Основи адгезивної стоматології

Адгезивна стоматологія є базою, яка послужила передумовою фундаментальних перетворень у естетичній стоматології – концепції адгезії прямих композитних реставрацій, у протезуванні – протоколів фіксації керамічних виробів.

Про переваги адгезивної реставрації на вебінарі Адгезивна стоматологія: біологічний підхід до лікування зубів та збереження вітальності пульпи.

Однак залишився цілий комплекс невирішених проблем в адгезивній стоматології:

• адгезія до цементу кореня та склерозованому дентину композиційних матеріалів,
• чутливість до вологи адгезивних систем,
• просторова стабільність на тлі наявності дентинної рідини, яка переміщується у системі дентинних канальців,
• неможливість відновити пародонтальне прикріплення до дефекту, сформованого в результаті каріозного процесу на корені зуба.

Вміння стоматолога обрати необхідну для конкретного клінічного випадку адгезивну систему підтверджує його фундаментальні знання, мінімізує можливі помилки, які можуть виникати під час лікування.

Рисунок 1. Представники адгезивних систем.

Адгезивні системи

Адгезивна стоматологія є фундаментом мінімально-інвазивної терапії твердих тканин зуба.

Згадаймо, що таке адгезивна система. Це кілька розчинів, сукупність яких сприяє формуванню на межі неоднорідних структур (тканина зуба/композит) міжмолекулярної взаємодії, що забезпечує мікромеханічне з'єднання цих структур. Модифікація останніх поколінь адгезивних систем сприяла спрощенню процедури адгезії, забезпечуючи об'єднання всіх компонентів системи в одному флаконі, – «all-in-one». Але, незважаючи на численні переваги даного рішення, не у всіх клінічних ситуаціях використання такої сучасної адгезивної системи буде правильним вибором.

Універсальність – це основна характеристика адгезивної системи, до якої прагнуть на сьогоднішній день фахівці при розробці найновіших представників адгезивів.

Послідовність етапів адгезивної підготовки:

• протравлювання поверхні тканин зуба;
• внесення праймера;
• внесення адгезиву.

Типи протравлювання

В результаті препарування емалеві призми піддаються розрізанню у кількох площинах: вертикально і трансверзально.

Виділяють наступні типи протравлювання:

1. Центральний тип, у процесі якого переважно розчиняються емалеві призми у центральних своїх відділах: кислота розчиняє ядро призм, але при цьому зберігається оболонка.
2. Периферійний тип, він характеризується руйнуванням під впливом кислоти оболонки емалевих призм, тоді як ядро залишається. По периферії емалевих призм спостерігаються крайові щілини різного розміру та напрямку, виникають вони головним чином у головних відділах призм.
3. Малоретенційний тип характеризується дією кислоти на ділянки, вільні від емалевих призм.

Малюнок 2. Тотальне травлення емалі.

Характеристика протравлених поверхонь

Поверхня емалі після травлення стає пористою, її кристалічна структура розпушується, мікроскопічно емаль набуває гранульований вигляд.

Зазвичай можна зустріти ділянки емалі, які позбавлені призм, тільки в нещодавно прорізаних зубах, або в пришийкових областях зубів у літніх пацієнтів. В середньому протяжність ділянок емалі, вільної від емалевих призм, становить приблизно 10-30 мм.

Поверхня дентину після травлення включає численні відкриті дентинні канальці, це пов'язано з розчиненням втратившого мінералізацію дентину, зникненням під впливом кислоти «змазаного» шару. Останній представляє собою ділянку на дентинній поверхні, що утворюється внаслідок препарування, включаючи в свою структуру денатуровані волокна колагену, зламані фрагменти дентинних трубочок, кристали гідроксиапатиту, компоненти слини, бактеріальну флору.

Малюнок 3. Гелі для травлення.

Товщина змащеного шару досягає порядку 5-10 мкм. Для адекватного травлення дентину достатньо 10-20 секундної експозиції травильного агента, рН якого становить 0,5-1,5. Низьке значення рН застосовуваного складу забезпечує формування стійкої сили зв'язку завдяки виникненню гібридного
шару високої щільності.

Демінералізація інтра- та перитубулярного дентину створює передумови для того, щоб дентинні канальці розширювались, кристали гідроксиапатиту розчинялись на глибину до 30 мкм, формувались кратероподібні ділянки демінералізації, що містять відростки одонтобластів, непокриті волокна колагену. Дентинна рідина в природних умовах служить для утримання мережі волокон колагену, вона займає всі вільні простори між волокнами, формує мікроскопічний рельєф дентину.

Техніки протравлювання

Виділяють наступні техніки протравлювання тканин зуба:

• тотальне протравлювання;
• селективне протравлювання;
• застосування самопротравлюючого адгезиву.

Фундаментальні концепції, що отримали поширення в стоматології:

• «вологого» бондингу – це тотальне травлення,
• «сухого» бондингу – це самотравлення або техніка селективного травлення.

Перша передбачає повне звільнення поверхні емалі від води, але дентин важливо зберегти вологим, блискучим і сяючим, щоб не допустити колапсу волокон колагену.

Малюнок 3. Селективне травлення.

Друга передбачає повне позбавлення поверхні та емалі, і дентину від вологи. Додатково поверхню дентину обробляють зволожувачами, які наповнюють вологою та фіксують мережу волокон колагену.

Техніка тотального травлення

Це техніка, що включає лише один етап: травильний агент наноситься на всі поверхні емалі та дентину, відбувається тотальне видалення «змазаного» шару, а в поверхневих шарах дентину – демінералізація.

Техніка селективного травлення

Включає кілька етапів:

• спочатку травильним агентом обробляється поверхня емалі, він витримується деякий час і змивається водяним спреєм;
• далі наноситься праймер, до складу якого входить травильний агент або самотравильний адгезив.

У процесі цієї техніки «розмазаний» шар модифікується, перетворюється в гібридний шар, не відбувається колапсу волокон колагену та руху під впливом дентинної рідини відростків одонтобластів усередині дентинних канальців. Дентинні трубочки закупорюються гібридним шаром, що дозволяє нівелювати ступінь постопераційної чутливості. Використання додатково фосфорної кислоти для травлення до внесення універсального адгезиву значно підвищує зв'язок адгезиву з емаллю зуба, але на дентині такого ефекту не спостерігається.

Техніка «all-in-one» 

Передбачає застосування самопротравлюючого адгезиву в один етап, це рідина, що включає молекули протравлюючого агента, гідрофобний і гідрофільний компоненти, яка забезпечує модифікацію «розмазаного» шару.

Праймер, нанесений на дентинну поверхню, забезпечує зволоження зіяючих дентинних канальців, позбавляє від надлишку вологи. Мономер HEMA – складовий компонент праймера, допомагає гідрофобним молекулам адгезиву проникати в мережу колагенових волокон, повторно її розкриває та розширює, підвищує міцність та область зчеплення з адгезивом.

HEMA у зволожувачах дентину зустрічається у комплексі з речовинами, які сприяють стабілізації волокон колагену (саліцилати, глутаральдегід).

Адгезив забезпечує заповнення міжфібрилярних порожнин, утворених внаслідок розкриття мережі волокон колагену. Інкапсуляція останніх відбувається в результаті розчинення або перетворення змазаного шару, це викликає формування гібридного шару, представленого адгезивом, кристалами гідроксиапатиту, колагеном, який виконує функцію ізолюючої прокладки, не допускаючи центробіжного переміщення в дентинних канальцях дентинної рідини, що забезпечує зниження ступеня післяопераційної чутливості.

Малюнок 5. Внесення адгезиву.

Універсальна адгезивна система у переважній більшості клінічних ситуацій є найкращим вибором, спрощуючи роботу стоматолога, дозволяє гарантувати довготривалу адгезію композитної реставрації протягом тривалого періоду часу в умовах ротової порожнини.

Характеристики систем, що використовуються в техніці тотального травлення, істотно відрізняються від властивостей самопротравлювальних систем. Кожна з систем має свої позитивні та негативні якості, що важливо при оцінці показань для їх використання.

Детальніше про дану тему на вебінарі Сучасний підхід в адгезивній ортопедичній стоматології.