Медикаментозний остеонекроз верхньої щелепи, хірургічне лікування (клінічний випадок)

Порушення процесу ремоделювання кісткової тканини під впливом різних факторів, в тому числі місцевих і системних, включаючи лікарські препарати (антирезорбтивні та антиангіогенні), може призвести до розвитку остеонекрозу кісток щелепи. Описано клінічний випадок остеонекрозу верхньої щелепи, пов'язаний із застосуванням біфосфонатів, та його хірургічного лікування у 81-річної пацієнтки зі скаргами на болі в області верхньої щелепи зліва та різкий гнилісний запах з рота, госпіталізованої через 6 місяців після видалення зубів 24, 25 з приводу ускладненого карієсу. При огляді в області альвеолярного відростка верхньої щелепи зліва спостерігався ділянка оголеної кісткової тканини. Проведено хірургічне втручання, що включає секторну резекцію з збереженням безперервності в межах здорових тканин, з заповненням дефекту кісткової тканини збагаченим тромбоцитами згустком крові та компактоостеотомією здорової кістки по периферії дефекту. Своєчасна діагностика остеонекрозу кісток щелепи має вирішальне значення для підвищення ефективності лікування. При постановці діагнозу необхідно враховувати, що до групи ризику за біфосфонатним остеонекрозом щелепи входять пацієнти після інвазивних стоматологічних процедур, які проходять біфосфонатну терапію з приводу остеопорозу. Запропонований спосіб хірургічного лікування MRONJ сприяє покращенню кровопостачання та забезпечує ефективне розмежування кісткової порожнини з порожниною рота в області дефекту.

Актуальність проблеми

В останні кілька десятиліть широко обговорюється остеонекроз щелепи, пов'язаний із прийомом лікарських засобів, зокрема — біфосфонатів. Накопичуючись у місці активного формування кістки, біфосфонати порушують цикл ремоделювання, знижуючи виживаність і функцію остеокластів. Тригерами розвитку медикаментозного остеонекрозу щелепи є інвазивні стоматологічні процедури, захворювання пародонту, травма зубним протезом. У останніх дослідженнях розкривається роль остеомаляції та низького рівня вітаміну D як факторів ризику у виникненні MRONJ.

За даними Американського товариства досліджень кісток і мінералів, остеонекроз щелепи, пов'язаний із прийомом біфосфонатної терапії, розглядався як наявність області оголеної кістки в порожнині рота, що зберігається протягом 8 тижнів після виявлення у пацієнта, який наразі приймає або приймав біфосфонати, за відсутності в анамнезі променевої терапії щелепно-лицевої області. Діагностичні критерії були оновлені в 2014 році Американською асоціацією щелепно-лицевих хірургів і базуються на клінічних особливостях, рентгенологічній візуалізації за наявності фармакологічного анамнезу або триваючого застосування антирезорбтивних агентів, зокрема — біфосфонатів (BPs) або антиангіогенних агентів, таких як моноклональні антитіла, націлені на рецептори фактора росту ендотелію судин (VEGF). Спеціальний комітет Американської асоціації щелепно-лицевих хірургів (AAOMS) запропонував змінити номенклатуру біфосфонатного остеонекрозу щелепи (BRONJ) на медикаментозний остеонекроз щелепи (MRONJ) як наслідок збільшення випадків остеонекрозу через асоціацію з іншими антирезорбтивними та антиангіогенними методами лікування. Однак номенклатура, що стосується цієї патології, була і залишається предметом дискусій.

Таким чином, відповідно до останніх даних, MRONJ є важким і багатофакторним клінічним захворюванням. Для його розвитку необхідне поєднання кількох супутніх факторів. Основними факторами ризику, окрім остеомаляції, застосування антирезорбтивних засобів та імуносупресії, є супутнє застосування таких препаратів, як стероїди. Стоматологічні втручання, інфекції порожнини рота та ясен, дефіцит вітаміну D ускладнюють перебіг патологічного процесу.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування медикаментозних остеонекрозів щелеп.

Матеріали та методи дослідження

Результати лікування оцінювали в динаміці (при поступленні, перед операцією, після операції, в період стабілізації, перед випискою) на основі клініко-лабораторних даних за шкалою Apache II, адаптованою для щелепно-лицевої хірургії. Отримані дані співвідносили з самооцінкою пацієнтами внутрішньої клінічної картини хвороби на тих же етапах лікування. Для цієї мети нами були розроблені спеціальні анкети, що включають вираженість занепокоєння (2-4 бали) при самооцінці пацієнтом внутрішньої картини хвороби: біль в області вогнища ураження; набряк ясен в зоні вогнища ураження; набряк, інфільтрат щоки; обмеження відкривання рота; запах з рота; виділення гною та кровоточивість в роті; травма язика при терті з оголеною кісткою; виділення гною та кровоточивість з зовнішніх свищевих ходів; посилення болю при відкриванні рота; загальна слабкість. Пацієнт повинен був відзначити, наскільки сильно його турбує кожен з вказаних проявів захворювання. Також враховувався рівень тривожності (1-4 бали). Сумарний результат по кожному клінічному випадку визначали наступним чином: Ех — сумарна самооцінка картини захворювання пацієнтом на етапах лікування [до і через місяць після операції (в процентах)]; Е1-кількість балів до лікування; Е2 — кількість балів після лікування; Ех%=100 - (Е2х100:Е1).

Ми розробили класифікацію ступеня поширеності патологічного остеодеструктивного процесу верхньої та нижньої щелеп, стадії медикаментозного остеонекрозу та взаємозалежність методів хірургічного лікування. Варіант остеодеструкції одного з сегментів альвеолярного відростка верхньої щелепи ОД 2 зображений на схемі (рис. 1). Метод хірургічного лікування представлений у наведеному нижче клінічному спостереженні.

Клінічний випадок. Пацієнтка Е., 81 рік, була госпіталізована в Центр щелепно-лицевої та пластичної хірургії зі скаргами на болі в області верхньої щелепи справа та різкий гнилісний запах з рота. З анамнезу відомо, що пацієнтці з приводу остеопорозу проводилася біфосфонатна терапія (таблетована форма “Бонвіву” по 150 мг один раз на місяць протягом 3 років). Півроку тому пацієнтці в поліклініці були видалені зуби 24, 25 з приводу ускладненого карієсу. При огляді в області альвеолярного відростка верхньої щелепи зліва визначається ділянка оголеної кісткової тканини, розмірами 1,5×2,0 см, сірого кольору, під фібриновою плівкою (рис. 2), окаймлююча слизова десни гіперемована, набрякла, різко болісна при пальпації.

За даними 3D КТ: в проекції видалених зубів 24, 25 визначається вогнище деструкції кісткової тканини без чітких меж, локалізоване в області альвеолярного відростка зліва (рис. 3). Відчутного порушення цілісності кісткового дна верхньощелепного синуса не визначалося. Затінення в пазусі відсутні (рис. 3).

Операція: під поєднаною анестезією виконано розріз слизової альвеолярного відростка зліва, з вирізанням і відшаруванням трапецієвидного слизисто-надкостничного клаптя з вестибулярної сторони для візуалізації ділянки оголення кісткової тканини, в проекції лунок зубів 24, 25. Скелетовано зону деструкції в області альвеолярного відростка верхньої щелепи зліва (рис. 4).

Проведена BLOCK-резекція в межах здорових тканин в області альвеолярного відростка верхньої щелепи зліва, розмірами 1,5×1,5, до видимо здорової кровоточащої кістки. Виконано гемостаз. Після BLOCK-резекції визначається кісткова порожнина з рівними стінками, візуально визначається хороше кровопостачання. Має місце точкова резорбція дна верхньощелепного синуса без ознак перфорації та повідомлення рани з верхньощелепною пазухою. Кісткова порожнина заповнюється збагаченим тромбоцитами згустком крові, по периферії кісткової порожнини виконана компактоостеотомія (рис. 5).

Слизисто-надкостничний клапоть мобілізується за рахунок розсічення надкостниці та вирізання додаткових розрізів, що дозволяє зашити рану наглухо, запобігаючи її сполученню з порожниною рота (рис. 6), накладені шви (вікрил).

В післяопераційному періоді пацієнтка отримувала комплексну терапію, спрямовану на покращення мікроциркуляції, та антибактеріальну (пентоксифілін, амоксиклав, вітамін Е). Заживлення операційної рани первинним натягом.

При контрольному огляді через 2 роки — епітелізація та часткове відновлення кісткової тканини в області вогнища деструкції (рис. 7, 8).

Результати дослідження та їх обговорення

Пацієнти, які тривалий час приймають біфосфонати, представляють групу ризику щодо MRONJ, особливо якщо їм проводиться інвазивне стоматологічне лікування. У нашому випадку у пацієнтки для лікування остеопорозу протягом п'яти років використовувалася таблетована форма препарату “Бонвів” (діюча речовина — ібандронова кислота). MRONJ був спровокований видаленням зубів 24, 25 з приводу ускладненого карієсу.

Хірургічне лікування проводилося з використанням розробленого нами способу хірургічного лікування MRONJ, що включає: розріз слизової альвеолярного відростка в області дефекту, резекцію альвеолярного відростка в межах здорових тканин, формування трапецієподібного слизисто-надкостничного клаптя в області дефекту для закриття рани. Резекцію альвеолярного відростка виконували одним кістковим блоком в межах одного сегмента з збереженням безперервності кісткової структури щелепи. Кісткову порожнину заповнювали збагаченим тромбоцитами аутосгустком крові, по периферії кісткової порожнини виконували компактоостеотомію. Для повного розмежування кісткової порожнини з порожниною рота розсікали надкостницю в основі сформованого клаптя, робили два розрізи типу кочерги для збільшення його довжини та вільного переміщення в зону операційного поля і закривали дефект.

При виконанні резекції одним кістковим блоком в межах одного сегмента з збереженням безперервності кісткової структури щелепи мінімізуються ризики пошкодження судин і нервів завдяки хорошій їх візуалізації під час резекції. Резекція одним кістковим блоком дозволяє створити кісткове ложе, що утримує збагачений тромбоцитами аутосгусток крові, який фіксується сполучнотканинним каркасом, утвореним при переміщенні слизово-надкостничного клаптя, що сприяє надійному і повному розмежуванню кісткового дефекту і порожнини рота. Заповнення кісткової порожнини збагаченим тромбоцитами згустком крові сприяє прискоренню репаративних процесів в області дефекту кісткової тканини, при цьому ефективність лікування підвищується завдяки сформованому кістковому ложу з рівними краями і мінімальним пошкодженням судин і нервів.

Співставлення клініко-лабораторних даних за шкалою Apache II з самооцінкою пацієнткою внутрішньої клінічної картини захворювання (СВКЗ) виявило односпрямованість у бік покращення (рис. 9). В процентному відношенні покращення стану через місяць після операції — 79,2%.

Висновки

Перед початком лікування біфосфонатами пацієнт повинен пройти повну санацію порожнини рота, для подальшого виключення інвазивних стоматологічних процедур.

Своєчасна діагностика остеонекрозу кісток щелепи має вирішальне значення для підвищення ефективності лікування. При постановці діагнозу необхідно враховувати, що до групи ризику за бисфосфонатним остеонекрозом щелепи входять пацієнти після інвазивних стоматологічних процедур, які проходять бисфосфонатну терапію з приводу остеопорозу.

Виконання резекції одним кістковим блоком в межах одного сегмента з збереженням безперервності кісткової структури щелепи, з заповненням дефекту кісткової тканини збагаченим тромбоцитами згустком крові, компактоостеотомією здорової кістки в межах операційної рани та закриттям області дефекту слизисто-надкостничним клаптем по перехідній складці дозволяє досягти хороших результатів, за рахунок покращення кровопостачання ураженої зони.

А.I.Яременко, Г.А.Хацкевич, Т.Л.Онохова, І.Г.Трофімов, Е.В.Туманов

Список літератури

1. Харитонов Ю.М., Киков Р.Н. Оцінка стану гомеостазу у пацієнтів з прогресуючими флегмонами обличчя та шиї при несприятливому перебігу захворювання // Прикладні інформаційні аспекти медицини. - 2020. - № 23 (4). - С. 40-50. [Kharitonov Yu.M., Kikov R.N. Evaluation of homeostasis in patients with progressive facial and neck phlegmons in adverse disease course. Applied information aspects of medicine. 2020; 23(4): 40-50. (In Russ.).] Link is active on19.10.2021. https://www.elibrary.ru/download/elibrary_45332931_67341439.pdf

2. Dalle Carbonare L., Mottes M., Valenti M.T. Osteонекроз щелепи, пов'язаний з медикаментами (MRONJ): чи є антирезорptive препарати основними винуватцями чи лише спільниками? Роль дефіциту вітаміну D. Nutrients. 2021;13(2):561. https://doi.org/10.3390/nu13020561

3. Demircan S., Isler S. Зміни в серологічних маркерах обміну кісткової тканини при остеонекрозі щелеп, викликаному біфосфонатами: контрольоване дослідження. Niger. J. Clin. Pract. 2020;23(2):154-158. https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_374_19

4. Heim N., Warwas F.B., Wilms C.T., Reich R.H., Martini M. Дефіцит вітаміну D (25-OHD) може збільшити поширеність остеонекрозу щелепи, пов'язаного з медикаментами. J. Cranio-Maxillofac. Surg. 2017;45(12):2068-2074. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2017.09.015

5. Kizub D.A., Miao J., Schubert M.M., Paterson A.H.G., Clemons M., Dees E.C., Ingle J.N., Falkson C.I., Barlow W.E., Hortobagyi G.N., et al. Фактори ризику остеонекрозу щелепи, асоційованого з біфосфонатами, у перспективному рандомізованому дослідженні ад'ювантних біфосфонатів для раку молочної залози на ранніх стадіях (SWOG 0307) Support Care Cancer. 2021;29(5):2509-2517. https://doi.org/10.1007/s00520-020-05748-8

6. Khosla S., Burr D., Cauley J., Dempster D.W., Ebeling P.R., Felsenberg D., Gagel R.F., Gilsanz V., Guise T., Koka S., McCauley L.K., McGowan J., McKee M.D., Mohla S., Pendrys D.G., Raisz L.G., Ruggiero S.L., Shafer D.M.,

7. Shum L., Silverman S.L., Van Poznak C.H., Watts N., Woo S.B., Shane E. Американське товариство з дослідження кісток і мінералів. Остеонекроз щелепи, асоційований з біфосфонатами: звіт робочої групи Американського товариства з дослідження кісток і мінералів. J Bone Miner Res. 2007;22(10):1479-91. https://doi.org/10.1359/jbmr.0707onj

8. Kim J., Lee D.-H., Dziak R., Ciancio S. Остеонекроз щелепи, пов'язаний з біфосфонатами: поточне клінічне значення та огляд стратегії лікування. Am. J. Dent. 2020;33:115-128.

9. Kuroshima S., Sasaki M., Sawase T. Остеонекроз щелепи, пов'язаний з медикаментами: огляд літератури. J Oral Biosci. 2019;61(2):99-104. https://doi.org/10.1016/j.job.2019.03.005

10. Mücke T., Krestan C.R., Mitchell D.A., Kirschke J.S., Wutzl A. Біфосфонати та остеонекроз щелепи, пов'язаний з медикаментами: огляд. Semin Musculoskelet Radiol. 2016;20(3):305-314. https://doi. org/10.1055/s-0036-1592367

11. Otto S., Marx R.E., Tröltzsch M., Ristow O., Ziebart T., Al-Nawas B., Groetz K.A., Ehrenfeld M., Mercadante V., Porter S., Bedogni A., Campisi G., Fusco V., Dayisoylu E., Fliefel R., Herlofson B.B., Pautke C., Kwon T-G., Fedele S. Коментарі до “діагностики та лікування остеонекрозу щелепи: систематичний огляд та міжнародна консенсус” J. Bone Miner. Res. 2015;30(6):1113-1115. https://doi.org/10.1002/jbmr.2525

12. Ruggiero S.L., Dodson T.B., Fantasia J., Goodday R., Aghaloo T., Mehrotra B., O’Ryan F. Позиційний документ Американської асоціації хірургів щелепно-лицевої хірургії щодо остеонекрозу щелепи, пов'язаного з медикаментами - оновлення 2014 року. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014;72(10):1938-1956. https://doi.org/10.1016/j.joms.2014.04.031

13. Schiodt M., Otto S., Fedele S., Bedogni A., Nicolatou-Galitis O., Guggenberger R., Herlofson B.B., Ristow O., Kofod T. Воркшоп європейської робочої групи з остеонекрозу щелепи, пов'язаного з медикаментами - поточні виклики. Oral Dis. 2019;25(7)10:1815-1821. https://doi.org/10.1111/odi.13160

14. Yarom N., Peterson D.E., Bohlke K., Saunders D.P. Відповідь на коментар Фуско та ін. щодо остеонекрозу щелепи, пов'язаного з медикаментами: резюме клінічних практик MASCC/ISOO/ASCO. 24 січня 2020 року. JCO Oncol. Pract. 2020;16(3):145-146. https://doi.org/10.1200/JOP.19.00716