Етіологія та патогенез пульпіту
Машинний переклад
Оригінальна стаття написана мовою RU (посилання для прочитання) .
Пульпа зуба є скупченням сполучної тканини, пухкої, з великою кількістю волокон, кровоносних судин і нервів, яка заповнює простір порожнини зуба.
Причини, що сприяють розвитку запалення пульпи, можуть бути такі:
травма,
бактеріальна інвазія,
хімічна дія,
ятрогенний фактор,
дентиклі,
ідіопатична причина.
Детально про лікування пульпітів тимчасових зубів на вебінарі. Лікування пульпи молочних зубів. Коли? Як?
Бактеріальна інвазія
Запальна реакція пульпи зуба – результат впливу мікроорганізмів, і навіть продуктів їх метаболізму.
Бактеріальні агенти, які переважно викликають пульпіт:
перше місце займають стрептококи, їх висівається переважна більшість;
інші гнійні коки,
фузоспірохети,
грампозитивні палички,
гриби.
Найчастіше шлях патогенна мікрофлора проникає до тканин пульпарної камери ортоградно, з боку каріозної порожнини зуба. Але не варто виключати й інший шлях проникнення – ретроградний, з боку пародонту.
Мал. 1. Пульпа зуба.
Чинники, що сприяють ретроградному проникненню інфекції:
загострення хвороби пародонту,
внаслідок клаптевої операції,
при остеомієліті,
як ускладнення капіляротоксикозу.
Травма як етіологічний фактор пульпіту
Запальне ураження тканини пульпи зуба може розвинутися внаслідок гострої чи хронічної травми.
Гостра травма, здатна викликати пульпіт:
переломи чи тріщини коронки чи кореня зуба,
підвивих зуба,
повний вивих,
вертикальний перелом зуба.
Внаслідок гострої травми відбувається розтин порожнини зуба, а далі інфікування тканин пульпи патогенною мікрофлорою з боку ротової порожнини.
Етіологічні фактори, здатні призвести до хронічного запалення пульпи:
патологічна стирання,
шкідливі звички,
професійні шкідливості,
бруксизм.
Хімічний вплив
Речовини, що мають токсичний вплив на пульпу зуба:
реставраційні матеріали,
матеріали для прокладок,
протравлюючі агенти,
спирти, феноли, ефір.
Ятрогенний фактор
Виконання ряду стоматологічних маніпуляцій може стати причиною розвитку запальної реакції у відповідь пульпи зуба. На різних етапах лікування лікар-стоматолог може припуститися помилок, які послужать ятрогенним етіологічним фактором розвитку пульпіту.
Помилки на етапі препарування
надмірний тиск на тканини, що препаруються,
відсутність адекватного повітряно-водяного охолодження,
активне препарування без уривчастості,
недотримання рекомендованого режиму препарування на різних етапах.
Мал. 2. Судинно-нервовий пучок.
Помилки на етапі роботи з реставраційним матеріалом
пересушування дентину чи недостатнє висушування;
занадто довга експозиція протравлюючого агента при тотальному травленні,
неякісне крайове прилягання реставрації.
На етапі лікування захворювань пародонту, проведення оперативного втручання на тканинах пародонту, може статися пошкодження судин, що йдуть до пульпи, що спровокує розвиток ретроградного пульпіту.
Створення надмірного тиску на зуби в ході ортодонтичного лікування викликає появу зовнішньої резорбції кореня, а як наслідок – ушкодження пульпи.
Помилки в процесі ортопедичного лікування, що викликають розвиток запалення пульпи
препарування під коронку без урахування топографії пульпарної камери та зон безпеки,
надлишкова конвергенція стінок зуба в процесі препарування під різні ортопедичні конструкції,
планування конструкції без урахування вікових особливостей пацієнта,
лікування без накладання тимчасових коронок
Ідіопатичні пульпіти
Запальні явища в пульпі можуть розвиватися з невстановлених, ідіопатичних причин. Так деякі клініцисти спостерігали пульпітний біль при оперізуючому лишаї у пацієнта. Також досі не з'ясовано причину виникнення внутрішньої гранульоми.
Патогенез пульпіту
У тканинах пульпи в результаті впливу пошкоджуючого фактора запускається ряд судинно-тканинних реакцій у відповідь:
біохімічних,
структурних,
гістохімічних.
Виразність цих реакцій визначається захисними силами організму та станом його нервової системи.
Запальна відповідь, незалежно від етіологічного фактора, включає наступні стадії: альтерація, ексудація, проліферація.
Мал. 3. Передумова розвитку пульпіту.
Перша стадія альтерації
Наростання фагоцитарної активності моноцитів та поліморфно-ядерних нейтрофілів.
Викид медіаторів запалення.
Кисень в активних формах накопичується у тканинах.
Значення рН зміщується у бік кислого середовища, що викликає руйнування клітинних структур.
Гідролітичні ферменти, вивільняючись, руйнують білкові субстрати.
Іони калію, що вивільняються внаслідок пошкодження клітин пульпи, змінюють електролітний баланс, порушують тонус нервової системи, призводять до наростання гіперемії.
У процесі гострого запалення активність ферментів у пульпі зуба збільшується.
Активність ферментів при хронічному запаленні різко падає, що свідчить про уповільнення метаболічних процесів у пульпі.
Друга стадія ексудації
Це судинна реакція у відповідь тканин пульпи, яка переважно виражена в коронковій її ділянці. Надлишок медіаторів запалення обумовлює рефлекторний спазм мікросудин, але це явище носить короткочасний характер, що швидко змінюється розширенням артеріол і капілярів. Струм крові та лімфи уповільнюється, збільшується проникність судин, відбувається вихід у тканини пульпи клітин крові та частини плазми. Так формується ексудат.
Третя стадія проліферації
Ця стадія запальної реакції спрямована на порятунок пошкоджених тканин пульпи, найбільша інтенсивність процесів спостерігається у кореневій ділянці. У пульпі видозмінюється клітинний склад, відбувається гіаліноз волокон колагену, активний поділ клітин центрального шару, фіброз кореневої пульпи.
У пульпі відзначаються тонкі волокна сполучної тканини, велика кількість розширених тонкостінних капілярів, коренева пульпа з бідним складом клітин, дистрофією волокон колагену.
Дентіклі
Збірний термін «дегенерація пульпи» включає такі утворення, звапнілі структури, які можуть зустрічатися в тканинах пульпи:
дентиклі,
пульпарне каміння,
кальцифікати.
Дентиклі є доброякісні утворення, які розміщені в пульпарній камері, для них характерне постійне збільшення в розмірах.
Мал. 4. Інтактна пульпа.
Високоорганізовані, їх ще називають істинними, дентиклі оточені край одонтобластами, мають дентинні канальці. Будова їх і з таким здорового дентину.
Хибні дентиклі за частотою є більш поширеними. Вони являють собою конгломерат обвапненого матеріалу, що не має у своєму складі дентинних трубочок.
Дентикль може розташовуватися вільно (вільнолежачий), він повністю оточений тканинами пульпи, може бути прикріплений до стінки – пристінковий, а може бути занурений у дентин – інтерстиціальний.
Дентіклі бувають настільки великими, що повністю облітерують кореневі канали та порожнину зуба.
Петрифікати - це зони звапніння, які зустрічаються найчастіше в корені зуба, вони розташовуються по периферії судин і нервів.
Причини появи кальцифікатів пульпи
Спадкова.
Фізична та хімічна дія: надмірне навантаження у вигляді травматичної оклюзії або функціональна бездіяльність у разі ретенції, клиноподібні дефекти, препарування під ортопедичну конструкцію, металевої пломби.
Травма – забій, вивих, перелом, надлишкове ортодонтичне навантаження.
Порушення метаболізму.
Вік.
Петрифікати та дентиклі зустрічаються у тканинах пульпи у пацієнтів будь-якого віку, незалежно від щелепної приналежності зуба, у постійних та тимчасових зубах, навіть у інтактних зубах зі здоровим періодонтом.
Незважаючи на те, що поширеність ураження зубів дентиклями становить близько 40-50%, клінічних проявів у пацієнтів немає.
У поодиноких випадках петрифікати та дентиклі викликають нападоподібні інтенсивні болі, у такій ситуації пацієнту буде поставлений діагноз конкрементозний пульпіт, який підтверджується рентгенологічним дослідженням.
На рентгенівському знімку дентиклі на тлі пульпарної камери або кореневого каналу виглядають як області інтенсивної тіні, що мають округлі, витягнуті або неправильні контури.
Мал. 5. Поздовжній зріз зуба.
Петрифікати, які мають меншу щільність і ступінь звапніння, на знімку не візуалізуються.
Лікар-стоматолог, виконуючи ендодонтичне лікування зуба з дентиклями та петрифікатами, повинен брати до уваги такі фактори:
Девіталізація таких зубів мало ефективна, внаслідок механічної перешкоди по дорозі девитализирующего препарату.
Застосування місцевих анестетиків часто є неефективним.
Атипова локалізація порожнини зуба та усть каналів.
Більш докладної актуальної інформації на тему на вебінарі Збереження пульпи: науково обґрунтований підхід .