Дуктопластика посттравматичної стриктури протока околоушної слинної залози

Повідомлення про первинне застосування сучасної методики пластичного усунення стенозу стенонової протоки. Розглянуто клінічний випадок проведення оперативного втручання при локалізації стенозу та слинного каменю. Проведено аналіз історії захворювання пацієнта, ультразвукова діагностика, мультиспіральна комп'ютерна томографія щелепно-лицевої області. На основі результатів обстеження визначена методика оперативного втручання.

Стенози слинних проток є другою за частотою причиною обтурації слинних залоз. Майже 70—75% стенозів локалізується в протоках околоушних слинних залоз і 30—25% — в системі підщелепних протоків. Формування стійкого звуження можливе при видаленні конкремента, оперативних втручаннях на верхньощелепній пазусі, слизовій оболонці рота, запальних захворюваннях, а також при травмах. Такі зміни можуть призвести до розширення дистальної частини протоки, появи «слинних кольок», змінам в паренхімі слинних залоз, появі сухості в роті. Лікування даної патології представляє значні труднощі для лікаря. В даний час розроблені різні способи усунення стенозу.

Одним з них є метод пластичного відтворення периферичної частини вивідного протоку з клаптя слизової оболонки щоки. Недоліком цього методу може бути формування нових рубців після операції та рецидив звуження протоку. Крім того, відомі методики, пов'язані з введенням у просвіт залози 96% етилового спирту з шприца або введенням у місце звуження протоку коронарного катетера, який розширюють нагнітанням повітря з балона. Однак кількість вводимої речовини або тиску повітря не враховує індивідуальні характеристики пацієнта, а також ускладнює візуалізацію патологічного вогнища.

У зв'язку з розвитком малоінвазивних технологій у медицині була розроблена методика усунення стриктур за допомогою полужорсткого ендоскопа з робочим каналом і спеціалізованих бужів або балонів. Успішність цієї методики залежить від ступеня вираженості рубцевих змін, і в ряді випадків вона виявляється технічно невиконуваною.

На базі ПСПбГМУ ім. акад. І.П. Павлова ми застосовуємо як малоінвазивні методики, так і класичні види хірургічних втручань, а також проводимо стентування протоку для профілактики рецидиву появи звуження протоку.

Мета дослідження — вивчення можливості інтраопераційного застосування стента при лікуванні стриктури протоку околоушної слинної залози.

Матеріал і методи

Пацієнт К. звернувся в онкологічне відділення №8 (щелепно-лицева хірургія) ПСПбГМУ ім. акад. І.П. Павлова зі скаргами на періодичне збільшення та біль в області околоушної слинної залози справа під час прийому їжі, а також появу «тяги» на протязі всієї щоки, яка проходить через нетривалий час після закінчення прийому їжі. В анамнезі пацієнт зазначає проведення оперативного втручання 3 роки тому в обсязі розсічення слизової оболонки та устя стенонового протоку справа з спробою видалення конкремента. Було накладено шви.

Status localis: при огляді обличчя симетричне. Шкіра нормального кольору, в складку збирається. Відкривання рота вільне. Проковтування безболісне. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. У роті візуалізується рубцево-змінена слизова оболонка щічної області справа з деформацією природного устя протока, при пальпації в області устя стенонового протока визначається рубцевий тяж, просвіт протока візуалізується з значними труднощами. При масажі околоушної слинної залози в рот виділяється незначна порція слини. При проведенні функціональної проби (пацієнту пропонувалося жувати жувальну гумку протягом 20 хв) відзначено збільшення протока в обсязі та по довжині, однак кількість слини, що виділяється через устя в рот, залишалася незмінною (рис. 1).

Проведено додаткове обстеження (мультирозрізна комп'ютерна томографія голови без введення контрастної речовини), під час якого виявлено конкремент розміром 3 мм у медіальній частині стенонової протоки. При ультразвуковому дослідженні візуалізувалися звуження протоки та компенсаторне розширення дистальної частини протоки до 3,5 мм, конкремент, змін паренхіми залози не виявлено (рис. 2).

Встановлено діагноз: хронічний сіалодохіт околоушної слинної залози справа. Слиннокам'яна хвороба з локалізацією конкремента в стеноновому протоку. Прийнято рішення про проведення оперативного втручання.

Під місцевою анестезією була проведена діагностична сіалоскопія полужорстким ендоскопом діаметром 1,1 мм («Karl Storz»), візуалізовані конкремент і стриктура за ним. Видалення конкремента і стриктури за допомогою корзинкового захвату і бура не представлялося можливим. Виконано полулунний розріз слизової оболонки в області устя слинного протоку, виділена частина протоку з орієнтацією на промінь світловода полужорсткого ендоскопа, де візуалізувався конкремент. Частина зміненого протоку разом зі слинним каменем і рубцевою тканиною висічена. На залишену частину протоку накладені вузлові шви (пролен 7.0) з фіксацією до слизової оболонки щічної області. Для профілактики звуження протоку в культю протоку введена частина стерильного поліетиленового підключичного катетера з звуженим кінцем у вигляді стента. Стент зафіксували на слизовій оболонці щічної області проленом 4,0.

Результати

Пацієнт був виписаний на амбулаторне лікування. Стент знаходився в просвіті протока 14 днів. В подальшому він був видалений, проводилися бужування та масаж околоушної слинної залози. Контрольний огляд через 4 міс: обличчя симетричне, устье функціонувало, виділялася чиста слина в задовільній кількості (рис. 3).

Контрольний огляд через 1,5 року: скарг немає. Обличчя симетричне, устьє функціонує, при масажі околоушної слинної залози виділяється чиста слина в задовільній кількості. При ультразвуковому дослідженні конкременти та зміни в структурі не візуалізовані, відзначено зменшення діаметра протоки з 3,5 до 1 мм (рис. 4).

Висновок

В епоху до малоінвазивної терапії частота невдач після консервативного лікування стриктур і стенозів слинних залоз становила майже 50%, що в більшості випадків призводило до екстирпації слинної залози. Ендоскопічне асоціювання дає можливість більш точного і індивідуального підходу до проведення оперативного втручання, скороченню кількості травматичних ушкоджень залози та частоти розвитку ускладнень під час операції. Встановлення стента необхідне при кожній операції у разі, якщо торкається протокова система слинних залоз, для профілактики появи стійких звужень протоків.

А.І. Яременко, А.Я. Розумова, С.І. Кутукова, Н.Л. Петров, Є.В. Ковтун

Список літератури

1. Koch M., Iro H. Salivary duct stenosis: diagnosis and treatment. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017;37(2):132-141.https://doi.org/10.14639/0392-100X-1603

2. Клементов А.В. Захворювання та ушкодження слинних залоз. Учбовий посібник для слухачів Факультету удосконалення лікарів та слухачів Військово-медичної Червонопрапорної академії ім. С.М. Кірова. Л. 1972. Klementov AV. Diseases and injuries of the salivary glands. A textbook for students of the Faculty of Advanced Training of Doctors and students of the Military Medical Red Banner Academy named after S.M. Kirov. L. 1972. (In Russ.).

3. Неустроев В.В. Спосіб лікування сіалозу, хронічного сіалоаденіту та слинного свища. Патент РФ на винахід №2071318, 1997. Neustroev V.V. Sposob lechenija sialoza, hronicheskogo sialoadenita i sljunnogo svishha. Patent RF na izobretenie №2071318, 1997. https://patenton.ru/patent/RU2071318C1

4. Нікитін А.А., Радванська С.Н., Лапшин В.П., Демідов І.Н. Спосіб лікування звуження протока слинної залози. Патент РФ №2402290, 2010 р. Nikitin A.A., Radvanskaja S.N., Lapshin V.P., Demidov I.N. Sposob lechenija suzhenija protoka sljunnoj zhelezy. Patent RF №2402290, 2010 r. https://rusneb.ru/catalog/000224_000128_0002402290_20101027_C1_RU/

5. Bradley PJ. Salivary gland disorders and diseases diagnosis and management. Stuttgardt: Publishe Thieme; 2011.