Помилки ендодонтичного лікування на етапі обтурації

Незважаючи на зусилля лікарів-стоматологів і постійне вдосконалення ендодонтичних методик і протоколів, трапляються невдачі в процесі лікування. Їх кількість можна мінімізувати, але неможливо виключити повністю, оскільки частково вони обумовлені фізіологічними та анатомічними особливостями організму людини.

Добір інструментарію для обтурації представлений на вебінарі Методики роботи з кореневими каналами.

Однак існують окремі змінні показники, які мають значний вплив на прогноз і успіх лікування, а залежать вони від професійного досвіду та мануальних навичок лікаря. Маніпуляції, що викликали несприятливий результат лікування, вважаються «помилками лікування». Будь-яка помилка підвищує ризик виникнення ускладнень, які призведуть або до необхідності повторного лікування, або до видалення цього зуба, а в окремих ситуаціях можуть спровокувати тяжке запальне захворювання.

Рисунок 1. Пломбування кореневих каналів.

У цій статті детальніше зупинимося на помилках, які можуть виникнути на етапі пломбування кореневих каналів зубів.

Виділяють наступні види помилок етапу обтурації кореневих каналів:

1. Використання для обтурації лише пасти, яка підлягає розсмоктуванню в каналі.
2. Перелом у каналі каналонаполнювача в процесі безпосереднього пломбування.
3. Перелом кореня в поздовжньому напрямку.
4. Некачественна обтурація.
5. Пломбувальний матеріал виведений за апекс кореня.
6. Некачественна ізоляція кореневої пломби.
7. Виникнення у пацієнта постпломбувальних болів.

Зупинимося детальніше на кожній з вищезазначених помилок і розглянемо способи їх усунення для профілактики ускладнень.

Використання для обтурації лише пасти, яка підлягає розсмоктуванню в каналі

Ймовірність розсмоктування пломбувального матеріалу, використаного для обтурації кореневого каналу, суттєво зростає. У майбутньому це може стати причиною формування вогнища одонтогенного хронічного запалення.

Заходи профілактики: дотримання сучасних технік пломбування каналу.

Ліквідація наслідків: проведення повторної механічної та медикаментозної обробки каналу, подальше пломбування відповідно до стандартів ендолікування.

Перелом у каналі каналонаповнювача в процесі безпосереднього пломбування

Перелом інструмента може статися на фоні недостатньої обробки та розширення каналу, що провокує заклинювання каналонаповнювача в процесі введення його в канал і спробі пломбування. Поломка також може бути обумовлена суттєвим відхиленням каналонаповнювача від осі кореневого каналу, що відбувається внаслідок залишення в каналі нависаючих країв або сформованого неправильного ендодонтичного доступу, при випадковому намотуванні близько розташованого ватного валика.

Рисунок 2. Перелом каналу заповнювача в каналі.

Заходи обережності: суворе дотримання правил створення ендодонтичного доступу до порожнини зуба, адекватна та ретельна механічна підготовка каналу, дотримання протоколу та акуратність маніпуляцій з каналу заповнювачем, використання невеликих швидкостей під час роботи каналу заповнювача (до 500 обертів на хвилину).

Устранення: переломи інструмента в подавляючій більшості випадків спостерігаються в області, де хвостовик переходить у спіраль, це дозволяє легко витягти уламок з каналу. Якщо перелом стався в області самої спіралі і уламаний фрагмент залишився в каналі, витягти його вдається не завжди. Більш сприятлива ситуація, якщо в каналі поряд зі спіраллю розташований пломбувальний матеріал. Необхідно виконати рентгенологічне дослідження і оцінити в динаміці вогнище деструкції в області апекса протягом 4-6 місяців. Якщо можливість витягнення каналонаповнювача відсутня, слід розглянути можливі консервативно-хірургічні техніки лікування.

Перелом кореня в поздовжньому напрямку

Причиною ускладнення є надмірне розширення каналу; застосування сили в процесі використання спредера при латеральній конденсації гуттаперчі; неакуратна робота при припасовці в каналі анкерного штифта. Клінічні симптоми:

• пацієнт скаржиться на болючість при накушуванні, дотиканні до зуба;
• в області устя каналу або на дні пульпарної камери за допомогою зонда діагностується тріщина, яка легко визначається при використанні маркера карієсу, при візуальному огляді тріщина іноді просочена свіжою кров'ю;
• небольший рухомість фрагментів зуба. 

Заходи обережності: суворе дотримання протоколу та акуратна робота в зазначених вище ситуаціях. Якщо стався перелом зуба, усунути це ускладнення не представляється можливим, потрібне видалення зуба.

Неякісна обтурація

Коли при оцінці результатів обтурації кореневого каналу виявляються численні порожнечі, пори та щілини, ці дані свідчать про неякісне виконання етапу пломбування, що в майбутньому стане причиною зміни кольору тканин зуба, формування деструктивної форми запалення періодонта.

Малюнок 3. Протягування інфікованих тканин за апекс.

Заходи обережності: ретельна механічна підготовка та медикаментозна обробка каналу зуба, дотримання сучасних вимог до завершеної обробки каналу (конусність від 6%, дотримання «протоколу іригації»), висушування каналу до початку пломбування за допомогою паперових штифтів, виконання всіх рекомендацій обраного протоколу обтурації каналу.

Усунення наслідків: неякісно обтурований канал слід розпломбувати, провести повторну обробку та запломбувати заново.

Пломбувальний матеріал виведений за апекс кореня

Виведений за верхівку матеріал викликає механічне подразнення оточуючих тканин, що в подальшому призведе до розвитку запальної реакції. На фоні пломбування кореневих каналів жувальних зубів нижньої щелепи матеріал при виведенні за апекс опиняється в нижньощелепному каналі, провокує запальну реакцію розташованого тут нижньощелепного нерва, може сформуватися постійна парестезія. Внаслідок виведення матеріалу в молярах і других премолярах верхньої щелепи, матеріал може опинитися в верхньощелепній пазусі, спровокувати запалення останньої.

Заходи безпеки: визначення робочої довжини каналу та суворе її дотримання під час підготовки зуба до пломбування.

Рисунок 4. Виведення пломбувального матеріалу за верхівку.

Усунення наслідків: призначення протизапальної терапії, в деяких випадках позитивний ефект дає фізіотерапія. Якщо таке лікування позитивної динаміки не викликає, розглядається питання про використання консервативно-хірургічних технік, в крайньому випадку показана екстракція зуба. У випадку діагностики у пацієнта верхньощелепного синуситу необхідне оперативне його лікування.

Некачественна ізоляція кореневої пломби

Наслідком недостатньої герметичності кореневої пломби є мікропідтікання, зміна кольору зуба, яка більше виражена в пришийковій області.

Заходи обережності: зрізаючи гарячим інструментом гутаперчеві штифти, необхідно мінімізувати усадку охолоджуваної гутаперчі шляхом конденсації її холодним плагером або тонкою гладилкою, тільки після цього здійснюється повноцінна ізоляція пульпарної камери від устя каналів.

Усунення наслідків: видалення коронкової пломби, далі при необхідності проводять розпломбування каналу з подальшою надійною його обтурацією, виконується якісна ізоляція матеріалу в каналі, за показаннями – відбілювання тканин зуба, завершальний етап – це естетична реставрація.

Виникнення у пацієнта постпломбувальних болів

Больові відчуття у пацієнта можуть спостерігатися навіть на фоні ідеальної пломбування каналів, підтвердженої рентгенологічним дослідженням. Вираженість больового компонента варіює від слабкої болісності при натисканні на зуб до інтенсивного больового нападу, що співвідноситься з пульпітними болями.

Рисунок 5. Контроль робочої довжини.

Можливі наступні причини післяпломбувальних болів:

• недостатнє очищення каналу і проникнення інфікованих тканин за верхівку;
• використання в роботі матеріалів, які викликають розвиток подразнення, алергії та нейротоксичних розладів періапікальних тканин;
• травмування при обробці каналу періапікальних тканин;
• передчасна обтурація каналу на фоні незакінчених процесів ексудації при запаленні періодонта;
• завищення пломби в зубі.

Заходи безпеки: суворе дотримання протоколу роботи на всіх етапах ендодонтичного лікування.

Устранення наслідків залежить від причини ускладнення: деяким пацієнтам показана протизапальна або десенсибілізуюча терапія, перепломбування каналу, корекція пломби, резекція верхівки.

Нові протоколи обтурації кореневих каналів представлені на онлайн-курсі Що НОВОГО в ендодонтії: від знеболювання до обтурації.