Одонтогенний гайморит. Клініка, диференціальна діагностика

Розмір гайморової пазухи при народженні становить менше 10 мм в будь-якому з напрямків. До віку 12-14 років дно пазухи розташоване на рівні дна порожнини носа. Закінчення росту пазухи відповідає моменту прорізування всіх постійних зубів. Верхньощелепна пазуха сполучається з носовою порожниною за допомогою отвору в середньому носовому ході.

Принципи лікування пацієнтів з захворюваннями верхньощелепної пазухи розглянуті на онлайн-курсі Патології верхньощелепної пазухи: роль ЛОР-лікаря та стоматолога.

Особливості анатомічної будови

Верхньощелепна пазуха є найбільшою з усіх околоносових пазух. Її конфігурація нагадує чотиригранну піраміду:

• дно орбіти – це верхня стінка,
• основа альвеолярного відростка – це нижня стінка,
• латеральна поверхня носа – медіальна стінка,
• скуловий відросток щелепи від її бугра – це латеральна стінка,
• альвеолярний відросток і тіло щелепи складають передню стінку, вони також виступають в якості стінок крилонебних і підвискових ямок.

Рисунок 1. Придаткові пазухи.

Об'єм пазухи у дорослої людини в середньому дорівнює 15 см3. Слизова гайморової пазухи – це продовження слизової носа, яка прорастає з носа завдяки природним отворам. Вистелена вона мерцательним багатошаровим епітелієм з пухкою сполучною основою, яка рясно кровопостачується.

Класифікація гайморитів

За своїм походженням гайморити можна поділити на такі види:

• риноґенні;
• одонтогенні;
• травматичні;
• гематогенні.

Одонтогенний гайморит

Одонтогенне запалення – це запальний процес, що виник у верхньощелепній пазусі внаслідок проникнення в неї токсинів або інфекції з одонтогенного вогнища.

Виділяють такі причини запалення та джерела інфікування гайморової пазухи:

• вогнища запалення в області апексів перших молярів та других верхніх премолярів, рідше інших жувальних зубів;
• захворювання пародонту;
• остеомієліти щелепи;
• механічне проталкивання розпаду з каналу в пазуху;
• околокореневі кісти;
• проталкивання уламків ендодонтичних інструментів;
• необережні маніпуляції після видалення зуба при вискоблюванні гранульом у процесі ревізії лунки.

Патологічний процес, тривало існуючий у пародонті або в периапікальних тканинах верхніх зубів, корені яких прилягають до дна пазухи, не одразу сприяє розвитку гаймориту, хоча інфікування пазухи, безсумнівно, виникає внаслідок стикання або рознесення інфекції по лімфатичних капілярах. Часті загострення патологічного процесу в периапікальних вогнищах, що прилягають до пазухи, провокують видозміни її слизової, готуючи останню до розвитку запалення.

Малюнок 2. Перфорація верхньощелепної пазухи.

Макроскопічно визначається набряк, припухлість та потовщення слизової оболонки пазухи. Мікроскопічні зміни: рясна полінуклеарна інфільтрація, десквамація епітелію, яка в міру прогресування викликає формування ерозій.

Одонтогенні гайморити. Класифікація

Усі одонтогенні гайморити можна поділити на гострі форми, які, у свою чергу, діляться на:

• катаральний,
• серозний,
• геморагічний,
• фіброзно-гнійний.

Також хронічні форми:

• пристаночно-гіперпластичний,
• поліпозний.

Тип запальної реакції залежить від характеру ексудату. Якщо причиною запалення є бактерії, а одонтогенний гайморит найчастіше має бактеріальну природу, процес протікає з утворенням гною. При вірусній природі запалення катаральне, серозне або геморагічне.

Клінічна картина гострого одонтогенного гаймориту

На початку захворювання супроводжується відчуттям напруження і тиску в області запаленої пазухи, ніс закладений з однієї сторони. Пацієнти скаржаться на біль і тяжкість в області ураженої верхньої щелепи, яка посилюється при нахилі голови вниз, погіршення нюху, поява слизу з ніздрі на стороні запалення.

Малюнок 3. Рентгенологічні ознаки гаймориту.

Інтенсивність болю з розвитком запальних явищ посилюється. Іррадіація болю спостерігається в око, скроню, лоб, верхні зуби. На стороні ураження з носового ходу виділяється слиз, процес посилюється при нахилі голови, нюх пропадає. 

Страждає загальний стан пацієнта:

• підвищується температура,
• виникає головний біль,
• втома,
• слабкість,
• відсутність сну.

Зовнішній огляд визначає набряк нижньої повіки та щоки, пальпація fossa Canina болісна. У роті є одонтогенне джерело, що спровокувало розвиток запалення верхньощелепної пазухи. Перкусія верхніх зубів (жувальних) на стороні запалення викликає біль. Місцево виявляються гіперемія та набряк слизової (переважно нижньої носової раковини), в середньому носовому ході – гнійні виділення. Для підтвердження наявності гною рекомендується провести пункцію та аспірацію за допомогою шприца вмісту. При рентгенологічному дослідженні відзначається затемнення верхньощелепної пазухи різної інтенсивності.

Хронічний одонтогенний гайморит

Частою причиною розвитку є результат невилікуваного гострого процесу, однак захворювання може бути первинно хронічним без попередніх гострих проявів, внаслідок інфільтрації пазухи з одонтогенного вогнища мікрофлорою під час перфорації дна пазухи при екстракції верхніх зубів.

Рисунок 4. Поліпозна форма.

Зміни слизової визначаються ступенем ураження та характером патологічного процесу. Може спостерігатися набряк і потовщення деяких ділянок слизової нижньої поверхні пазухи, а можуть формуватися грануляції або випухання слизової, що мають широке підставу, що характерно для поліпозної форми. Відзначається гнійне або з домішкою слизу виділення.

Мікроскопічно переважають ознаки продуктивних реакцій. Епітеліальний шар різко потовщується. На поверхні епітелію утворюються ерозії, іноді навіть виразки.

Типові симптоми:

• гнійні з однієї половини носа,
• виділення часто зловонні,
• утруднене носове дихання,
• головний біль переважно односторонній,
• вага в голові,
• іррадіація болю по ходу гілок трійчастого нерва.

Рентгенологічні ознаки:

1. Зменшення прозорості пазухи, на фоні скупчення гною картина стає більш інтенсивною і однорідною.
2. Пристінна «вуаль», а також тіні різної величини визначаються при поліпозній формі.

Високою інформативністю володіє контрастна рентгенографія, що дозволяє уточнити діагноз, з'ясувати розташування і протяжність патологічного вогнища.

Одонтогенний гайморит. Диференційна діагностика

Відмінні ознаки одонтогенного гаймориту від риногенного:

• одностороннє запалення, при риногенному процесі – двостороннє;
• ураження слизової тільки в області дна (в разі риногенного запалення в процес залучається вся слизова);
• зубний біль передує захворюванню, є одонтогенний вогнище.

Малюнок 5. Область дослідження при підозрі на синусит.

Відмінності від алергічного гаймориту:

• відсутність одонтогенного джерела при алергічному запаленні;
• більш тривале протікання алергічного гаймориту з ремісіями та загостреннями;
• запалення алергічного походження поширюється на слизову носа та інших пазух.

Диференціальна діагностика з періодонтитом:

• відсутність закладеності носа, відчуття тяжкості;
• відсутність носових виділень;
• руйнування карієсом зуба в порожнині рота;
• рентгенологічні зміни в пазусі відсутні, але є в області апекса зуба.

З невралгією:

• біль приступоподібна, спонтанна,
• тенденція до періодичності нападів;
• «триггерні» зони;
• виділень з носа немає, нюх не порушений;
• рентгенологічні ознаки запалення відсутні;
• температура не підвищується.

Диференціальна діагностика хронічного одонтогенного гаймориту

Відмінності від околокореневих кіст:

• вибухання і деформація альвеолярного відростка щелепи або іклової ямки;
• куполоподібний контур межі зміни прозорості на рентгенограмі.

Відмінні ознаки одонтогенного гаймориту в хронічній формі від злоякісної пухлини:

• біль при новоутворенні більш уперта, постійно посилюється;
• виділення з носа мають домішку крові;
• протизапальна терапія неефективна;
• характерно зміщення очного яблука, деформація пазухи;
• пухлиноподібні розростання визначаються в лунці після видалення зуба, в носі.

Лікування

Лікування полягає в ліквідації одонтогенного вогнища запалення, налагодженні дренування пазухи протягом кількох тижнів. Пазуху промивають розчинами антисептиків.

Хірургічне лікування показано при наявності пристінно-гіперпластичного розростання слизової пазухи, при поліпозній формі, неефективності консервативного лікування, проростанні кіст в пазуху або проталкиванні в неї сторонніх тіл.

Класифікація, етіологія, клінічна картина, діагностика та лікування верхньощелепного синуситу детально описані на вебінарі Лікування патологій верхньощелепної пазухи для успішного синус-ліфтингу.