Експериментальне вивчення фракційного лазерного впливу на шизисту оболонку в зоні дентальної імплантації

Лазери давно використовуються в стоматології, але пошук нових концепцій триває і по сьогодні. еракційна лазерна технологія — це новий метод лікування з використанням діодного лазера, який був запропонований на початку цього століття. Лазерна точкова мікрокоагуляція (LPM — Laser Patterned Microcoagulation or Microablation) може бути пояснена утворенням в тканині ділянок пошкодження (абляції) в оточенні життєздатної тканини. Процес регенерації тканин можна регулювати і оптимізувати шляхом належного вибору лазерних параметрів, таких як довжина хвилі, тривалість імпульсу, розмір мікрокоагуляційних колонок.

Проблемі обсягу м'яких тканин в зоні дентальної імплантації останнім часом приділяється багато уваги в вітчизняній та зарубіжній літературі.

Наn Т.Ј., Tinti С показали, що обсяг прикріпленої кератинізованої ясен може зникати після встановлення імплантата. Wennstrom Ј. L. у своїй статті показав, що наявність навіть мінімального обсягу прикріпленої кератинізованої ясен позитивно впливає на довгострокову стабільність м'яких тканин.

Ряд авторів пов'язують виживаність імплантатів у бічному відділі нижньої щелепи з наявністю кератинізованої ясен і вмінням пацієнта підтримувати індивідуальну гігієну реставрації.

Таким чином, на довгострокову стабільність імплантатів впливають обсяг кісткової тканини, кількість прикріпленої кератинізованої ясен, індивідуальна гігієна порожнини рота та правильне позиціонування реставрацій, що спираються на імплантати. І хоча не доведена пряма залежність між відсутністю прикріпленої кератинізованої ясен і довгостроковим виживанням імплантата, в клінічній практиці однозначно вітається наявність цієї ясен навколо його супраструктур.

Тому нестача кератинізованої ясен можна вважати одним із факторів, який призводить до мукозиту, а в подальшому до періімплантиту та дезінтеграції дентального імплантата.

На рисунку 1 показаний клінічний випадок: вісім років тому пацієнту встановлено імплантати, однак він ігнорував професійну гігієну порожнини рота.

На рисунку 2 в третьому секторі є імплантат з неправильним позиціонуванням і дистальна консоль, що призвело до розвитку периімплантиту.

Обсяг кератинізованої ясен традиційно відновлюється оперативним способом. Основні способи відтворення обсягу прикріпленої ясен лежать у сфері хірургічної пародонтології і представлені кількома операціями. Основна процедура, що використовується хірургами,— це пересадка сполучнотканинного трансплантата. Також використовується вільна пересадка ясеневого трансплантата, алотрансплантата, зміщення клаптів тощо. При певних показаннях виконується вестибулопластика для відтворення зони прикріпленої, але не кератинізованої ясен, з метою покращення догляду за реставраціями. Ці методики досить травматичні і вимагають відповідних хірургічних навичок.

В клінічній пародонтології концепція LPM (laser pattern microcoagulation) вже ефективно використовується для профілактики рецесій і контролю за пародонтальною інфекцією.

На рисунку 3 ви бачите використання лазера в пародонтології та гістологічну картину мікрокоагуляційних колон (рис. 4), які залишаються в яснах після впливу.

Мета дослідження

Вивчення впливу фракційного лазера на слизову оболонку порожнини рота в області дентальної імплантації для збільшення обсягу прикріпленої кератинізованої ясен або збільшення зони прикріпленої слизової.

Матеріали та методи дослідження

У дослідженні брали участь:

• пацієнти з встановленими раніше імплантатами Nobel Biocare Replace Conical Connection, в кількості від двох до чотирьох імплантатів за двоетапною методикою;

• пацієнти з нескладним післяопераційним періодом;

• тимчасовий період від одного до трьох місяців після встановлення імплантатів;

• при візуальному обстеженні цих пацієнтів та визначенні мукогінгівальної межі методом валика виявлялася недостатня зона прикріпленої кератинізованої ясен;

• діаметр прикріпленої ясен становив 2 мм і менше. Цим пацієнтам було запропоновано пройти курс лазеротерапії замість досить складного оперативного втручання з пластики ясен в зоні імплантації. 21 особа з 30 погодилися на цю процедуру навіть без гарантії на успіх.

В дослідженні не брали участі:

• пацієнти з рубцево зміненим слизовим покриттям, наявністю тяжів переддвер'я порожнини рота в зоні імплантації;

• пацієнти, які були налаштовані на оперативне лікування, у зв'язку з дефіцитом часу;

• пацієнти з раніше встановленими формувачами десневої манжетки.

Вплив був проведений лазерною установкою Alta ST. Нами використовувався режим з тривалістю імпульсу від 100 до 170 мс, вихідною потужністю 25 вт, діаметром робочої частини наконечника 320 ім. Проводилися одиничні впливи в кількості 30—40 штук.

Під аплікаційною анестезією проводилися лазерні аплікації по мукогінгівальній межі і далі, розповсюджуючись на неприкріплену слизову з таким розрахунком, що зона абляції покривала від 15% до 30% поверхні зони впливу. Саме вплив проводився перпендикулярно поверхні слизової оболонки. Процедура проводилася один раз на два тижні в кількості чотирьох сеансів. Під час кожного впливу і через два тижні після останнього проводилося фотографування з шаблоном діаметром 3 мм. Для більш точного визначення межі переходу нерухомої слизової в рухому використовувався стандартний метод валика. Також на кожному сеансі проводилося анкетування ступеня болісності даного впливу, а нами фіксувалися зміни переходу рухомої слизової в нерухому.

Клінічний випадок 1

Пацієнтка, 52 роки, була проведена аугментація альвеолярного відростка нижньої щелепи зліва кістковими блоками. Потім були встановлені дентальні імплантати в кількості трьох штук. Через місяць після встановлення і без ускладнень післяопераційного перебігу визначається недостатня зона прикріпленої кератинізованої ясен, особливо в області відсутнього першого премоляра. Вплив проводився за запропонованою схемою (рис. 5—8).

Клінічний випадок 2

Пацієнтка, 50 років, були встановлені імплантати в кількості трьох штук на верхню щелепу. В області середнього імплантата виявляється недостатня зона прикріпленої кератинізованої ясен. Після чотирьох сеансів лазерного впливу за схемою ми отримали зменшення рухливості тканин переддвер’я порожнини рота, що дозволило встановити формувачі ясеневої манжетки без пластичної операції на м’яких тканинах в зоні імплантації (рис. 9-11).

Клінічний випадок 3

Пацієнт, 55 років, були встановлені імплантати в кількості двох штук на верхню щелепу. Планувалося виготовлення місткового протеза з опорою на два імплантати. Пацієнту було запропоновано пройти чотири сеанси лазерного впливу для того, щоб уникнути додаткової операції з збільшення обсягу м'яких тканин в області імплантатів (рис. 12-14).

Висновки

Фракційна лазерна мікрокоагуляція є практично безболісним методом впливу на слизову оболонку порожнини рота.

При лазерному впливі на слизову оболонку порожнини рота відсутні будь-які ускладнення.

У 7 випадках з 11 відбулося візуально визначуване збільшення зони кератинізації ясен або прикріплення рухомої слизової до альвеолярного відростка.

У 64% випадків установка формувачів ясенної манжетки на імплантати після лазерного впливу проводилася без додаткового хірургічного втручання.

Отримані результати дають підстави для подальшого вивчення впливу лазерного випромінювання на регенерацію слизової оболонки порожнини рота і, зокрема, кератинізованих ясен.

А.I. Яременко, А.Ю. Зерницький, Є.А. Зерницька

Список використаної літератури

1. Гладкова Н. Д., Карабут М. М., Киселева Є. Б., Островська Ю. В., Мураєв А. А., Балалаєва І. В., Фельдштейн Ф. І. Прижиттєвий контроль регенерації слизової оболонки порожнини рота після фракційного лазерного фототермолізу методом кросс-поляризаційної оптичної когерентної томографії // Сучасні технології в медицині, 2012. No2. С. 13-19.

2. Gladkova N, D., Karabut M, M., Kiseleva E, B., Ostrovskaja Ju, V., Muraev A. A., Balalaeva I. V., Fel'dshtejn F. I. Prizhiznennyj kontrol' regeneracii slizistoj obolochki polosti rta posle frakcionnogo lazernogo fototermoliza metodom kross-poljarizacionnoj opticheskoj kogerentnoj tomografii // Sovrem tehnol. med. 2012, No2. S. 13-19.

3. Караков К. Г., Хачатурян Е. Е., Сеїранідо З. А. Досвід клінічного застосування лазерної фотодинамічної системи в стоматології // Пародонтологія, 2012. No1 (62), С. 61-63.

4. Karakov K, G., Hachaturjan E. E., Seiranidu Z. A, Opyt klinicheskogo primenenija lazernoj fotodinamicheskoj sistemy v stomatologii // Parodontologija. 2012, No 1 (62), S. 61-63,

5. Яременко А. І., Зерницький А. Ю., Зерницька Є. А. Експериментальне вивчення фракційного лазерного впливу на регенерацію кісткової тканини в зоні аугментації // Пародонтологія. 2016. No 1 (78). С. 18-21.

6. Yaremenko A. I., Zernickij A. Ju., Zernickaja E. A. Eksperimental'noe izuchenie frakcionnogo lazernogo vozdejstvija na regeneraciju kostnoj tkaniv zone augmentacii // Parodontologija. 2016. Ne1 (78). S. 18-21.

7. Block M. S., Gardiner D., Kent J. N., Misiek D. J., Finger I. M., Guerra L. Гідроксиапатитні покриті циліндричні імплантати в задній частині нижньої щелепи: 10-річні спостереження // International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 1996, Vol. 11. Issue 5, P, 15,

8. Han T. J., Klokkevold P. R., Takei H. H. Стрічковий аутошкірний трансплантат, використаний для корекції мукогінгівальних проблем навколо імплантатів // Int J Periodontics Restorative Dent. 1995, Aug. No15 (4), P. 404-411.

9. Lang N, P., Nyman S, R, Підтримуючий догляд для пацієнтів з імплантатами та розширеною відновною терапією // Periodontol 2000, 1994, Feb. No4, P, 119-126,

10. Romanos G. E., Gladkova N. D., Feldchtein F. I., Karabut M. M., Kiseleva E, V., Snopova L, B, та ін. Відповідь слизової оболонки рота на лазерну патерновану мікрокоагуляцію (LPM). Дослідження на тваринах // Lasers Med Sci. 2013. Jan. Ne28 (1), P, 25-31,

11. Roos-Jansåker A. M., Renvert H., Lindahl C., Renvert S. Дев'ятирічне до чотирнадцятирічного спостереження за лікуванням імплантатів, Частина III: фактори, пов'язані з пері-імплантними ураженнями // J Clin Periodontol. 2006. Apr. Ne33 (4), P. 296-301.

12. Tinti C., Parma-Benfenati S, Коронально розташований піднебінний ковзний клапоть // Int J Periodontics Restorative Dent. 1995. Jun. Ne 15 (3), P. 298-310.

13. Wennström J, L, Відсутність асоціації між шириною прикріпленої ясен і розвитком рецесії м'яких тканин. П'ятирічне когортне дослідження //J Clin Periodontol. 1987, Mar, No 14 (3), P, 181-184