Значення діагностики в ендодонтії

Діагностика — це напрямок думок, результат аналізу суб'єктивних та об'єктивних даних. Навчити професійному мисленню, здатності бачити, чути, оцінювати стан зубів та порожнини рота, виконувати детальну діагностику конкретного зуба — основне завдання при підготовці лікарів-стоматологів.

Методи діагностики різних ендодонтичних проблем представлені на вебінарі Ендодонто-періодонтальні ураження: діагностика та лікування.

Безпосередній контакт з пацієнтом, психосоціальний підхід, будування довірчих відносин – це в клінічній стоматології складають основу практичної роботи. Нездатність налагодити діалог з хворим — один з провідних факторів, що сприяють помилкам у діагностиці, плануванні лікування та несприятливому прогнозу ендодонтичного лікування.

Етапи діагностики

I етап діагностики – це опитування, щоб виключити ймовірні помилки на даному етапі обстеження важливо:

• встановити скарги, на підставі яких можна припустити певну нозологічну форму захворювання;
• з'ясувати наявність факторів ризику, що сприяють розвитку стоматологічних захворювань;
• провести оцінку загальний стан пацієнта (наявність алергій, системних захворювань).

II етап діагностики – це огляд, правильне визначення стоматологічного статусу суттєво покращує прогноз ендодонтичного лікування. Візуальний огляд супроводжується індексною оцінкою стану порожнини рота. 

Малюнок 1. Значення діагностики в ендодонтії.

III етап – деталізоване обстеження конкретного зуба передбачає застосування діагностичних прийомів (пальпація, перкусія, визначення ЕОД, рентгенодіагностика), обов'язкову оцінку коронки зуба та стану його коренів. 

Встановлення правильного діагнозу проблемного зуба залежить головним чином від дотримання послідовності обстеження пацієнта та обґрунтованості лікарських діагностичних маніпуляцій. Основні складнощі в діагностиці деяких форм пульпіту та апікального періодонтиту пов'язані з безсимптомним перебігом хвороби.

Рентгенологічне дослідження

У процесі діагностики ускладнень карієсу рентгенограма використовується, щоб виявити наступні проблеми:

• дентиклі,
• гранульоми та кістогранульоми,
• ознаки зовнішньої та внутрішньої резорбції,
• оцінити стан каналу, його анатомічні особливості,
• виявити патологічні зміни в тканинах періодонта.

Частою причиною помилок діагностики є некоректна інтерпретація результатів рентгенологічного дослідження. На верхній щелепі можливе накладення різцевого отвору або верхньощелепної пазухи на область апекса кореня. На нижній щелепі за вогнище деструкції кістки в області верхівки приймають ментальний отвір.

Малюнок 2. Топографія пульпарного простору у різних зубів.

Надійна оцінка за рентгенограмою стану зубів у процесі ендодонтичного лікування має не лише діагностичне значення, але й дуже важлива для прогнозу лікування. Часто інформативність рентгенологічних методик знижена через накладення на знімку кількох анатомічних утворень, осередків деструкції та верхівок коренів. Це є частою причиною діагностичних, а в подальшому і тактичних помилок ендодонтичного лікування різних форм пульпіту та апікального періодонтиту. 

Використання КЛКТ значно розширює можливості рентгенодіагностики, дає тривимірне зображення анатомічних структур, включаючи послойне поперечне зображення кореня по всій його довжині, що особливо важливо для ендодонтичної практики. Відсутність рентгенологічного обстеження напередодні та в процесі ендодонтичного лікування призводить до ряду ускладнень (перфорація дна пульпарної камери або стінки кореня), що обумовлено недооцінкою кривизни каналу або топографії біфуркації, також іншими патологічними процесами, не виявленими перед препаруванням.

У ході безпосередньо ендодонтичного лікування рентгенологічний знімок дозволяє контролювати робочу довжину та якість механічної обробки каналу, оцінити якість пломбування та її віддалені результати. 

Помилки діагностики

Часто поява помилок обумовлена вмінням лікаря застосувати діагностичні тести та проаналізувати отримані дані анамнезу. Щоб уникнути цієї помилки, лікарю необхідно володіти обширними теоретичними знаннями про причини та патогенез ускладнень каріозного процесу, вміти аналізувати симптоматику та правильно інтерпретувати результати проведеного обстеження. 

Малюнок 3. Мікроскопічна ендодонтія.

Дотримання техніки інструментальної оцінки тканин зуба сприяє правильній діагностиці. Наприклад, зондування порожнини необхідне для перевірки щільності тканин, виявлення зв'язку з порожниною зуба та знаходження входів каналу.

Вертикальна перкусія дозволяє оцінити стан апікального періодонта, цей метод особливо інформативний у випадку вираженої симптоматики, характерної для гострого запального процесу в тканинах верхівкового періодонта. 

Діагностика реакції хворого зуба на температурні подразники доповнює інформацію про стан пульпи. Наприклад, болюча реакція при хронічному пульпіті сильніша на холод, а у випадку гангренозного або гнійного процесу пульпу зуба дратує гаряча вода.

Важливим моментом є диференційна діагностика глибокого карієсу з незворотними ураженнями пульпи зуба та з імовірним залученням верхівкового періодонта, які клінічно протікають безсимптомно. У цих ситуаціях для уточнення діагнозу рекомендовано проведення ЕОД, на практиці ця методика застосовується обмежено через часту відсутність апаратури. 

Але показники ЕОД важливо знати та вміти їх інтерпретувати у будь-якій клінічній ситуації, вони суттєво допомагають у виборі тактики ендодонтичного лікування. При хронічному пульпіті значення ЕОД становить 30-45 мкА, якщо показник перевищує 60 мкА, це говорить про загибель пульпи в коронковій частині зуба, а значення понад 100 мкА свідчить про повну загибель пульпи (діагноз періодонтит). 

Заключний етап діагностики – це препарування, яке дозволяє видалити патологічні тканини, визначення обсягу і глибини структур зуба, уражених каріозним процесом.

Діагностичне препарування представляє собою підготовку до діагностики. Ця підготовка включає наступні етапи:

• розкриття,
• розширення порожнини,
• некректомія.

Важливий урахування морфометричних значень твердих тканин, останні допомагають стосовно порожнини зуба визначити глибину порожнини, сформованої після некректомії, а зондування показує щільне дно, передбачуваний діагноз — карієс середній або глибокий.

Малюнок 4. Рентгенографія – важливий етап діагностики при ендодонтичному лікуванні.

Для профілактики помилок на етапі діагностики необхідно пам'ятати, що основний об'єкт ендодонтії – це пульпарний простір. Стан пульпи визначити не завжди можна, складно припустити, скільки мікробів проникло в пульпарну камеру, глибину їх проникнення (фактор часу дії бактеріальної флори) та які зміни настали в порожнині пульпи, на яких рівнях.

У разі виявлення глибокого ураження на тлі безсимптомного перебігу хвороби, важливо оцінити стан пульпи в коронковій частині (центральній камері та периферійній зоні), а при діагностиці часткової або повної загибелі коронкової пульпи можна припустити незворотні форми пульпіту. Якщо на остаточному етапі діагностики на якомусь рівні каналу збереглися залишки пульпи, що вимагають екстирпації, це свідчить на користь хронічного пульпіту. Неправильна оцінка стану пульпи провокує некоректне постановлення діагнозу, помилки при виборі тактики лікування, а в подальшому призведе до розвитку більш серйозного ускладнення – апікального періодонтиту.

Для профілактики помилок у процесі лікування ускладнених форм карієсу важливе діагностичне значення має ендодонтична підготовка пульпарного простору з використанням відповідних інструментів для різних його рівнів. Недотримання етапів коронкового та кореневого препарування призводить до найгрубіших помилок ендодонтичного лікування.

Знання цільового призначення будь-якого етапу ендопрепарування дозволить мінімізувати ризик помилок та ускладнень.

Звідси важливість розуміння завдань і послідовності коронкового препарування:

• формування доступу до пульпарної камери,
• повне висічення даху камери, за необхідності — ампутація пульпи,
• підготовка стінок і дна порожнини зуба для плавного переходу до вуст каналів.

Володіння знаннями особливостей ендодонтичного препарування зубів різної групової приналежності знижує ймовірність помилок при ендодонтичному лікуванні.

Малюнок 5. Анатомо-топографічні особливості пульпарного простору різних зубів.

На етапі ендопрепарування кореневої частини зуба помилки пов'язані з нестачею знань про ознаки зубів у другій проекції, ці ознаки не визначаються рентгенологічно. 

У ендодонтії успіх остаточної діагностики визначається чіткістю проведення етапів кореневого та коронкового препарування. У зв'язку з цим завжди необхідно враховувати анатомо-топографічні характеристики та морфологічні особливості кожного зуба, знати ознаки зубів у трьох проекціях, це гарантує сприятливий результат ендодонтичного лікування.

Принципи діагностики невідкладних станів у ендодонтичній практиці детально розглянуті на онлайн-курсі Невідкладні стани в ендодонтії: діагностика, лікування.