Міждисциплінарний підхід до діагностики та лікування шилопід'язикового синдрому. Перший досвід
Машинний переклад
Оригінальна стаття написана мовою RU (посилання для прочитання) .
З метою вдосконалення методів діагностики, диференціальної діагностики та хірургічного лікування шилопід'язикового синдрому проведено аналіз літературних даних, ретроспективний аналіз рентгенологічних даних, впроваджено в клінічну практику алгоритм обстеження та мінімально інвазивний метод хірургічного лікування цього захворювання.
Актуальність
Складнощі в діагностиці шилопід'язикового синдрому зумовлені відсутністю характерних скарг та патогномонічних клінічних ознак, тому, як правило, діагноз ставиться методом виключення неврологічної, оториноларингологічної та стоматологічної патологій. Синдром завдає страждань хворим, знижує якість життя, порушує працездатність. Необхідність вдосконалення медичної допомоги хворим шилопід'язиковим синдромом визначає соціальну значущість та актуальність проблеми діагностики та лікування цього захворювання. Наявність клініко-рентгенологічних даних на користь встановлення цього діагнозу є показанням для проведення хірургічного лікування синдрому — резекції шилоподібного відростка та обізвествленої шилопід'язикової зв'язки. Було запропоновано різні варіанти хірургічних доступів для виконання резекції шилоподібного відростка: розріз у піднижньощелепній області; розріз, що окаймовує кут нижньої щелепи; розріз у волосяній частині потиличної області; внутрішньоротовий розріз в області крилощелепної складки та передньої небної дужки; розріз в області мигдаликової ямки з одномоментною тонзилектомією. З метою зниження травматичності та досягнення найкращого косметичного результату при проведенні подібних операцій використовується ендоскопічне обладнання. Мінімізувати операційну травму та тривалість операції також дозволяє застосування хірургічного навігаційного обладнання.
Мета
Удосконалення методів діагностики та хірургічного лікування шилопід'язикового синдрому.
Матеріали та методи дослідження
З 2017 по 2019 рр. 100 пацієнтів віком 48,4±19,5 років (50 чоловіків і 50 жінок) пройшли обстеження та лікування на базі клініки щелепно-лицевої хірургії Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І.П.Павлова у зв'язку з наявністю скарг, характерних для шилопід'язикового синдрому. Діагностичний алгоритм обстеження включав у себе: опитування, об'єктивний огляд щелепно-лицевого хірурга, виконання мультиспіральної комп'ютерної томографії щелепно-лицевої області та шийного відділу хребта, консультації лікаря-невролога та лікаря-оториноларинголога.
Критеріями включення в дослідження пацієнтів були:
скарги на постійну біль ниючого характеру в глибокій області обличчя та верхній частині передньої і бічної областей шиї;
пацієнти жіночої та чоловічої статі віком від 18 до 80 років.
Нативне КТ-дослідження було виконано з використанням 16-зрізового комп'ютерного томографа Optima 540 CT (General Electric) за стандартним протоколом з товщиною зрізу та кроком 5 мм, подальшою реконструкцією по 1,25 мм в середостінних і кісткових вікнах для виключення запальних, травматичних і деструктивних змін кісток щелепно-лицевої області та шийного відділу хребта, утворень м'яких тканин щелепно-лицевої області та шиї. Оцінка отриманих рентгенологічних даних проводилася з побудовою мультипланарних і об'ємних реконструкцій. Вимірювання довжини шилоподібних відростків проводилося справа (ПШО) і зліва (ЛШО) на мультипланарних реконструкціях за даними КТ (рис. 1, 2).
Також оцінювалися відстані між верхівками та основами шилоподібних відростків, передніми та медіальними кутами відхилення шилоподібних відростків на об'ємних реконструкціях за даними КТ. Пацієнти були розділені на групи за довжиною шилоподібних відростків (до 31 мм і від 31 мм і більше), чоловіків та жінок (рис. 2, табл. 1, 2).
Додатково оцінювалися такі параметри, як наявність або відсутність обізвествлень у шилопід'язикових зв'язках (ОШС), подовження малих ріжків під'язикової кістки (МРПК), наявність або відсутність повних і неповних аномалій Кіммерле (табл. 2).
Діагноз “шилопід'язиковий синдром” був підтверджений у 6 пацієнтів, які були прооперовані в клініці щелепно-лицевої хірургії ПСПбГМУ ім. акад. І.П.Павлова з використанням ендоскопічно асистованого хірургічного доступу. Перед оперативним втручанням усім пацієнтам була виконана МСКТ черепа і шийного відділу хребта за протоколом обстеження в обсязі від верхівки свода черепа до яремної вирізки груднини без зміни кута нахилу центру Гентрі, призначеного для подальшого суміщення з хірургічною навігаційною станцією.
Методика проведення операції: лінійний розріз був виконаний у волосистій частині потиличної області, після розсічення шкіри та підшкірної жирової клітковини в рані були візуалізовані пучки волокон грудино-ключично-сосцевидної м'язи, далі під контролем жорсткого ендоскопа була виконана диссекція, і грудино-ключично-сосцевидна м'яз за допомогою ретрактора була піднята вгору. Виявлено і піднято вгору заднє черевце двобрюшної м'язи. Також для більш точної орієнтації в рані була використана електромагнітна навігаційна станція. Потім була розсічена шилоглоткова фасція, виявлений, скелетований і резецований шилоподібний відросток.
Результати дослідження
В результаті опитування та об'єктивного огляду були виявлені наступні симптоми, що зустрічаються при шилопід'язиковому синдромі: скарги на постійну біль ниючого характеру в глибокій області обличчя та верхньому відділі бічної області шиї (у всіх пацієнтів — 100%), з іррадіацією в корінь язика та глотку (17%), в область вуха (11%), в скронево-нижньощелепний суглоб (66%). Нерідко відзначається іррадіація болю в скроневу, щічну, піднижньощелепну область (41%). У деяких пацієнтів виникає біль в зубах нижньої та верхньої щелеп (3%). У всіх пацієнтів інтенсивність болю посилювалася при широкому відкриванні рота, розмові, ковтанні, поворотах та нахилах голови. Також пацієнти пред'являли скарги на наявність стороннього тіла в глотці (39%). Описані вище клінічні прояви мали односторонній характер у всіх звернувшихся пацієнтів. Частота зустрічальності пацієнтів з шилопід'язиковим синдромом в обстеженій популяції склала 6%.
Подовження шилоподібних відростків спостерігалося в 45% випадків, з них 27% — у чоловіків і 18% — у жінок, в переважній більшості випадків справа.
В групі пацієнтів з довжиною шилоподібних відростків 31 мм і більше визначалася значна кореляція таких параметрів, як довжина шилоподібного відростка і відстань між верхівками шилоподібних відростків (Ro= -0,45; р<0,0001), довжина шилоподібного відростка і відстань між основами шилоподібних відростків (Ro=0,28; р=0,0124), довжина шилоподібного відростка і медіальний кут відхилення (МКВ) шилоподібного відростка (Ro= -0,365; р=0,0011), відстань між верхівками шилоподібних відростків і медіальний кут відхилення шилоподібного відростка (Ro=0,52675; р<0,0001), відстань між основами і верхівками шилоподібних відростків (Ro=0,32; р=0,0042). Чіткої кореляції параметрів з переднім кутом відхилення шилоподібного відростка (ПКВ) виявлено не було (табл. 4).
В групі пацієнтів з довжиною шилоподібних відростків менше 31 мм визначалася висока кореляція зі статистичною значущістю між такими параметрами, як довжина шилоподібного відростка та відстань між верхівками шилоподібних відростків (Ro= -0,419; р<0,0001), відстань між верхівками та відстань між основами шилоподібних відростків (Ro=0,604; р<0,0001), визначалася слабка, але статистично значима кореляція між довжиною шилоподібних відростків та переднім кутом відхилення шилоподібного відростка (Ro= -0,2063; р=0,0221), відстанню між верхівками шилоподібних відростків та переднім кутом відхилення шилоподібного відростка (Ro=0,1987; р=0,0276), відстанню між основами шилоподібних відростків та медіальним кутом відхилення шилоподібного відростка (Ro= -0,34; р=0,0001).
В групі обстежених жінок визначалася висока кореляція зі статистичною значущістю між довжиною шилоподібних відростків та відстанню між верхівками шилоподібних відростків (Ro= -0,6019; р<0,0001), значима кореляція між довжиною шилоподібних відростків та медіальним кутом відхилення шилоподібного відростка (Ro= -0,31; р=0,0016), відстанню між основами та верхівками шилоподібних відростків (Ro=0,47; р<0,0001), відстанню між верхівками шилоподібних відростків та медіальним кутом відхилення шилоподібного відростка (Ro=0,33; р=0,0008), а також відстанню між основами шилоподібних відростків та медіальним кутом відхилення шилоподібного відростка (Ro= -0,247; р=0,0132).
В групі чоловіків визначалася висока кореляція зі статистичною значущістю між довжиною шилоподібних відростків і відстанню між верхівками шилоподібних відростків (Ro= -0,5666; р<0,0001), також кореляція визначалася між відстанню між основами і верхівками шилоподібних відростків (Ro=0,299; р=0,0025), відстанню між основами шилоподібних відростків і медіальним кутом відхилення шилоподібного відростка (Ro= -0,3257; р=0,0009), відстанню між верхівками шилоподібних відростків і медіальним кутом відхилення шилоподібного відростка (Ro=0,21; р=0,032). Значної кореляції між довжиною шилоподібних відростків і медіальним кутом відхилення шилоподібного відростка у чоловіків виявлено не було.
Таким чином, при збільшенні довжини шилоподібного відростка відзначається зменшення його медіального кута відхилення (p<0,05) з збільшенням переднього кута відхилення шилоподібного відростка або без нього. У порівнянні з опублікованими даними середня довжина шилоподібних відростків у вибірці 114 осіб склала 25,8 мм, у 16 осіб довжина шилоподібних відростків була більшою за 30 мм, при цьому в їхньому дослідженні середні величини як передніх, так і медіальних кутів відхилення шилоподібних відростків зменшувалися в групі осіб з довжиною шилоподібних відростків більшою за 30 мм.
З віком спостерігається збільшення довжини шилоподібних відростків та зменшення медіального кута відхилення шилоподібного відростка. До віку 41-50 років частота зустрічальності пацієнтів з подовженням шилоподібних відростків зростає, після 51 року — знижується.
У наведеному нижче клінічному прикладі продемонстровані етапи обстеження та лікування пацієнта з діагнозом “шилопід'язиковий синдром”.
Пацієнт Н., 50 років, звернувся зі скаргами на ниючі болі в боковій області шиї справа, різко посилюючись при широкому відкриванні рота, ковтанні, іррадіюючи в праве вухо, скроневу область справа. З анамнезу відомо, що болі вперше виникли рік тому після перенесеного загострення хронічного тонзиліту. На етапі обстеження хворий консультувався лікарем-оториноларингологом, лікарем-неврологом, виконано МСКТ черепа та шийного відділу хребта за протоколом обстеження. При надходженні повторно проведена фарингоскопія: зев симетричний, слизова оболонка ротоглотки на момент огляду без гострих запальних змін, піднебінні мигдалини атрофічні, лакуни чисті, нальотів немає. При пальпації мигдаликової ямки справа виявлено наявність твердого фрагмента з чіткими мезіо-дистальними межами, що контурюється під слизовою оболонкою мигдаликової ямки. За описаною вище методикою виконано оперативне втручання: ендоскопічно асистована резекція шилоподібного відростка скроневої кістки справа під контролем електромагнітної навігаційної станції. На рис. 3 представлені скріншот з навігаційної хірургічної станції та ендоскопічний вигляд операційної рани. На рис. 4 представлені об'ємні реконструкції МСКТ пацієнта до і після операції.
В ранньому післяопераційному періоді пацієнт відзначив відсутність болю та ускладнень при ковтанні і відкриванні рота. Заживлення рани в потиличній області проходило первинним натягом без явищ запалення. На рис. 5 представлена фарингоскопія та об'єм відкривання рота пацієнта на 3-і добу після операції. На рис. 6 представлені фотографії пацієнта до і на 3-і добу після операції.
Пацієнт виписаний на 4-ті доби після операції.
Шви зняті на 14-ті доби після операції.
Висновок
Таким чином, запропонований обсяг обстеження пацієнтів дозволяє врахувати всі клінічні та рентгенологічні особливості перебігу захворювання “шилопід'язиковий синдром”.
Якісний і кількісний аналіз МСКТ лицьового відділу черепа та шийного відділу хребта з постпроцесорною комп'ютерною обробкою зображення дозволяє підтвердити діагноз “шилопід'язиковий синдром” для визначення обсягу та тактики лікування пацієнтів, а також підібрати оптимальний операційний доступ.
Запропонований ендоскопічно асистований хірургічний доступ є одним з методів вибору тактики хірургічного лікування шилопід'язикового синдрому; його застосування дозволяє покращити функціональні та косметичні результати оперативного втручання і скоротити терміни післяопераційної реабілітації пацієнтів.
А.І.Яременко, А.А.Зубарева, О.В.Лукина, С.А.Карпищенко, Т.Є.Колегова, М.В.Маляревська
Список літератури
Карлов В.А. Неврологія обличчя. - М., Медицина, 1991. - С. 285. [Karlov V.A. Face neurology. - M., Medicine, 1991. - P. 285.]
Лебедянцев В.В. Шилопід'язичний синдром: топографо-анатомічні основи, клініка, діагностика, принципи лікування: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21, 14.00.02 / Центр. наук.-дослід. ін-т стоматології МЗ РФ. - Москва, 2004. - 44 с. [Lebedyancev V.V. Shilopod’yazychnyj sindrom: Topografo-anatomicheskie osnovy, klinika, diagnostika, principy lecheniya: avtoreferat dis. doktora medicinskih nauk: 14.00.21, 14.00.02 / Centr. nauch.-issled. in-t stomatologii MZ RF. - Moskva, 2004. - 44 s.]
Шевригін Б.В., Мчелідзе Г.П. Справочник з оториноларингології. - М., ТОВ Тріада-Х. - 1998. - С. 448. [Shevryigin B.V., Mchelidze G.P. Handbook of Otorhinolaryngology. -M., TOO Triada-X. 1998. - P. 448.]
Шульга І.А., Лебедянцев В.В., Каган І.І., Зайцев Н.В., Уксукбаєва Н.В. Фактори патогенезу шилопід'язичного синдрому // Російська оториноларингологія. - 2011. - Т. 53, №4. - С. 175-182. [Shulga I.A., Lebedyantsev V.V., Kagan I.I., Zaitsev N.V., Uksukbaeva N.V. Factors of pathogenesis of stylohyoid syndrome // Russian otorhinolaryngology. - 2011. - T. 53, №4. - P. 175-182.]
Dou G., Zhang Y., Zong C., Chen Y., Guo Y., Tian L. Application of surgical navigation in styloidectomy for treating Eagle’s syndrome // Ther Clin Risk Manag. - 2016. - № 12. - Р. 575-83.
Ghosh L.M., Dubey S.P. The syndrome of elongated styloid process // Auris Nasus Larynx. - 1999. - № 26 (2). - P. 169-175.
Matsumoto F., Kase K., Kasai M., Komatsu H., Okizaki T., Ikeda K. Endoscopy-assisted transoral resection of the styloid process in Eagle’s syndrome. Case report // Head Face Med. - 2012. - № 8. - Р. 21-24.
Muderris T., Bercin S., Sevil E., Beton S., Kırıs M. Surgical management of elongated styloid process: intraoral or transcervical? // Eur Arch Oto-rhinolaryngol. - 2014. - № 271(6). - Р. 1709-1713.
Sachin Patil et al. Morphometric Study of the Styloid Process of Temporal Bone. Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2014. - Vol-8(9): AC04-AC06.
Werhun E.L., Weidenhaft M.C., Palacios E., Neitzschman H. Stylohyoid syndrome, also known as Eagle syndrome: an uncommon cause of facial pain // Ear Nose Throat J. - 2014. - № 93 (9). - Р. 384-385.