Планування ендодонтичного лікування
Машинний переклад
Оригінальна стаття написана мовою RU (посилання для прочитання) .
Планування лікування в ендодонтії - це ключовий момент, що вимагає від стоматолога індивідуального підходу у кожній клінічній ситуації. Фахівцю необхідно об'єктивно оцінити стан зуба, врахувати думку пацієнта щодо обраного методу терапії, спрогнозувати ефективність лікування.
Про використання рентгенографії при ендодонтичному лікуванні на вебінарі Цифрова ендодонтія: використання КЛКТ у консервативній та хірургічній ендодонтії .
Стандарт якості ендодонтичного лікування
Сучасний стандарт базується на принципах:
Безболісність маніпуляцій для пацієнта.
Суворе дотримання алгоритмів асептики та антисептики.
Проходження, механічна та медикаментозна обробка кореневого каналу, а далі його обтурація повинні бути виконані протягом усього каналу.
Очищення, механічна та медикаментозна обробка проводяться в обов'язковому порядку, незалежно від встановленого діагнозу: пульпіт, періодонтит.
Під час препарування каналу останній необхідно розширити на два чи більше номери, апікальну третину — до № 25.
Обтурація кореневого каналу здійснюється філером та герметиком.
Пломбувальний матеріал у каналі повинен щільно, без пір, заповнити просвіт каналу протягом усього до самої фізіологічної верхівки.
Малюнок 1. Ендодонтичне лікування зуба.
Планування ендодонтичного лікування
На початковому етапі стоматологу необхідно встановити діагноз, його постановка проводиться на підставі не лише основних методів лікування, а й додаткових обстежень. До останніх належать:
рентгенологічне дослідження;
електроодонтодіагностика;
термопроба.
Рентгенологічне дослідження
Незважаючи на те, що рентгендіагностика є додатковою методикою, її проведення є обов'язковим у процесі ендолікування. Алгоритм ендодонтичного лікування передбачає виконання не менше чотирьох рентгенограм у процесі лікування:
діагностична;
для обчислення робочої довжини каналу;
для оцінки якості обтурації, заповнення всієї мережі каналів пломбувальним матеріалом;
для контролю віддалених результатів лікування проводиться в найближчі півроку/рік.
Рисунок 2. Рентгенографія в ендодонтії.
При необхідності можна виконувати додатковий рентгенологічний контроль, наприклад, на етапі встановлення основного штифта.
Читання рентгенограми можна умовно розділити об'єктивне та суб'єктивне.
Констатація, або об'єктивна частина, включає виявлення ознак затемнення або просвітлення при описі анатомічних структур зуба і прилеглих тканин (коронкова частина, система коренів і каналів, включаючи зону фуркації, область періапікальних тканин; цілісність кортикальної пластинки; стан і структуру кістки).
Інтерпретація, або суб'єктивна частина, передбачає співвідношення даних клінічного огляду (об'єктивних та суб'єктивних) з результатами проведеної рентгенографії.
У процесі ендодонтичного лікування еталонна методика рентгенографії – це довгофокусна рентгенографія, проте найчастіше застосовується внутрішньоротова контактна рентгенографія.
В основі методики довгофокусної рентгенографії лежить істотне віддалення від об'єкта променевої трубки, що цікавиться. Кут розсіювання при цьому рентгенівського променя мінімальний (промінь падає паралельно), це дозволяє практично виключити спотворення, принаймні, значно їх мінімізувати. На сьогоднішній день цей різновид рентгенологічного дослідження проводиться за допомогою позиціонерів, у яких рентгенівська плівка та променева трубка розташовані перпендикулярно один одному.
У процесі планування ендолікування перспективною методикою рентгенографії вважається дентальна комп'ютерна томографія. Порівняно з ортопантомографією вона має такі незаперечні переваги:
Отримане зображення відрізняється високою інформативністю (число та конфігурація кореневих каналів, локалізація апікального отвору, анатомічна будова мережі основного та додаткових каналів, дельтоподібні відгалуження, наявність патологічних ознак запалення в періапікальних тканинах, якість та щільність обтурації просвіту каналів).
Дозволяє максимально достовірно провести обчислення розмірів тих чи інших анатомічних структур.
Дає можливість фахівцеві оцінити будь-який об'єкт щелепно-лицьової зони в межах будь-якого зрізу.
Малюнок 3. Комп'ютерна томографія у стоматології.
Варто згадати, що дана методика діагностики має деякі недоліки:
відносно висока вартість;
у порівнянні з ортопантомографією має деяке збільшення дози променевого навантаження.
Термопроба
Виявлення чутливості зуба до деяких подразників (температурних та електричних) допомагає також оцінити стан пульпи, її життєздатність. Але дані тести не дозволяють достовірно диференціювати інтактну пульпу від запального процесу незворотного або оборотного. Це пов'язано з тим чинником, що ділянки неушкодженої нервової тканини можуть зберігатися навіть за вираженому некрозі.
Іноді сенсорні тести демонструють позитивний результат навіть на тлі деструктивних змін кісткової тканини в периапікальній ділянці. Але незважаючи на всі ці нюанси, дані тести широко використовуються для виявлення життєздатності пульпи, тому вони отримали назву тестів вітальності.
Малюнок 4. Вода використовується для холодового тесту.
Холодовий тест вважається найінформативнішим. Техніка його виконання передбачає використання додаткових засобів, це можуть бути: кубики льоду, сухий лід, хлоретил, фриген.
За даними проведених досліджень, аплікація холоду протягом чотирьох секунд зменшує температуру тканин до 25–30 °С, що провокує розвиток больової реакції. Температура пульпи падає лише на 0,2 °С.
Лід має температуру близько 0 °С, фриген, який випускається у вигляді спрею, на ватяній кульці наносять на пришийкову область — до –40 °С, сухий лід — до –70 °С. Використання сухого льоду під час проведення холодового тіста має певну перевагу. За рахунок шару пари, який вивільняється від цієї речовини при температурі вище 0 °С, даний тест не надає негативного впливу на сам зуб і навколишні тканини. Тріщини на емалі не з'являються навіть якщо вплив сухого льоду буде тривалим, близько декількох хвилин.
Чутливість на гаряче тканин зуба оцінюють, застосовуючи нагріту гуттаперчу (не штифти пломбувальні, а спеціальні палички з високою температурою плавлення) або нагрітий віск.
Варто згадати, що встановлення чутливості зуба до холоду за допомогою струменя води або повітря з пістолета не є інформативною методикою.
Найбільш чутлива частина зуба для оцінки реакції на холодовий подразник – це пришийкова область зуба. Тут товщина шару твердих тканин є найменшою, тому ймовірність об'єктивної реакції у відповідь пульпи на температурний подразник максимальна.
Електроодонтодіагностика
ЕОД - це оцінка електрозбудливості пульпи, в основі якої лежить унікальна здатність твердих тканин до провідності. Апарат створює серію імпульсів напруги, які налаштовані на опір тканин зуба. Тут, як і при термопробі, диференціальна діагностика є складною. ЕОД дозволяє достовірно встановити вітальність зуба.
Малюнок 5. Апарат ЕОД.
Провести диференціальну діагностику різних форм пульпітів не вдасться за допомогою ЕОД. Для більшої інформативності використовують порівняльна оцінка електрозбудливості пульпи кількох сусідніх зубів.
ЕОД частіше застосовується, щоб оцінити динаміку запальних явищ у пульпі, наприклад, вітальність пульпи після перенесеного травматичного впливу.
Чинники, що призводять до викривлення результатів ЕОД:
дія анестезії;
прийом пацієнтом деяких препаратів: анальгетики, транквілізатори; шкідливі звички: алкоголь, наркотики;
незакінчене формування кореня, патологічна його резорбція;
перенесена травма;
велика каріозна порожнина чи об'ємна реставрація;
неадекватна взаємодія з емаллю (пломбувальний матеріал);
дегенеративні явища у пульпі, петрифікати;
неадекватна реакція пацієнта на больовий подразник (діти, хворі, які страждають на психічні порушення);
некроз пульпи, при якому в різних каналах пульпа може бути вітальною і немає (на різних горбах визначаються різні значення);
зуб знаходиться під металевою чи керамічною коронкою.
Важливо також згадати, що електроодонтодіагностика протипоказана пацієнтам, які мають штучні водії ритму.
На підставі встановленого діагнозу, враховуючи загальний стан пацієнта, матеріально-технічне обладнання кабінету, лікар обирає методику ендодонтичного лікування.
Докладніше про прогноз ефективності ендодонтичного лікування на вебінарі Успіх в ендодонтії: прогнозування .