Огляд окремих етапів ендодонтичного лікування

Складність ендодонтії пов'язана з різноманіттям захворювань пульпи та періодонта, розгалуженістю та варіабельністю системи каналів, наявністю різних протоколів ендодонтичного лікування та способів постендодонтичної реставрації зубів.

Про значення коффердама в ендодонтичному лікуванні на вебінарі Помилки при проведенні ендодонтичного лікування.

Ізоляція в ендодонтії

Незалежно від обраної тактики ендодонтичного лікування, перш ніж розпочати механічну обробку каналів, необхідно надійно ізолювати робоче поле.

Малюнок 1. Ізоляція зубів за допомогою коффердама.

Класичний підхід до ізоляції робочої області в ендодонтії – це застосування коффердама. Переваги його використання:

1. Дозволяє огородити зуб не тільки від ротової рідини, але й від вологи, що міститься у видихуваному повітрі.
2. Дає можливість ізолювати зуб від мікроорганізмів ротової порожнини, реалізація на практиці принципів асептики та антисептики.
3. Зменшує роль підвищеної температури ротової порожнини на використовувані в процесі лікування матеріали та їх полімеризацію.
4. Полегшує доступ до поверхонь або зубів, які незручно розташовані для лікаря.
5. Захищає робочу область від губ і язика пацієнта.
6. Дозволяє лікарю зосередитися на об'єкті втручання, полегшує візуальний контроль над маніпуляціями.
7. Огороджує хворого від неприємного контакту з використовуваними препаратами.
8. Слизова ротової порожнини захищена від впливу агресивних речовин.
9. Забезпечує вищу ступінь контролю за пацієнтом.
10. Скорочує час виконання маніпуляцій.

Незважаючи на вражаючий перелік переваг роботи з коффердамом у процесі ендодонтичного лікування, існують і деякі недоліки його застосування:

1. Втрачаються осьові орієнтири, необхідні для створення ендодонтичного доступу.
2. В деяких випадках встановлення системи коффердам супроводжується травмуванням слизової пацієнта.
3. Ускладнене виконання рентгенографії (перед кожним знімком потрібно витягувати латексну завісу).
4. Можливі алергічні реакції.

Важливий нюанс, який потрібно враховувати при проведенні ізоляції зуба коффердамом, – правило чотирьох стінок, дотримання цього правила дозволяє суттєво знизити проникнення ротової рідини до системи каналів.

Малюнок 2. Зуб ізольований для подальшого ендодонтичного лікування.

Існує цілий ряд рекомендацій, які допомагають на практиці реалізувати правило чотирьох стінок:

• збереження, щадне висічення стінок зуба в процесі препарування;
• в якості стінки допустимо збереження фрагмента старої, але придатної реставрації;
• створення тимчасової реставрації або тимчасової штучної коронки, виконання ендодонтичного доступу через ці конструкції;
• використання ортодонтичних або мідних (cupperband) кілець.

Вибір однієї з представлених методик для дотримання правила чотирьох стінок визначається наступними факторами:

• ступінь зруйнованості зуба,
• герметичність попередніх реставрацій,
• передбачуваний термін служби тимчасової реставрації.

Так склоіономерний цемент забезпечує надійне краєве прилягання протягом недовгого періоду часу, швидко відбувається стирання цього матеріалу і краєве прилягання порушується, це дозволяє застосовувати склоіономерний цемент з кільцями виключно для короткострокових конструкцій. Композитні коронки, припасовані на адгезивному цементі, можуть застосовуватися в найближчі кілька місяців. Металеві коронки, що мають пластикову облицювання, встановлюють на період не більше двох років.

Забезпечення ендодонтичного доступу

Головний принцип формування ендодонтичного доступу полягає в видаленні всіх нависаючих тканин всередині коронки зуба, які створюють перешкоду для прямого доступу до устя каналів.

Малюнок 3. Створення ендодонтичного доступу.

Забезпечення ендодонтичного доступу являє собою сукупність наступних етапів:

1. Висічення уражених каріозним процесом тканин зуба, видалення несостоятельних реставрацій, препарування порожнини.
2. Відкриття порожнини.
3. Далі здійснюється розкриття порожнини, видаляються дентинові бухти.
4. Здійснюється пошук устя.
5. Формується прямолінійний доступ.

У процесі препарування та відкриття порожнини зуба використовується алмазний шаровидний бор, його необхідно розташувати паралельно поздовжній осі зуба. До створення доступу приступають, починаючи від середини коронки, потім бор зміщують у бік найбільшого простору пульпарної камери (воно розташоване над устьем найбільшого каналу). Висічення дентинових бухт при відкритті порожнини здійснюється конусними або циліндричними борами без агресивного верху.

Коли повністю висікається дах порожнини зуба, лікарю надається найкращий огляд її дна, яке усіяне виступами та заглибленнями, саме серед них і розташовані устья каналів. Виконувати пошук устьев каналів переважніше міцними тонкими зондами або тонкими файлами. Популярно використання ультразвукових систем для формування ендодонтичного доступу (ендолінійки NSK, Satelec, StartX).

Багато кореневих каналів відрізняються вираженою кривизною своєї конфігурації. Для забезпечення прямолінійного доступу до системи каналів необхідно намагатися зменшити кут каналу, це дозволить суттєво знизити ризик поломки інструмента в каналі. Щоб зменшити кут каналу, застосовуються такі інструменти: Gates Glidden, Largo, Protaper SX (Dentsply). Під час роботи з вказаними інструментами максимальне зусилля в каналі спрямоване в бік більшої кривизни.

Етап проходження каналу та встановлення робочої довжини

Робоча довжина – це відстань, яка вимірюється від найвиступаючої точки коронки зуба до анатомічного звуження каналу, вимірювання робочої довжини є самостійним етапом ендодонтичного лікування, особливо враховуючи, що ця відстань – показник досить варіабельний.

Механічна обробка каналу в межах фізіологічного звуження має певні позитивні властивості:

• служить профілактикою травматизації периапікальних тканин;
• запобігає протягуванню представників бактеріальної флори, філерів і силерів за апікальну верхівку;
• гарантує пломбування каналу на оптимальну глибину.

На етапі проходження каналу в якості інструменту для проходження краще вибрати С-files, файл-катетер.

Верифікаційні способи вимірювання робочої довжини:

• шляхом знімка, рентгенологічний;
• апекслокація, фізичний;
• комбінований.

Прилади апекслокатори останніх моделей дозволяють вимірювати опір струму двох різних частот, здатні коректно працювати в умовах вологи, не вимагають здійснення додаткової настройки або калібрування.

Малюнок 4. Апекслокатор.

Протокол вимірювання робочої довжини складається з кількох етапів:

• інструмент вводиться в канал на довжину, не доходячи 2 мм до відстані, встановленої за діагностичним знімком;
• верифікація за допомогою фізичного методу;
• уточнення рентгенологічним методом.

Вважається, що робоча довжина встановлена правильно, якщо інструмент розташовується на відстані, не доходячи 2 мм до рентгенологічної верхівки, а просвіт каналу далі не візуалізується.

Обробка каналу

Після того, як встановили робочу довжину, можна приступати до етапу механічної та медикаментозної обробки системи кореневих каналів зуба. Завдання цього етапу:

• очищення каналу від інфікованих тканин;
• виведення мікроорганізмів;
• забезпечення умов для подальшого пломбування каналу: його розширення, надання конусності, збереження анатомічної форми, кривизни.

Існують наступні підходи формування каналу:

• конусне препарування;
• створення апікального упору.

Кожна з цих концепцій має свої негативні властивості. Недоліки підходу створення апікального упору:

• апікальне «ослаблення»;
• ризик пошкодження упору;
• складність виконання в викривлених каналах;
• утруднена адекватна іригація.

Недоліки конусного препарування:

• вимагає тривалих часових витрат;
• висока ймовірність недостатньої механічної обробки.

Малюнок 5. Механічна обробка кореневого каналу.

Правила сучасного підходу до ендодонтичної обробки:

1. Розточуваність: інструмент маленького розміру застосовується одноразово, не можна використовувати інструмент, що має візуальні ознаки втоми.
2. Обов'язково виконується очищення інструмента перед повторним проникненням у канал.
3. Перед повторним введенням у канал необхідно оцінити стан інструмента.
4. Перевагу слід надавати гнучким інструментам або попередньо згинати жорсткі інструменти.
5. Повернення до попереднього за розміром інструменту.
6. Медикаментозна обробка каналу після кожного інструмента.
7. Дотримання часу експозиції, використання рекомендованого обсягу препарату для ірригації.

Про складнощі апікальної анатомії на вебінарі Анатомія кореневих каналів. Визначення робочої довжини: золотий стандарт.