Внутрішньопротокова хірургія слинних залоз пацієнтів після радіойодтерапії

Мета — описання та оцінка методів діагностики та лікування сіалоаденітів, що розвинулися після радіойодтерапії.

Матеріали та методи. Проводилися діагностика та лікування 28 пацієнтів з діагнозом «Хронічний сіалоаденіт або загострення хронічного сіалоаденіту». У діагностику входили опитування, огляд, зондування, ультразвукове дослідження з внеротовим датчиком, без стимулювання вироблення слини та діагностична сіалоендоскопія, при наявності обструктивної патології протокової системи проводилася лікувальна сіалоендоскопія.

Результати. Клінічні симптоми могли торкатися різних слинних залоз, найчастіше ураженню піддавалися околоушні слинні залози з обох сторін (36%), а первинні прояви за даними анамнезу спостерігалися в період від 6 місяців до року (35%). У 16 пацієнтів з 28 (57%) були присутні структурні зміни як мінімум однієї слинної залози. При ультразвуковій візуалізації розширення протока під час сіалоендоскопії в 15 випадках з 28 (54%) визначалася одинична стриктура протока. При сіалоендоскопії обструктивні зміни протокової системи були представлені слизовими бляшками, стенозами, стриктурами, які могли бути одиничними, множинними або тотальним звуженням. При виявленні протокової обструкції проводилося її усунення, відновлювалася прохідність протока.

Висновок. З урахуванням розвитку малотравматичних технологій та підвищення чутливості ультразвукового дослідження необхідно подальше вивчення цієї теми.

Введення

Радіойодтерапія є широко використовуваним методом лікування захворювань щитовидної залози, особливо у випадках злоякісних новоутворень. Метою лікування є видалення залишкової тканини щитовидної залози після тиреоїдектомії. Молекули I131 накопичуються в змінених тиреоцитах, що в кінцевому підсумку призводить до їх руйнування. При наявності злоякісних пухлин у щитовидній залозі радіойодтерапія стає необхідною процедурою, яка значно покращує прогноз захворювання. Хоча цей метод має певні переваги, він також пов'язаний з ризиком формування ускладнень.

Здатністю накопичувати радіоактивний йод, окрім щитовидної залози, володіють численні тканини та органи людини. До них належать слинні залози, слизова шлунково-кишкового тракту, гонади, молочна залоза в період лактації. Включення I131 в клітини опосередковується симпортером йоду та натрію. Через здатність накопичення йоду слинною залозою можуть відбуватися зміни паренхіми, що призводять до гіпофункції, ксеростомії, дисфагії та сіаладеніту.

Околоушна слинна залоза (ОСЖ) більш підвержена радіаційному впливу, ніж підщелепна залоза (ПСЖ), оскільки в основному складається з серозних клітин, які сприйнятливіші до радіації, ніж інші клітини слинних залоз. В результаті околоушні залози уражаються частіше, ніж під'язикові та підщелепні. Після радіойодтерапії пацієнти можуть скаржитися на біль і набряк в околоушній області, гіпосалівацію, а також збільшення слинних залоз у різні періоди часу.

Методи діагностики цього ускладнення можуть бути різними. Ультразвукова діагностика зазвичай використовується для виявлення характеристик стенозу, розширення протока, перегину, мегадукта та ехогенності. Сіалоендоскопія застосовується для оцінки діаметра стенозованих і нормальних протоків, місцезнаходження звуження, довжини протока та типу тканини в ураженій області. При проведенні сцинтиграфії автори виявили граничну дозову активність у 5,55 ГБк, за межами якої спостерігається зниження вироблення слини.

На сьогоднішній момент у представленій літературі немає сформованого алгоритму лікування слинних залоз після радіойодтерапії. Проводяться лише спроби вивчення використання масажу, парасимпатичної стимуляції (пілокарпін), гіпнозу, генетичної терапії, ін'єкцій захисного білка та сіалоендоскопії як методів розширення невеликих стриктур і зрошення протоків слинних залоз.

Мета нашого дослідження — опис та оцінка методів діагностики і лікування сіалоаденіту, що розвинувся після радіойодтерапії.

Матеріали та методи

На базі онкологічного відділення № 8 (ЧЛХ) ФГБОУ ВО ПСПбГМУ ім. академіка І. П. Павлова проводилося лікування 28 пацієнтів з діагнозом хронічного сіалоаденіту або загострення хронічного сіалоаденіту.

Всі медичні дослідження відповідають Хельсінкській декларації про медичні протоколи. Інформована згода була отримана від усіх учасників.

Для опису змінних, що відображають ознаки, були використані методи описової статистики. На першому етапі статистичного аналізу проведена перевірка кількісних змінних на нормальність розподілу за допомогою тесту Шапіро–Уілка. У тому випадку, коли дані підпорядковувалися нормальному закону розподілу, описова статистика змінних проводилася за допомогою показника середнього арифметичного та стандартного відхилення (M±SD), коли дані не підпорядковувалися нормальному розподілу — за допомогою медіани та міжквартильного розмаху (Me [Q25–Q75]). Статистична обробка даних виконувалася за допомогою пакета прикладних статистичних програм MedCalc® (ver. 20.118) та за допомогою програми Microsoft® Excel (ver. 16.16.12).

Серед 28 пацієнтів було 27 жінок (95,26%) та 1 чоловік (4,74%). Вік пацієнтів варіював від 21 до 77 років, середній вік склав 50,54±13,75 року (95% ДІ 45,20–55,87). Загальні критерії включення пацієнтів у дослідження:

1. Пацієнти повинні пройти інформування та дати добровільну згоду в письмовій формі на участь у клінічному дослідженні.

2. Пацієнти надходили в клініку в екстреному або плановому порядку з діагнозом: загострення хронічного / хронічний сіалоаденіт.

3. В анамнезі пацієнтів є лікування радіоактивним йодом.

4. Усі пацієнти повинні були пройти комплексне обстеження.

5. Усім пацієнтам показані лікувальні заходи. Пацієнти з раніше існуючими захворюваннями слинних залоз були виключені. Проводилося стандартне клінічне дослідження (опитування, огляд, зондування), а також ультразвукове дослідження з використанням апарата (SonoScape S8Exp, Китай) з внеротовим датчиком, без стимуляції вироблення слини. Діагностична сіалоендоскопія виконувалася за допомогою полужорсткого ендоскопа (Karl Stortz, Німеччина) діаметром 1,1 і 1,6 мм.

При візуалізації однієї або множинних стриктур або стенозів одразу ж проводилася лікувальна сіалоендоскопія з використанням дилататорів устя протока, бужів, бурів різного діаметра та катетера.

Результати та обговорення

Фізіологічне поглинання йоду, опосередковане симпортером натрію та йоду, у слинній залозі обумовлює її сприйнятливість до пошкодження, викликаного радіоактивним йодом, що може призвести до розвитку запальних процесів та ксеростомії.

У діагностиці та лікуванні даної патології важливу роль відіграють первинні відомості. Проаналізувавши ці дані, можливо виявити особливості клінічних проявів. У 25 випадках з 28 (89,29%) пацієнти отримували радіойодтерапію з приводу злоякісного утворення щитовидної залози і лише в 3 випадках (10,71%) — з приводу іншої патології, наприклад дифузного токсичного зобу. Мінімальна активність вводимого радіофармпрепарату становила 2,56 ГБк, а максимальна — 5,82 ГБк, медіана сумарної дози була 3,86 ГБк [3,50–4,00], причому двом пацієнтам з 28 (7%) процедура проводилася двічі.

Клінічні симптоми могли визначатися в різних слинних залозах, ураження могло бути одностороннім або двостороннім (табл. 1), а також проявлятися в різні періоди часу. Ураження ОСЗ і ПСЗ з одного боку не виявлено. Основними скаргами були збільшення слинної залози (рис. 1), біль, відчуття тяжкості, сухість у порожнині рота. Усі пацієнти (n=28) були розділені за термінами виникнення первинних симптомів ураження великих слинних залоз:

•        1-а група, 8 (28,57%) — до 6 місяців;

•        2-а група, 10 (35,71%) — від 6 місяців до 1 року;

•        3-я група, 6 (21,44%) — від 1 року до 2 років;

•        4-а група, 4 (14,28%) — пізніше ніж через 2 роки. Медіана часу від моменту початку радіойодаблації (першого курсу радіойодтерапії) до розвитку ураження слинних залоз склала 14,5 міс (95% ДІ 11,0–113,0).

Усім пацієнтам (n=28) проводилося ультразвукове дослідження всіх великих слинних залоз. Візуалізовані різні зміни: зниження ехогенності, неоднорідність структури, розширення протоку, лімфаденопатія (рис. 2). При оцінці стану слинних залоз було виявлено, що їх ураження могло варіюватися від мінімум однієї залози до всіх, так само як і кількість змін. Так, наприклад, у одного пацієнта могло бути порушення структури околоушної слинної залози та розширення протоку підщелепної слинної залози. Однак не було виявлено жодного пацієнта з ізольованим ушкодженням під'язикової слинної залози. При аналізі даних ми не виявили закономірності тяжкості патологічних змін, а також кількості ушкоджених слинних залоз від активності радіофармацевтичного препарату. Однак у дослідженні Є. Horvath з співавторами було виявлено, що найзначніша частота можливих ушкоджень (77,7%) слинних залоз може бути пов'язана з активністю I131 7400 МБк.

У 16 пацієнтів з 28 (57%) були присутні структурні зміни як мінімум однієї слинної залози.

Всім (n=28) проводилася діагностична сіалоендоскопія. Кількість обстежуваних слинних залоз залежала від наявності скарг. Всього було досліджено 35 околоушних слинних залоз і 14 підщелепних слинних залоз (табл. 2).

Також було виявлено, що під час ультразвукової візуалізації розширення протока під час сіалоендоскопії в 15 випадках з 28 (54%) визначалася одинична стриктура протока околоушної або підщелепної слинної залози.

При візуалізації одиничних і множинних звужень у всіх випадках проводилося їх висічення за допомогою бури, а також встановлення катетера для профілактики повторного формування стриктури. При візуалізації тотального звуження протокової системи призначалася тільки симптоматична терапія, спрямована на зменшення частоти запальних процесів у слинній залозі.

Висновок

На сьогоднішній день діагностика та лікування патології слинних залоз після радіойодтерапії не має чіткого алгоритму. Не відпрацьовані візуальні критерії ураження протокової системи, які можуть дати обґрунтування методики вибору лікування та прогностичну успішність його. Тому дана тема залишається актуальною і вимагає подальшого вивчення.

Фінансування дослідження та конфлікт інтересів. Дослідження не фінансувалося жодним джерелом, і конфлікти інтересів, пов'язані з цим дослідженням, відсутні.

А. І. Яременко, А. Я. Розумова, Н. Л. Петров, С. І. Кутукова, А. Л. Вааз

Література

1. Бичев Р. О., Гайдук І. В., Панін А. М., Мкртумян А. М., Вартанян К. Ф., Кірієнко С. Л., Мірзоянц С. Г. Сіаладеніт на фоні терапії радіоактивним йодом (Огляд літератури. Опис клінічного випадку). Російська стоматологія 2015; 8(4): 19–24, https://doi.org/10.17116/rosstomat20158419–24. Bichev R. O., Gayduk I. V., Panin A. M., Mkrtumyan A. M., Vartanyan K. F., Kirienko S. L., Mirzoyants S. G. Sialadenitis during therapy with radioactive iodine-131. (Review of the literature. A case report). Rossiiskaya stomatologiya 2015; 8(4): 19–24, https://doi.org/10.17116/rosstomat20158419–24.

2. Коваленко В.А., Копчак А.В., Коваленко А.Е. Постлучеві сіалозоаденити у пацієнтів з папілярними карциномами щитовидної залози. Вісник хірургії ім. І.І. Грекова 2015; 174(1): 75–77, https://doi.org/10.24884/0042–4625–2015–174–1–75–77. Kovalenko V.A., Kopchak A.V., Kovalenko A.E. Postradial sialozoadenitis in patients with papillary carcinoma of the thyroid gland. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova 2015; 174(1): 75–77, https://doi.org/10.24884/0042–4625–2015–174–1–75–77.

3. Tavares C., Coelho M. J., Eloy C., Melo M., da Rocha A. G., Pestana A., Batista R., Ferreira L. B., Rios E., Selmi-Ruby S., Cavadas B., Pereira L., Sobrinho Simoes M., Soares P. Вираження NIS у пухлинах щитовидної залози, зв'язок з прогностичними клініко-патологічними та молекулярними характеристиками. Endocr Connect 2018; 7(1): 78–90, https://doi. org/10.1530/EC-17–0302.

4. Krcalova E., Horacek J., Gabalec F., Zak P., Dolezal J. Сцинтиграфічна оцінка функції слинних залоз у пацієнтів з раком щитовидної залози після абляції залишків радіоактивного йоду. Eur J Oral Sci 2020; 128(3): 204–210, https://doi.org/10.1111/eos.12689.

5. Stephens L.C., Schultheiss T.E., Price R.E., Ang K.K., Peters L.J. Радіаційна апоптоз серозних ацинарних клітин слинних та слізних залоз. Cancer 1991; 67(6): 1539–1543, https://doi.org/10.1002/1097–0142(19910315)67:6<1539:: aid-cncr2820670613>3.0.co;2-q.

6. Abok K., Brunk U., Jung B., Ericsson J. Морфологічні та гістохімічні дослідження різної радіочутливості долькових і ацинарних клітин підщелепної залози щура. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol 1984; 45(4): 443–460, https://doi.org/10.1007/BF02889885.

7. Goncalves M., Mantsopoulos K., Schapher M., Iro H., Koch M. Ультразвук у оцінці стенозу протоки привушної залози. J Ultrasound Med 2019; 38(11): 2935–2943, https://doi.org/10.1002/jum.14999.

8. Krcalova E., Horacek J., Gabalec F., Zak P., Dolezal J. Функція слинних залоз у пацієнтів з раком щитовидної залози з історією введення радіоактивного йоду. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2020; 164(3): 277–283, https://doi.org/10.5507/bp.2019.023.

9. Pascoe C., Duncan C., Lamb B. W., Davis N. F., Lynch T. H., Murphy D. G., Lawrentschuk N. Сучасне управління радіаційним циститом: огляд та практичний посібник з клінічного управління. BJU Int 2019; 123(4): 585–594, https://doi.org/10.1111/bju.14516.

10. Horvath E., Skoknic V., Majlis S., Tala H., Silva C., Castillo E., Whittle C., Niedmann J. P., Gonzalez P. Пошкодження слинних залоз, викликане радіоактивним йодом, виявлене за допомогою ультразвукової діагностики у пацієнтів, які проходили лікування папілярного раку щитовидної залози: активність радіоактивного йоду та ризик. Thyroid 2020; 30(11): 1646–1655, https://doi.org/10.1089/thy.2019.0563.