеча робить його довшим, а внаслідок цього менш жорстким, ніж плече в кламері Аккера. Така форма дозволяє досягти розташування утримувальної частини плеча в зубі з малою площею ретенційної зони, або в зубах, коли близьке розташування екватора до оклюзійної поверхні не залишає місця для стабілізуючої частини кламера Аккера. Також, кламер Роша більш естетичний, порівняно з попереднім, оскільки більша частина плеча переміщена з поверхні зуба.

Але кламер Роуча також не позбавлений недоліків. Таким є слабка стабілізуюча дія, зумовлена слабким охопленням опорної частини зуба та менш жорсткими плечима, що частково компенсується більшою площею оклюзійної накладки. Виражені кісткові виступи можуть заважати плечу кламера, що знаходиться над яснами, а менша його жорсткість може призвести до його вигину при необережному поводженні з протезом.

III тип кламера – комбінований кламер Аккера та Роуча

При вираженому нахилі зуба можна спостерігати, що одна поверхня (звернена в бік нахилу) більш придатна для кламера Роуча, оскільки нахил робить екватор ще більш вираженим, а інша поверхня сприяє розміщенню кламера Аккера. Сильно виражений екватор з боку кламера Роуча надає йому ще більше утримуючих властивостей. З боку кламера Аккера, навпаки, екватор наближається до ясен, що збільшує площу опорної зони та ступінь відповідної дії кламера. Таким чином, недолік або опорної, або утримуючої функції компенсується, роблячи таку конструкцію кламера найбільш сприятливою при вираженому нахилі жувальних зубів.

IV тип кламмера – кламмер задньої дії

При втраті молярів премоляри, що використовуються як опорні зуби, піддаються великому навантаженню, тому збільшується ймовірність їх вивиху. Однак конструкція кламмера задньої дії дозволяє перерозподілити прикладені сили, головним чином у мезіальну зону оклюзійної поверхні коронки. У такому випадку зуб не буде вивихатися з лунки, а навпаки просуватиметься в лунку шляхом, що наближений до поздовжньої осі зуба.

Конструкція, яка дозволяє забезпечити таке прикладення сил, представляє собою одне плече, що починається від тіла і охоплює оральну, мезіальну та вестибулярну поверхні коронки при розташуванні оклюзійної накладки з мезіального боку оклюзійної поверхні зуба. З орального боку плече не перетинає екватор зуба, тому в даному місці служить як стабілізуюча частина плеча. Ретенційною ж служить та частина плеча, яка з вестибулярного боку розташована під межовою лінією і перешкоджає зміщенню протеза в оклюзійному напрямку.

З такої конструкції випливає, що стабілізуюча частина плеча значно переважає за протяжністю над ретенційною, через що слідує, що стабілізація протезу буде ослаблена. Тому така конструкція кламера знайшла своє застосування на премолярах з наступним кінцевим дефектом на нижній щелепі, де утримання протезу має не таку важливу роль, як на верхній щелепі.

V тип кламера – кільцевий кламер

Кільцевий кламер призначений для окремостоячих молярів, може мати одну або дві оклюзійні накладки і має конструкційні особливості для молярів верхньої або нижньої щелепи.

Будь-які окремостоячі зуби, що використовуються як опора, мають підвищений і цілком реальний ризик бути вивихнутими, через що важливо правильно розподілити на них навантаження для мінімізації переважання навантаження з одного боку, і, внаслідок цього, появи загрози вивиху. Таке можна досягнути шляхом розподілу ділянок прикладання сил по периметру зуба за рахунок одного охоплюючого плеча та двох оклюзійних накладок — мезіальної та дистальної.

Цей кламер починається плечем з боку дефекту, а ось подальший хід плеча різний, залежно від належності моляра до верхньої або нижньої щелеп. Моляри верхньої щелепи мають більш виражений нахил у вестибулярний бік, тобто дивергують, у той час як молярам нижньої щелепи властиво конвергувати, тобто мати язичний нахил. Внаслідок цього існує зв'язок нахилу з розташуванням ретенційної та стабілізуючої частин плеча, аналогічно розглянутому вище комбінованому кламеру Аккера і Роуча. На молярах верхньої щелепи стабілізуюча частина плеча розташовується на небній поверхні, охоплює апроксимальну поверхню, де може мати «виріст» у вигляді оклюзійної накладки і переходить у ретенційну частину плеча з вестибулярного боку. Кламер на моляри нижньої щелепи має протилежну конструкцію – починається стабілізуючою частиною на вестибулярній поверхні і закінчується ретенційною на язичній.

Система Нея не охоплює всі типи кламерів. Існує чимало модифікацій кламерів і з системи Нея, і зовсім інших конструкцій, однак за допомогою опису саме системи Нея складається уявлення про суть кламерів загалом.

Замкові кріплення — Бюгельний протез на атачментах

Окрім кламерів, здатністю утримувати зуб і передавати на нього жувальний тиск володіють замкові з'єднання, або атачменти. Незважаючи на труднощі, які можуть виникнути при використанні атачментів у конструкції бюгельних протезів, вони є відмінною заміною, а досить часто є елементом вибору, враховуючи їх позитивні сторони.

Отже, атачменти являють собою невеликі замкові кріплення, з'єднання яких забезпечується за допомогою матриці з одного боку та відповідної патриці з іншого. Тут і криється перша відмінність атачментів – вони можуть бути внутрішньозубними, коли замкові кріплення з'єднуються всередині об'єму зуба, або зовнішньозубними, коли елементи з'єднуються поза зубом.

Внутрішньозубне з'єднання більш фізіологічне стосовно періодонту зуба, оскільки вивихова сила мінімальна, однак виготовлення такої конструкції вимагає більшого об'єму препарування твердих тканин зуба, а іноді й депульпування зуба. У разі необхідності депульпування стосовно зуба, а точніше його пульпи, більш фізіологічним буде замкове з'єднання зовнішньозубне, однак точки прикладання сил знаходяться на більшій відстані від продольної осі зуба, через що вивихові сили більші, порівняно з першим варіантом. Зовнішньозубне з'єднання сприятливо позначиться на цілісності зуба через збереження контрфорсів, що захищають зуб від перелому та внутрішнього перерозподілу тиску, однак вивиховий момент поступово неблагополучно буде впливати на періодонт опорного зуба.

Іншою відмінністю замкових кріплень є їхня рухливість, різні ступені якої використовуються при різній топографії дефектів та стані періодонта опорних зубів. Наприклад, при дефектах I та II класу за Кеннеді (двосторонні та односторонні кінцеві відповідно) або при побоюваннях прогресування деструктивних змін у періодонті виправдано застосування рухомих замкових з'єднань: ротаційних або шарнірних. При включених дефектах (III та IV класи за Кеннеді) та міцному періодонті опорних зубів застосовують нерухомі замкові з'єднання.

Серед позитивних якостей атачментів важливе значення має їхня непомітність, а внаслідок цього і естетичність протезів у порожнині рота. Замкові кріплення дозволяють віднести бюгельні протези до напівфізіологічних через те, що частина жувального тиску передається на періодонт опорних зубів і роблять вони це успішно. Крім того, замкове кріплення як інженерна конструкція більш складна, оскільки вимагає препарування зубів, а іноді й значного. Також вони вибагливі як до клінічної висоти коронок, так і до щічно-язикових їх розмірів, через що застосування атачментів може бути обмеженим при стертості зубів та зниженні висоти коронки менше 5-6 мм і в передній групі зубів, де щічно-язикові розміри менші, ніж такі у жувальних зубів.

Як сказано вище, застосування замкових кріплень вимагає препарування опорних зубів, і мінусом є не тільки сам факт пошкодження твердих тканин зуба, але й подальше покриття їх спеціальними коронками, що є додатковою витратою для пацієнта, враховуючи, що й коронки мають бути естетичними, аби не втратити одну з переваг конструкції бюгельного протеза з застосуванням замкових кріплень – їхнього зовнішнього вигляду.

Телескопічна система фіксації бюгельних протезів — Телескопічний бюгельний протез

Застосування телескопічних коронок, а відповідно і телескопічна фіксація бюгельних протезів є у своєму роді різновидністю замкових кріплень, однак значно перевищує другу за функціональними якостями.

Суть телескопічної коронки полягає в тому, що це подвійна коронка, де первинна коронка незнімна і безпосередньо покриває зуб, а вторинна жорстко з'єднана з каркасом бюгельного протеза і виконує як опорно-утримувальну функцію, так і відновлює естетичний та функціональний недолік, якщо такі були.

В основі високих функціональних якостей лежить висока ступінь відповідності первинної та вторинної коронок одна одній, що досягається завдяки технологіям високоточного прецизійного лиття. Після препарування опорних зубів, зняття відбитків та відправлення їх у лабораторію, зубний технік моделює первинні коронки на опорних зубах, при цьому досягаючи максимально можливої паралельності стінок, оскільки цей момент легше відтворити в умовах лабораторії та моделі в руках, ніж у обмежених умовах порожнини рота. Первинні коронки крім відмінного прилягання до зуба та відтворення паралельності стінок мають бути ідеально відполіровані, для подальшого високоточного моделювання внутрішньої поверхні вторинних коронок. Внутрішня, прилягаюча до первинної, поверхня вторинної коронки моделюється за допомогою моделювальної пластмаси для усунення спотворень, які могли б виникнути при використанні воску, застосовуваного для моделювання решти частини коронки або її каркасу для подальшого естетичного облицювання пластмасою або керамікою.

Наступний етап може йти вже в різних напрямках. Один із них – це окреме моделювання та відливання вторинної коронки з подальшим її жорстким з'єднанням з каркасом бюгельного протеза. При такому з'єднанні є ймовірність зміщення коронки, що безсумнівно зменшить усі ті позитивні її якості, які досягалися точним моделюванням та прецизійним литтям. Щоб уникнути цього, існує другий варіант, коли коронка та каркас з'єднуються ще будучи смодельованими, а в подальшому відливаються разом.

В принципі, недоліки телескопів аналогічні таким у атачменів: необхідність препарування зубів з можливим депульпіруванням та підвищення вартості протеза. Однак такий тип ретенційних елементів має неоспоримі переваги перед атачментами, що полягають у максимальних серед усіх ретенційних елементів опорно-утримувальних властивостях, а також високих естетичних якостях.

Балкова система фіксації

За замковими кріпленнями та телескопічною фіксацією продовжує ідеологію матрично-патричної конструкції балкова система фіксації, або система Румпеля-Шредера-Дольдера. Цього разу в якості патриці виступає балка, що простягається над альвеолярним відростком від коронкової частини одного зуба до іншого, а відповідна матриця знаходиться на внутрішній поверхні знімного протезу.

Важливий плюс «балки» в тому, що вона є постійною шиною, через що зв'язує залишені зуби, що знаходяться в різних сегментах зубного ряду, підвищує їх стійкість і дає їм можливість сприймати більший тиск, а також створює умови для надійної фіксації протезу на цій самій «балці».

Розмістити балку можна практично в будь-якому місці, звичайно ж крім діагонального положення. У такому випадку вона може бути фронтальною, сагітальною, фронтосагітальною або арковою, при об'єднанні всіх трьох відділів зубного ряду. За формою вона також може відрізнятися і бути в поперечному перерізі еліпсоїдною, прямокутною або, наприклад, грушоподібною. Найбільш функціонально прийнятною і довговічною виявиться аркова, однак не завжди спостерігається клінічна картина, коли положення опорних зубів дозволяє зв'язати їх зі створенням великої за протяжністю «балки», але і така балка вимагає міцного періодонта цих зубів, а також більшої їх кількості. В той же час близько розташовані зуби нелогічно об'єднувати «балкою», тоді як телескопічна фіксація стане кращою альтернативою.

Безсумнівно, така система не завжди може бути застосована, досить громіздка, складна у виготовленні та неблагополучно відбивається на вартості протеза, але за наявності показань для неї вона напевно буде найкращим варіантом, оскільки найбільш обережно ставитиметься до періодонту залишених зубів, разом з тим забезпечуючи надійну фіксацію та високі функціональні якості.

Магнітна система фіксації

Технічну частину нескладно зрозуміти, як діє магнітна система фіксації. А ця технічна частина досить проста – полюси з протилежними зарядами притягуються, полюси з однаковими зарядами відштовхуються.

У будь-якому знімному протезуванні необхідно, щоб протез притягувався до тканин протезного ложа, а відповідно відштовхувався від протилежного боку, у ролі якого може виступати протез з другої щелепи.

Для того, щоб протез притягувався до тканин протезного ложа один полюс з певним зарядом необхідно помістити під ці тканини, що виконується хірургічно вживленням магнітних імплантатів, а полюс з протилежним зарядом повинен знайти своє місце в самому протезі.

Але також однойменно заряджені полюси можна застосувати як систему фіксації. У такому випадку магніти з однаковим зарядом поміщаються в обидва знімні протези для обох щелеп. В результаті відштовхування їх один від одного сприятиме притисканню і від цього кращому утриманню обох протезів на тканинах протезного ложа.

Про особливості планування балкових конструкцій на вебінарі Лабораторні етапи виготовлення знімних протезів.