Хірургічний досвід лікування інвазивних мікозів верхніх дихальних шляхів у гематологічних пацієнтів та пацієнтів, які перенесли нову коронавірусну інфекцію SARS-COV-2

Введення

В останні десятиліття спостерігається зростання пацієнтів з інвазивними мікозами (ІМ) верхніх дихальних шляхів. Це пов'язано з збільшенням кількості пацієнтів з факторами ризику - імунодефіцитні стани, викликані тривалим використанням глюкокортикоїдів (ГКС) та імуносупресивних препаратів, онкологічні та гематологічні захворювання, алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (алло-ТГСК), реакція «трансплантат проти господаря» (РТПГ), ВІЛ, тривала масивна антибактеріальна терапія, цукровий діабет, бронхіальна астма, тривале перебування в реанімаційному відділенні. На сьогодні актуальність виникнення ІМ зросла у зв'язку з пандемією нової коронавірусної інфекції SARS-CoV-2, вторинним імунодефіцитом на фоні COVID-19 та її лікування.

Мета роботи

Вивчити особливості груп ризику, відмінності ендоскопічної та рентгенологічної картини при ураженні порожнини носа та околоносових пазух, викликаних різними збудниками інвазивного мікозу. Оцінити ефективність та особливості хірургічного лікування у імунокомпрометованих пацієнтів при синусо-орбітальній формі захворювання.

Роднева Ю.А., Баранова І.Б., Попова М.О., Миколаєв І.Ю., Пінегіна О.Н., Долгов О.І., Кондрашов М.А., Зайцева А.Н., Швецов А.Н., Бикова Т.А., Пайна О.В., Голощапов О.В., Бондаренко С.Н., Зубаровська Л.С., Климко Н.Н., Карпищенко С.А., Яременко А.І., Екушев К.А., Кулагін А.Д.

Пацієнти та методи

В аналіз включено 9 випадків ІМ: в НДІ ДОГіТ ім. Р.М. Горбачової 7 випадків у гематологічних пацієнтів в період з 2018 по 2021 рр., а також 2 випадки в відділенні оториноларингології ПСПбГМУ ім. І.П. Павлова в 2021 році у пацієнтів, які перенесли COVID-19.

Результати

Пацієнти з ІМ мали фонові стани: агранулоцитоз внаслідок протипухлинної хіміотерапії з приводу гострих лейкозів (n=4), алло-ТГСК (n=2) з гострим лейкозом і синдромом Гурлера, та лікарський гаптеновий агранулоцитоз (n=1), а також застосування ГКС для лікування COVID-19 (n=2). Стать: 3 чоловіки та 6 жінок. Вік: від 1 року 8 місяців до 80 років, 3 дітей (33,3%) та 6 дорослих (66,7%). Основними клінічними проявами ІМ, локалізованими в верхніх дихальних шляхах, були: лихоманка вище 38С – 77,8% (тільки у гематологічних пацієнтів), порушення носового дихання – 100%, гіперемія та локальний набряк обличчя – 77,8%, біль/тиск і відчуття переповнення в області обличчя – 77,8%. головний біль – 44,4%, птоз – 22,2%, офтальмоплегія – 11,1%. У двох пацієнтів ІМ верхніх дихальних шляхів поєднувався з ураженням легень – 22,2%. Діагностика ІМ у 100% пацієнтів включала комп'ютерну томографію (КТ) околоносових пазух, ендоскопічний огляд, біопсію, пряму мікроскопію, культурне дослідження біоптату. КТ-признаки ІМ: зниження пневматизації синусів – 100%, деструкція кісткової тканини – 77,8%. При ендоскопічному огляді: некроз слизової оболонки – 88,9%, руйнування кісткових структур – 77,8%. Діагноз ІМ був встановлений з використанням мікроскопії з фарбуванням калькофлюором білого біоптата (100%). Етіологія ІМ: мукормікоз (n=4), фузаріоз (n=2), аспергіллез (n=2), поєднання мукормікозу та аспергіллезу (n=1). Культура збудника була отримана у 6 пацієнтів: Lichtheimia corymbifera – 33,3% (n=2), Fusarium oxysporum – 16,7% (n=1), Fusarium solani – 16,7% (n=1), Aspergillus fumigatus – 16,7% (n=1), поєднання Aspergillus niger, Aspergillus flavus та Rhizopus arrizus – 16,6% (n=1). Пацієнти отримували системну протигрибкову терапію відповідно до міжнародних рекомендацій. Хірургічне лікування проведено у 100%, пацієнтам з мукормікозом та фузаріозом в екстреному порядку, пацієнтам з аспергіллезом – на фоні відновлення кровотворення.

Висновок

Основні фонові стани для розвитку ІМ, локалізованих у верхніх дихальних шляхах: агранулоцитоз, застосування ГКС. Особливістю ІМ є вкрай швидке поширення з формуванням значних уражень у вигляді некрозу, деструкції, кровотеч, проникнення в орбіту, порожнину черепа. Успіх діагностики та терапії можливий лише за мультидисциплінарного підходу до лікування пацієнта. Ключовим є рання лікарська терапія та хірургічна тактика, яка визначається конкретним збудником.

Список літератури

1. Інвазивні мікози, обумовлені рідкісними збудниками, у дітей зі злоякісними пухлинами та незлоякісними захворюваннями кровотворної та лімфатичної тканини на фоні трансплантації кісткового мозку та протипухлинної хіміотерапії. Рогачева Ю.А., Попова М.О., Маркова І.В. та співавт. Педіатрія. Журнал ім. Г.Н. Сперанського. 2019. Т. 98.
   № 1. С. 28-35.
2. Климко Н.Н., Хостелиди С.Н., Шадривова О.В., та ін. Інвазивний мукормікоз у онкогематологічних хворих (результати проспективного дослідження). Онкогематологія. 2017;12(2):14-22. https://doi. org/10.17650/1818-8346-2017-12-2-14-22