Функціональна діагностика ВНЧС. Помилки та їх вирішення

Ми завжди відчували підвищений інтерес до роботи з індивідуальними параметрами артикуляції нижньої щелепи. Якщо задуматися, що відображають траєкторії рухів н/щ? Вони є результатом роботи не тільки скронево-нижньощелепних суглобів (голівок н/щ і менісків), але й м'язової системи, зв'язок та зубних рядів.

Про діагностику внутрішніх порушень ВНЧС за допомогою МРТ на вебінарі Діагностичні алгоритми МРТ ВНЧС.

Здійснюючи ортодонтичне, ортопедичне та терапевтичне лікування, лікар змінює та створює нові параметри для артикуляції н/щ або намагається зберегти попередні. Те, наскільки нові умови будуть функціональними для роботи вищеописаного комплексу анатомічних структур, покаже час. У цій статті ми хотіли б поговорити про основні етапи, які є невід'ємною складовою при первинній функціональній діагностиці ВНЧС, та обладнанні, яке необхідне для діагностики.

Умовно, роботу лікаря з використанням додаткового обладнання можна поділити на роботу в реальному та віртуальному просторах. Єдиним критерієм успішного результату роботи в цих двох форматах є правильність використання обладнання, розуміння його технічних можливостей та точність його програмування.

I етап: перенесення положення в/ч в артикулятор з використанням середньоанатомічних лицьових дуг, можливі проблеми та їх рішення

Середньоанатомічні та анатомічні лицьові дуги використовуються для перенесення гіпсової моделі в/ч в артикулятор. Те, наскільки правильно лицьова дуга розташована на голові пацієнта, впливає на подальшу діагностику та результат лікування. Існує два види середньоанатомічних лицьових дуг: орієнтовані на голові пацієнта за шкірними орієнтирами відносно Камперської або Франкфуртської площини (малюнок 1).

Малюнок 1. Розташування лицьової дуги Arcus (Kavo).

Не в усіх клінічних випадках шкірні орієнтири співпадають з кістковими, в подальшому це може призводити до помилок при гіпсуванні моделі в/ч. Принципом роботи з такою дугою є обов'язкове дотримання паралельності між розташованою на голові пацієнта лицьовою дугою та Камперівською площиною, утвореною за шкірними орієнтирами.

Що робити, якщо шкірні орієнтири не співпадають з кістковими?

Проводити рентгенологічне дослідження голови з рентгеноконтрастними шкірними точками вищезазначеної площини для більш детального аналізу. Клінічно така методика стає складною, не в усіх клініках можна провести таке рентгенологічне дослідження. Якщо цим параметром знехтувати, це може призвести до зміни нахилу моделі в сагітальній площині (малюнок 2).

Малюнок 2. Поворот моделі в/ч у сагітальній проекції за або проти годинникової стрілки.

Що робити, якщо Камперівська площина не паралельна протезній?

Малюнок 3. КТ голови. Аналіз орієнтації площин.

А чому площини мають бути паралельними (малюнок 3)? Якщо в артикуляторі модель в/ч розташована піднятою в області різців у сагітальній проекції, але при цьому лицьова дуга орієнтована відносно кісткових орієнтирів Камперівської площини правильно, це не буде вважатися помилкою.
Помилки, що виникають при використанні середньоанатомічних лицьових дуг, можуть виникати у сагітальній проекції (нахил моделі в/ч вперед-назад), у фронтальній площині (нахил моделі в/ч вправо або вліво), у горизонтальній площині (поворот моделі, малюнок 4).

Малюнок 4. Можливі переміщення моделі в/ч в артикуляторі.

Однією з найсерйозніших помилок є неможливість контролювати відстань від в/ч до суглобових голівок (малюнок 5).

Малюнок 5. Гіпсування моделі в/ч в артикуляторі з використанням обличчевої дуги. Відсутність контролю співвідношення моделі та суглобових механізмів артикулятора.

Ця похибка пов'язана з тим, що на прикусній вилці з реєстратором немає орієнтира для різців в/ч, тому відстань від моделі до суглобів не зафіксовано. Відомо, що для нормального функціонування гіпсових моделей в артикуляторі при врахуванні усереднених параметрів, мають враховуватися дані трикутника Бонвіля (відстань від різців н/ч до суглобових механізмів артикулятора). Але оскільки використання лицьової дуги передбачає перенесення моделі в/ч, необхідно в першу чергу дотримуватися індивідуальної відстані від різців в/ч до суглобових механізмів.

Таким чином, при використанні середньоанатомічних лицьових дуг існують похибки, які можливо або неможливо виправити. Це пов'язано з недоробками у будові самих дуг.

Рішення проблем, що виникають при застосуванні середньоанатомічних лицьових дуг

Для вирішення проблем, що виникають при застосуванні середньоанатомічних лицьових дуг, нами була розроблена методика перенесення моделі в/ч в артикулятор і додаткове обладнання – центральний маркер і стійка (малюнок 6).

Малюнок 6. Стійка для гіпсування та центральний маркер (Prosystom).

Центральний маркер складається з вилки та контролера. Для контролю розташування моделі в/ч на маркері є позначка для різців. При використанні центрального маркера ми відмовилися від будь-яких шкірних орієнтирів з метою мінімізації помилок (малюнок 7).

Малюнок 7. Розташування центрального маркера при реєстрації положення протезної площини.

Після визначення індивідуального положення протезної площини контролер видає дані для налаштування стійки за індивідуальними параметрами (малюнок 8).

Малюнок 8. Гіпсування моделі в/ч з використанням стійки в артикуляторі Protar.

Для того, щоб врахувати всі індивідуальні параметри при гіпсуванні, ми користуємося додатковим модулем КТ (малюнок 9).

Малюнок 9. Модуль КТ для гіпсування (Prosystom).

Даний модуль дозволяє виміряти індивідуальну відстань від різців верхньої щелепи до суглобових голівок для подальшого перенесення в артикулятор. У даній методиці використовується 3 орієнтири: міжрізцева точка в області ріжучого краю центральних зубів в/ч і точки в області суглобових голівок. Примітка: необґрунтовано ставити орієнтир шарнірної осі, користуючись тільки КТ, це продиктовано серйозними відмінностями у будові суглобових голівок н/ч людини та артикулятора (малюнок 10).

Малюнок 10. Порівняльний аналіз будови анатомії голівок н/ч та суглобових голівок нижньої рами артикулятора.

Тому точку в області суглобів ми ставимо на вершині суглобів. Визначення точки на суглобових механізмах артикулятора також не викликає складнощів. Після того, як моделі правильно загіпсовані в артикуляторі з урахуванням індивідуальних параметрів, можна перейти до його налаштування.

II етап: Програмування артикулятора за індивідуальними параметрами, застосування електронних систем запису артикуляції н/ч, помилки, що виникають при застосуванні електронних аксіографів

Друга частина статті присвячена програмуванню артикуляторів: ми розкриємо деякі невирішені проблеми при використанні електронних аксіографів, оскільки ці системи є найбільш точними. Залишається відкритим питання, що стосується дорожнечі електронних аксіографів. Дане обладнання є другорядним при роботі і потрібне лише для запису траєкторій руху н/ч та їхніх цифрових значень. Електронні системи реєстрації представлені на ринку давно, але досі вони не є особливо затребуваними. Чому? Висока ціна, нестача доступної інформації для лікарів, помилки при їх використанні у складних клінічних випадках, деякі апарати мають досить складну будову. 

Електронні системи запису при правильному використанні є єдиним обладнанням, що дозволяє:

• зареєструвати будь-які траєкторії руху н/ч;
• отримати індивідуальні дані для програмування артикуляторів;
• отримати тривимірне зображення артикуляції н/ч;
• працювати у віртуальному просторі з індивідуальними параметрами;
• отримати дані для аналізу динамічної оклюзії з використанням віртуальних моделей;
• використання даних цих апаратів дозволяє проводити динамічне спостереження пацієнтів при тривалому лікуванні.

Механічні, електронні та віртуальні артикулятори є в цьому списку основним обладнанням, оскільки з їх застосуванням виготовляються конструкції. А аксіографи є допоміжним обладнанням, необхідним для налаштування артикуляторів.

Найбільш поширеними електронними системами є ультразвукові. У цих систем є слабкі сторони.

Будова параокклюзійної вилки для фіксації ультразвукового датчика (малюнок 11).

Малюнок 11. Розташування параоклюзійної вилки на зубному ряду н/ч.

Глибоке різцеве перекриття слугує відносною протипоказанням до проведення точної реєстрації артикуляції н/ч. Також при низькій клінічній висоті коронкової частини зубів н/ч, при патологічній стираємості фронтальної групи зубів н/ч вилка може перешкоджати звичному змиканню зубних рядів. Ми вважаємо це серйозним недоліком, особливо при діагностиці пацієнтів з дисфункціями ВНЧС, оскільки це призводить до розмикання зубних рядів: контакт залишається, в основному, між різцями в/ч і параоклюзійною вилкою, що в свою чергу може призводити до неконтрольованому зсуву н/ч.

У такому випадку, зареєструвати траєкторії руху н/ч можливо, але практично буде неможливо визначити, де знаходилися суглоби на початку траєкторій (малюнок 12). Артикуляційний аналіз для отримання цифрових даних при програмуванні артикулятора за індивідуальними параметрами буде безглуздим, оскільки класичні траєкторії з участю зубних рядів будуть змінені.

Малюнок 12. Траєкторії рухів н/ч: відкривання-закривання та латеротрузія.

Отримання різних траєкторій у одного пацієнта при кількох дослідженнях з часовим інтервалом.
Спочатку аксіограф фіксується на голові пацієнта, проводиться запис траєкторії (наприклад, відкривання-закривання рота), а далі на екрані відображаються траєкторії (малюнок 13).

Малюнок 13. Траєкторії відкривання-закривання рота.

У подальшому аксіограф повністю знімається з голови пацієнта і таке ж дослідження проводиться через 15 хвилин. Але при наступному дослідженні були отримані інші траєкторії (малюнок 14).

Які дані з цих досліджень є правильними?

Малюнок 14. Траєкторії, зареєстровані через 15 хв. Відкривання-закривання рота.

Також провели реєстрацію рухів н/ч з урахуванням зубних напрямних для отримання цифрових значень кутів і отримали різні дані (малюнок 15).

За якими даними програмувати артикулятор?

Малюнок 15. Різні дані для програмування артикулятора.

Дані помилки виникають, насамперед, через різниці у фіксації ультразвукового аксіографа на голові пацієнта при вищеописаних вимірюваннях. Щоб частково вирішити ці проблеми, необхідно зберігати реєстрат, отриманий вилкою з зубного ряду в/ч, і не змінювати розташування параокклюзійної вилки при дослідженнях з тимчасовими проміжками.

Рішення проблем, що виникають при електронній аксіографії

Основним результатом наших досліджень стало створення більш точного та доступного апарату для реєстрації рухів н/ч і коригування самої методики проведення електронної аксіографії (мал. 16). Ми розробили апарат Dentograf (Prosystom).

Малюнок 16. Оптичний апарат для реєстрації артикуляції н/ч Dentograf (Prosystom).

Сьогодні Dentogaf є найкомпактнішим і простим у використанні апаратом для реєстрації траєкторій. Це оптичний апарат, який у своїй роботі використовує лише одну камеру.

Враховуючи вищеописані проблеми, що виникають із кріпленням датчика на н/ч, ми спроектували спеціальні маркери, що дозволяють проводити дослідження практично при будь-якій патології зубних рядів. Тепер глибоке різцеве перекриття не є перешкодою для досліджень (малюнок 17).

Малюнок 17. Розташування параокклюзійної вилки та бічних маркерів апарату Dentograf.

Один центральний датчик, який служить для визначення індивідуального положення протезної площини, два бічні (малюнок 18). Один бічний маркер кріпиться до зуба в/ч, інший до зуба н/ч. У даній методиці ми повністю відмовилися від застосування середньоанатомічних лицьових дуг і тим самим значно підвищили точність діагностики.

Малюнок 18. Комплект датчиків апарату Dentograf.

З'явилася можливість без будь-яких проблем проводити дослідження у пацієнтів, які проходять ортодонтичне лікування з застосуванням брекет-систем (малюнок 19).

Малюнок 19. Розташування бічних датчиків у пацієнтів з брекет-системою на зубах.

Всі вищеописані методики та обладнання компанії Prosystom дозволяють проводити прецизійну діагностику та планувати лікування в реальному просторі.

III етап: Використання віртуального артикулятора при первинній функціональній діагностиці (робота з віртуальними моделями)

Наступне важливе завдання, яке ми намагалися вирішити – застосування наших можливостей у віртуальному просторі, а саме робота з віртуальними моделями.

Що нового з'явилося з появою віртуальних артикуляторів?

Механічний артикулятор дозволяє відтворити 3 траєкторії: протрузію, латеротрузію вправо та вліво.
Віртуальний артикулятор дозволяє відтворити 3 траєкторії: протрузію, латеротрузію вправо та вліво.
Віртуальні артикулятори є повним подобою механічних, змінилося лише простір – реальне на віртуальне.

Наскільки необхідні наявні віртуальні артикулятори, якщо функціональні можливості їх обмежені?

Наприклад, чому відсутня можливість у віртуальному просторі відтворювати будь-які траєкторії та що цьому заважає?

Цьому заважають наявні на сьогоднішній день у програмному забезпеченні віртуальні артикулятори, а точніше їхній внутрішній устрій (рисунок 20).

Рисунок 20. Віртуальний артикулятор.

Рішення проблем, що виникають при застосуванні віртуальних артикуляторів.
Для роботи у віртуальному просторі, враховуючи індивідуальні параметри пацієнта, необхідні: комп'ютерна томографія, віртуальні моделі, траєкторії руху та правильна орієнтація віртуальної моделі в/ч і н/ч.

Якщо спробувати виключити артикулятор при роботі у віртуальному просторі, то з'являються нові перспективні можливості:

• Індивідуальне співвідношення віртуальних моделей та суглобів н/ч. Для цього потрібно використовувати КТ голови пацієнта та віртуальні моделі. З'єднати КТ та моделі на сьогоднішній день не представляє великих складнощів (рисунок 21).

Рисунок 21. Об'єднання КТ та віртуальних моделей.

• Відтворення будь-яких траєкторій артикуляції н/ч за допомогою віртуальних моделей (рисунок 22). Для цього ми використовуємо апарат Dentograf.

Малюнок 22. Траєкторії руху н/ч та віртуальні моделі.

• Орієнтація моделей у віртуальному просторі. Застосування центрального маркера дозволяє розмістити модель н/ч у віртуальному просторі так само, як у пацієнта (малюнок 23).

Малюнок 23. Застосування центрального маркера для позиціонування моделей у віртуальному просторі.

Проведення функціональної діагностики ВНЧС (Висновок)

Нами розроблена комплексна методика та нове обладнання при проведенні первинної функціональної діагностики ВНЧС. Дане обладнання є універсальним для роботи в реальному та віртуальному просторах з мінімальними похибками.

Детальніше про діагностику уражень ВНЧС на вебінарі Рентгенологічне дослідження ВНЧС. Продвинутий рівень.

http://stomanet.ru/