Технологія CAD/CAM для відновлення зубів нижньої щелепи

Цей випадок демонструє, як технологія CAD/CAM використовувалася для відновлення належної функції та покращення естетики зубів нижньої щелепи. Первісний план лікування передбачав встановлення імплантатів, що заміщують нижні праві моляри. Однак він був змінений через брак простору. Система комп'ютерного проектування використовувалася для цифрового створення та виготовлення підтримуваних імплантатом/абатментами літій-дисилікатних коронок та гвинтових гібридних абатментів літій-дисилікатних коронок за один візит.

Детальніше про техніку автоматизованого дизайн-фрезерування (CAD/CAM) на онлайн-курсі Керамічні вкладки. Повний посібник.

Предопераційна діагностика та стратегія планування допомогли досягти передбачуваного результату за один візит у пацієнтки, яка приїхала за допомогою за кілька сотень кілометрів. До її візиту та лікування вивчення її стоматологічних карт дозволило виявити наявність мінімального міжоклюзійного простору, тому було розроблено наступний план лікування: два підтримуваних імплантатами гібридних абатмента/коронки з гвинтовою фіксацією. Під час цифрового сканування стало очевидним, що необхідний альтернативний, більш повний план лікування для забезпечення результату за один візит. Команда з трьох стоматологів, які займалися плануванням лікування, ще один стоматолог, відповідальний за цифрове забезпечення процесу, а також спеціаліст зі стоматології Patterson, відповідальний за цифровий дизайн і лабораторну підтримку, працювали разом. Була збільшена висота прикусу, і з'явилося необхідне простір для відновлення зуба 22.

Огляд клінічного випадку

59-річна пацієнтка проїхала 500 кілометрів, щоб отримати консультацію стоматолога та необхідне лікування. У 2012 році було відновлено її верхній зубний ряд. Пацієнтка була протезована тимчасовим гвинтом на імплантатах №№ 30 і 31 (5.0 NobelReplace Select ™, Nobel Biocare, nobelbiocare.com). Враховуючи, що пацієнтка жила далеко, було вирішено використовувати цифрове сканування та фрезерування для створення реставрацій на імплантати №№ 30 і 31 за один візит.

Рентгенограми (малюнок 2) та електронні листи від її постійного стоматолога викликали занепокоєння відсутністю адекватного міжоклюзійного простору для остаточних реставрацій. Через обмежений простір планувалися гібридні абатменти/коронки з гвинтовою фіксацією.

Діагностика

Історія хвороби

Пацієнтка — соматично здорова 59-річна жінка, у 2011 році терміново проведена операція з заміни тазостегнового суглоба. Постійно приймаються препарати левотироксину натрію та естрадіол. Є системне захворювання у легкій формі без функціонального обмеження (гіпотиреоз).

Стан порожнини рота

Пацієнтку влаштовував стан порожнини рота, вона лікувалася у одного спеціаліста протягом останніх 4 років. Спостерігалася невелика рецесія ясен, поганий сімейний пародонтологічний анамнез. У пацієнтки часто застрягала їжа між зубами і були випадки сколу зубів. Вона помітила, що передні зуби стали коротшими і сильно зносилися за останні 5 років. Вона часто користувалася жувальною гумкою і носила нічну капу більше 6 років тому, тому що її стоматолог вважав, що у неї бруксизм. Вона була задоволена своєю посмішкою після відновлення верхніх зубів у 2012 році і була стурбована лише темним відтінком нижніх зубів та коронок. Однак усунення цього недоліку не було її невідкладним пріоритетом.

Діагностика, оцінка ризику та прогноз

Пародонт: відзначалася загальна горизонтальна резорбція менше 3 мм, за винятком зубів №№ 14 і 15, в області яких вона становила 5мм.

Ризик: середній

Прогноз: загалом сприятливий

Біомеханіка:

За винятком зубів №№ 23-26, всі інші зуби були раніше лікувані. Втрата зубів, за винятком третіх молярів і перших премолярів, була викликана біомеханічними причинами. Верхній зубний ряд відновлено у 2012 році. Реставрації зубів № 18, 22 і 29 були дефектними, а зубів №№ 25 і 27 — сумнівними. Ерозія зуба № 24.

Ризик: високий

Прогноз: Поганий для зубів № 14, 15, 18, 22, 27 і 29. Сприятливий для зубів №№ 23-26.

Функціонально: за словами пацієнтки, нижні передні зуби зносилися за останні 5 років, але фотографія 2008 року показала мінімальні зміни. Передбачалося, що втрата тканин на зубах №№ 23-27 була викликана ерозією та фізіологічним зносом. Тимчасова реставрація на імплантатах № 30 і 31 була тонкою; інформація про початковий дизайн та межі реставрації відсутня. Пацієнтка не повідомила про будь-які труднощі при жуванні та не мала дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Рухи СНЩС у повному обсязі, негативні функціональні проби.

Ризик: низький

Прогноз: загалом сприятливий

План лікування

План лікування полягав у тому, щоб видалити тимчасові реставрації на імплантатах №№ 30 і 31, а потім смоделювати та виготовити дві реставрації. Якщо буде необхідно, буде змінена висота прикусу.

Якщо знадобиться зміна висоти прикусу, потрібні будуть фрезеровані порцелянові коронки e.max® (Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com) для імплантатів №№ 18-20 та зубів №№ 22 і 29, виготовлені за допомогою технології CAD/CAM. Для ефективного робочого процесу імплантати №№ 18-20 будуть відновлені першими, тому що для завершення цих реставрацій знадобиться менше часу, ніж для гібридних коронок з абатментами на імплантатах № 30 і 31 з гвинтовою фіксацією.

Послідовність лікування

Етап 1

Лікування розпочалося з проведення передопераційних фотографій та клінічного обстеження. Після видалення нижньої правої тимчасової конструкції та розміщення ScanPosts (Dentsply Sirona, sironausa.com) і ScanBodies (Dentsply Sirona), було отримано цифрове зображення обох зубних рядів та здійснено реєстрацію прикусу. За допомогою автоматизованого проектування CEREC ™ (Dentsply Sirona) було відшкодовано недолік простору. Були смодельовані гібридні опорні коронки з поточною висотою прикусу. Було прийнято рішення збільшити площу за рахунок збільшення висоти прикусу, використовуючи переглянутий план лікування. Потім попередня конструкція була закручена назад на імплантати № 30 і 31, щоб запобігти руйнуванню тканин під час лікування.

Етап 2

Другий етап у створенні цементованих коронок з абатментами на імплантатах для зубів №№ 18-20. Існуючі коронки були видалені, і тканини були відсунуті ретракційною ниткою для кращого доступу. CEREC Omnicam (Dentsply Sirona) використовувався для отримання цифрових зображень верхніх і нижніх лівих квадрантів та для реєстрації прикусу.

Коронки були виготовлені за допомогою блоку CEREC та коронок e.max, подрібнених за допомогою CEREC MC XL (Dentsply Sirona) на фрезерному верстаті за допомогою технології CAD/CAM. Були випробувані подрібнені коронки у некристалізованому стані; контакти та оклюзія перевірялись та коригувались за потребою. Коронкам надали необхідний рельєф поверхні для відповідності існуючим реставраціям з подальшим нанесенням суцільного шару глазурі та кристалізацією в печі Programat (Ivoclar Vivadent). 15-хвилинне випалювання дозволяє отримати правильний відтінок і значно збільшує міцність на згин реставрації до 400 МПа, що більш ніж у 2,5 рази перевищує показники порівняно з іншою керамікою.

Після 5 хвилин охолодження коронки очищають паром; підганяють, оцінюють функцію та естетику і цементують на існуючі імплантати за допомогою Premier® Implant Cement ™ (Premier, premusa.com), забезпечуючи можливість повторного використання. З лівого боку була встановлена ​​правильна, стабільна оклюзія при правильній висоті прикусу.

Етап 3

Етап 3 включав у себе гібридні опорні коронки на імплантатах №30 і 31 з гвинтовим кріпленням з коронкою e.max на зубі № 29. Тимчасова реставрація на імплантатах № 30 і 31 була видалена, отриманий відбиток для отримання якісних остаточних реставрацій. В імплантати були поміщені два ScanPosts. Відповідний ScanBody розташовувався над ScanPost.

Аналогічно лівій стороні було отримано цифрове зображення верхнього та нижнього правого квадранта та проведено реєстрацію прикусу. Реставрації E.max для № 29-31 були виготовлені за допомогою технології CAD/CAM.

Оклюзія була перевірена для підтвердження двосторонніх, одночасних, повноцінних контактів.

Етап 4

Заключний етап – проведено заміну дефектної коронки на зуб № 22.

Була виконана остаточна оцінка оклюзії. Стабільна оклюзія була підтверджена за допомогою тонкого артикуляційного паперу. Пацієнт сидів під кутом 45 градусів. Були зроблені невеликі корекції, відполірована кераміка. Після припинення дії анестетика пацієнтка відчула, що може повноцінно кусати та жувати. Пацієнтка задоволена результатами лікування як функціонально, так і естетично.

Функціональний та естетичний результат

На будь-якому етапі роботи стоматолог має бути готовим змінити план лікування, щоб уникнути розчарування пацієнта. Комбінуючи раціональні принципи діагностики та планування лікування з автоматизованою технологією виробництва, може бути розроблений системний робочий процес, що забезпечує передбачуваний та успішний результат. У цьому випадку результат перевершив очікування як пацієнта, так і лікаря. За один візит оклюзійні взаємовідносини були відновлені. Отримано функціональний та естетичний результат. Загальне лікування зайняло близько 6 годин. З моменту лікування минуло 19 місяців, результат стабільний.

Детальніше про дану тему на вебінарі Комбіноване використання CAD/CAM-технологій та ручних технік нанесення керамічних мас.
http://aegisdentalnetwork.com/