Помилки етапу механічної обробки каналів

У процесі ендодонтичного лікування каналів помилки трапляються на будь-яких етапах лікування. Так при підготовці віхід каналів до наступного ендодонтичного лікування можливі наступні помилки:

1. Недостатнє розкриття віхід каналів.
2. Перфорація стінки каналу або дна пульпарної камери.
3. Надмірне розкриття віхід каналів.

Методика формування апікальної пробки описана на вебінарі Робота з перфораціями та широкими апікальними отворами.

Недостатнє розкриття віхід каналів викликає в подальшому труднощі при спробі потрапити файлом у кореневий канал, що спричинить за собою витрату часу, неминучий вигин або злам інструменту, ймовірність формування фальшивого каналу, створить труднощі для обтурації кореневого каналу. Також це призводить до збільшення навантаження на файли, які при подальшій роботі можуть зламатися.

Профілактика: адекватне розкриття віхід каналів. 

Перфорація дна пульпарної камери настає при малому досвіді лікаря, незнанні розташування порожнини зуба, недотриманні акуратності у роботі. Помилка значно погіршує прогноз ендодонтичного лікування, тягне додаткові часові та матеріальні витрати. При приєднанні патології з боку тканин пародонту дана помилка вимагає обов'язкового видалення зуба.

Малюнок 1. Ендодонтичне лікування зуба.

Профілактика: вивчення розташування порожнини зуба, дотримання протоколу формування доступу до каналів, застосування оптичного збільшення. Виправлення помилки: закриття перфорації спеціальними матеріалами.

Надмірне розкриття вічок каналів частіше спостерігається при механічній обробці викривлених каналів при недотриманні послідовності застосування файлів. Помилка збільшує ймовірність перфорації стінки каналу в процесі обробки; ускладнює введення файлу в канал, що значно збільшує тривалість маніпуляції, а також негативно впливає на стан ендодонтичного інструментарію малого розміру, який використовується на початковому етапі проходження каналу, збільшує ризик перелому.

Превентивні заходи: щадне препарування в області вічка каналу. Ліквідація наслідків: згладити уступ, при неможливості виконати обробку та подальше пломбування з урахуванням його наявності.

Перфорація каналу є наслідком активної роботи в області вічка машинним інструментом, спробі згладити уступ в вічковій третині, при розпломбуванні каналу.

Фактори ризику перфорації стінки каналу:

• морфологічні особливості зуба,
• наявність додаткових каналів.

Ця помилка призводить до неможливості якісної підготовки каналу до обтурації, може знадобитися оперативне лікування (видалення зуба або резекція його верхівки).

Профілактика: удосконалення мануальних навичок, володіння технікою роботи в усті каналу, застосування інструментів, що мають неагресивні кінчики, формування «коврової доріжки» до початку роботи з машинними файлами.

Малюнок 2. Перфорація стінки каналу.

Усунення помилки: закриття перфорації, якісна обробка каналу, використання не подразнюючого оточуючі тканини силеру.

Помилки на етапі встановлення робочої довжини

На цьому етапі можливі два варіанти помилок: не визначення робочої довжини або некоректне визначення.

Ігнорування етапу визначення робочої довжини – грубе порушення ендолікування. Обробка каналу без знання його довжини спричинить або недопломбування каналу, або призведе до виходу інструменту та поширення інфекції на періапікальні тканини, а далі спровокує виведення за верхівку пломбувального матеріалу.

Профілактика: знання способів встановлення робочої довжини та суворе дотримання цього етапу.

Некоректне визначення робочої довжини

Можливі наступні причини:

• наявність залишків гелю ЕДТА в каналі при електрометричному способі встановлення робочої довжини спотворює показники приладу, оскільки ЕДТА має підвищену електропровідність;
• не враховуються похибки при використанні рентгенологічного методу.

Профілактика: ретельне вивчення та акуратне дотримання методик визначення робочої довжини.

Малюнок 3. Рентгенологічні ознаки перфорації кореневого каналу.

Помилки на етапі механічної обробки каналу

На даному етапі можна виділити наступні помилки:

1. Протягування інфікованих тканин за верхівку.
2. Травмування ростової зони (при лікуванні дітей).
3. Неповне очищення каналу від залишків пульпи.
4. Неповноцінна механічна обробка каналу.
5. Створення дефекту в нижній третині.
6. Виведення файлу за апекс.
7. Перфорація стінки каналу.
8. Роздратування дією медикаментів.
9. Відлам частини ендодонтичного інструменту, його застрягання в каналі.
10. Блокування каналу стружками.

Протягування інфікованих тканин за верхівку

Трапляється часто при швидкій, необережній роботі в каналі, або при наявності зіяючого апікального отвору у конкретному каналі. Наслідок – додаткове інфікування навколишніх тканин.

Профілактика: ретельне дотримання етапів роботи, акуратність, ретельне видалення інфікованих тканин під ванночками антисептика.

Способи усунення: протизапальна терапія. Рентгенологічний контроль у найближчі півроку для своєчасної діагностики ускладнень.

Малюнок 4. Результат просування інфікованих тканин за верхівку зуба.

Травмування зародкової зони 

Недбала робота в каналі зуба з несформованим коренем може призвести до порушення зародкової зони. Профілактика: рентгенологічний контроль, ретельне дотримання робочої довжини; врахування та знання періодів формування коренів. 

Неповне очищення каналу від залишків пульпи 

Можливі причини:

• некоректно встановлена робоча довжина;
• канал викривлений або непрохідний; 
• не знайдені всі канали. 

Залишки пульпи далі спровокують «залишковий» пульпіт, або стануть причиною запалення в тканинах періодонта.

Заходи профілактики: знання кількості та топографії каналів у конкретному зубі; точне обчислення робочої довжини; рентгенологічний контроль.

Неповноцінна механічна обробка каналу 

Пройти канал – це лише початок, важливо його ретельно обробити. Стінки каналів при періодонтиті покриті мікробною біоплівкою, сліди її виявляються також у дентинних канальцях. Вона підлягає обов'язковому видаленню, щоб досягти потім якісної обтурації.

Створення дефекту в нижній третині

Існує два варіанти цієї помилки:

1. Формування уступу – обумовлено необґрунтованим вибором інструменту великого розміру, недотриманням протоколу ендодонтичного доступу, блокадою каналу. Це збільшує ризик перфорації; ускладнює проходження каналу.
2. Порушення апікального отвору – ця помилка обумовлена некоректною технікою інструментації каналу, з пропуском етапу визначення робочої довжини, або помилка на етапі визначення. Ускладнення: токсичний вплив антисептиків на періодонт, труднощі на етапі обтурації, можливість виведення матеріалу за апекс.

Виведення файлу за апекс

Можливі ускладнення цієї помилки:

• травматизація періапікальних тканин,
• утворення гематоми,
• інфікування інтактних тканин періодонта, розвиток запалення,
• постпломбувальні болі,
• збільшення тривалості лікування,
• ризик виведення матеріалу за апекс при обтурації.

Перфорація стінки каналу

Частіше зустрічається при механічній обробці важкопрохідних, вигнутих каналів. Різновиди перфорацій:

1. Апікальна, при викривленні головного каналу в нижній третині.
2. Латеральна – перфорація в області середньої третини на малій кривизні, зумовлена недооцінкою морфологічної особливості кореня, кривизни каналу. Спостерігається при значному розширенні каналу, роботі з машинними інструментами.

Лікування: закриття перфорації. Прогноз лікування зуба різко погіршується.

Роздратувальна дія медикаментів 

Використовувані при промиванні каналу препарати є сильнодіючими речовинами, здатні викликати місцеве роздратування, навіть системну нейротоксичну реакцію. 

Заходи обережності: ретельне дотримання техніки застосування, не допускати виведення розчину за верхівку, концентрація його має відповідати певним клінічним умовам. 

Малюнок 5. Виведення матеріалу за верхівку.

Відлам частини ендодонтичного інструменту, його застрягання в каналі 

Можливі причини:

• відсутність до каналів прямого доступу,
• важкопрохідні ділянки,
• неодноразова стерилізація інструментів,
• відсутність повного арсеналу файлів для проходження та розширення,
• недотримання протоколу: послідовної зміни інструментів, відмова від ЕДТА, скупе промивання каналів, неправильна техніка застосування інструментів.

Блокування каналу стружкою 

Або порушення прохідності каналу. Ця помилка обумовлена недотриманням необхідності повернення до початкового файлу («рекапітуляція») для збереження вільного доступу до нижньої третини каналу, або поганою ірригацією, що веде за собою накопичення стружки дентину, утруднюючи просування інструменту по ходу каналу. Ускладнення може спричинити збільшення тривалості лікування або призвести до неповної обробки та некачественної обтурації. 

Інструменти та методики лікування перфорацій детально описані на вебінарі Перфорації кореня - діагностика та лікування.